李雅莊煤礦“11·7”綜掘機傷人事故案例分析
2011年11月7日8點班，李雅莊煤礦開三隊在六采區(qū)左回風(fēng)巷工作面施工過程中，因誤操作導(dǎo)致綜掘機拉傷職工宋萬俊，經(jīng)搶救無效死亡。
傷者基本信息
姓名：宋萬俊生前為李雅莊煤礦開拓三隊職工
年齡：31周歲用工性質(zhì)：農(nóng)民工
參加工作時間：2006年5月籍貫：山西省運城瑤峰鎮(zhèn)周村
出生年月：1980年4月22日身份證：142730198004220314
住址：現(xiàn)住李雅莊家屬區(qū)公寓樓403
事故地點概況
1、六區(qū)左回風(fēng)巷：位于六采區(qū)前進方向的左翼，與六區(qū)三條系統(tǒng)巷道成平行掘進，是六采區(qū)左翼主要回風(fēng)系統(tǒng)。設(shè)計全長1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。
2、巷道斷面情況：采用直墻半圓拱形斷面，凈寬4.6米，凈高4.1米，凈斷面積16.58平方米。
事故具體經(jīng)過
2011年11月7日早班班前會由隊長張祿主持，會上主要安排施工過程中嚴格敲幫問頂、控制巷道成型，同時落實安全員侯建華先排查工作面隱患，認真填寫臺帳、驗收巷道質(zhì)量。
8:40左右，早班人員進入工作面，簡單的交接班后班組長張杏峰(持有霍州煤電集團有限責(zé)任公司職工培訓(xùn)教育中心頒發(fā)的綜掘機司機證件，證書編號：ME20100326)開綜掘機切割(在開機過程中，綜掘機照明燈正常，電鈴警報正常)，安排其他人員備料。大約10:00點左右，工作面完成0.8米的上臺階循環(huán)進尺，綜掘機后退3.2m后不能動了，司機張杏鋒發(fā)現(xiàn)綜掘機鏟板有問題，隨即下落截割頭，閉鎖操作臺的總急停按鈕，卸掉綜掘機把手，把綜掘機把手放在了電控箱上蓋下。同時安排職工劉栓紅用護皮護好切割頭，安排維護工喬益民通知隊部。隨后班組長張杏鋒落實宋萬俊、馬彥平、劉栓紅進入工作面施工錨桿、錨索，安排范海兵、武齊義、吉文文、張燕軍吊掛防塵網(wǎng)、起底(起底處距離工作面約20米)。到事故發(fā)生時，工作面錨索還未施工完畢(施工第三根錨索)。
中午12:30，機電副組長周國輝來到班前會議室，得知井下綜掘機鏟板有問題、不能正常升降。
中午12:45，隊長張祿主持召開交叉班班前會，安排檢修班下去查看綜掘機到底有什么問題，處理好綜掘機后進行正常檢修。
中午14:50，檢修班人員到達工作面，早班維護工喬益民交代：不只是鏟板問題，小溜子和趴爪也不能運行，而且沒有壓力。隨后，周國輝安排燕耀文延長二部絞車信號、任建洪處理55KW絞車變形護板，自己和陳龍芳進工作面檢修綜掘機。周國輝認為可能是綜掘機油泵壓力小，于是打開綜掘機側(cè)蓋、拆掉油泵電機護板，進行調(diào)壓，調(diào)壓后安排陳龍芳進行試壓。
陳龍芳在綜掘機左側(cè)電控箱上蓋下取出綜掘機把手，將電控箱開關(guān)手柄扳至“接通”位置(13#)，此時綜掘機前后照明燈亮，同時警鈴發(fā)出警報聲。然后走上操作臺，啟動油泵電機(4#撥鈕)，警鈴再次發(fā)出警報聲。然后操作一運手柄(溜子手柄：從左側(cè)起第六個手柄)溜子啟動。周國輝對陳龍芳說：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳龍芳說：壓力表我看不懂。接著陳龍芳擦拭壓力表上的塵土(佩帶帆布手套)，無意中撥動截割頭電機啟動撥鈕(5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速)，截割頭轉(zhuǎn)動隨即絞住打眼機的風(fēng)水軟管，連同宋萬俊一起拉到下臺階。上臺階作業(yè)的馬燕平取鉆桿轉(zhuǎn)身后發(fā)現(xiàn)宋萬俊被拉到綜掘機截割頭，馬上大喊“停機”，陳龍芳聽見后立即關(guān)閉油泵電機開關(guān)(4#撥鈕)，綜掘機截割頭停止轉(zhuǎn)動。此時大約是15:30左右。
隨后工作面人員立即組織搶救(期間安全員向礦調(diào)度室和安全信息站進行了電話匯報)，16:19左右出井被送往北礦區(qū)醫(yī)院搶救。
11月8日19點左右，傷情嚴重。19:40在送往臨汾醫(yī)院途中死亡。
四、事故性質(zhì)及原因
(一)事故性質(zhì)
(二)直接原因
在檢修綜掘機的過程中，職工陳龍芳在擦拭壓力表上的煤塵時誤撥動截割頭電機啟動按鈕，截割頭轉(zhuǎn)動隨即絞住打眼機的風(fēng)水軟管，連同正在打眼錨桿眼的宋萬俊一起拉到下臺階綜掘機截割頭處，造成職工宋萬俊受傷死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。
(三)間接原因
1、開拓三隊在檢修綜掘機時，綜掘機未退至作業(yè)規(guī)程規(guī)定位置;檢修綜掘機作業(yè)與頂錨桿施工作業(yè)同時進行是這起事故發(fā)生的主要原因。
2、煤礦相關(guān)管理部門對該隊安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部到位是這起事故發(fā)生的重要原因。
五、責(zé)任追究
依據(jù)霍州煤電集團公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全紅線”管理制度》、《安全生產(chǎn)問責(zé)制度》及國家安監(jiān)總局33號令《煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》對相關(guān)責(zé)任人處分如下：
1、開三隊職工陳龍芳在看不清壓力表的情況下擦拭壓力表上的灰塵，碰到了截割頭的啟動撥鈕，導(dǎo)致綜掘機截割頭轉(zhuǎn)動發(fā)生事故，是發(fā)生事故的直接責(zé)任人，給予留用察看處分。
2、機電副組長周國輝安排陳龍芳去操作臺查看壓力表的壓力，沒有強調(diào)安全注意事項，是事故發(fā)生的間接責(zé)任人，給予留用察看處分。
3、班組長張杏峰沒有盯在工作面的關(guān)鍵地方，對事故的發(fā)生負有現(xiàn)場管理責(zé)任，給予留用察看處分。
4、跟班安質(zhì)副隊長侯建華，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，給予行政撤職處分，并處罰1000元。
5、開三隊職工劉栓紅、馬彥平，違章在檢修綜掘機的同時，仍然在工作面施工錨索，違犯《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，對二人分別處罰2000元。
6、開三隊隊長張祿作為本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對本隊安全管理不到位，勞動組織不合理，班前安全工作安排不具體，對本次事故負主要責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
7、開三隊書記仝海峰負責(zé)本隊職工安全培訓(xùn)教育，對本起事故負有安全教育不到位責(zé)任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
8、技術(shù)員申旺旺負有對職工技術(shù)培訓(xùn)不到位責(zé)任，給予行政降級處分。
9、機電