曹村煤礦“5·1”支架傷人事故案例分析
2012年5月1日10:35時，霍州煤電曹村礦綜采一隊11-1107工作面在更換94#端頭支架立柱時，發(fā)生一起支架傷人事故。事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、機電部、霍州煤電安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機電部、勞資部等部室及公司有關(guān)領(lǐng)導對事故進行了調(diào)查，基本情況如下：
一、事故工作面概況
11-1107工作面于4月15日安裝完成，走向長度400m，工作面長度110m，采高1.8—2.2米，共74個支架，4月25日早班推至二切巷，并于25日四點班對工作面進行延長，26日0點班完成與二切巷對接，工作面延長至140米，增加21個支架，共95個支架，其中：機頭機尾端頭架各3個，型號為ZY3200--16/32型，中間架89個，型號為ZY3300--11/26型。采煤機型號為MG150/345-WDK，刮板輸送機型號SGZ-630/400型，轉(zhuǎn)載機型號為SZB--730/75。
二、事故經(jīng)過
2012年5月1日8點班，綜采一隊當班出勤35人，班前由隊長劉月明安排，分五組分別在五個地點作業(yè)，主要任務(wù)是檢修機組、更換94#支架等，其中：張峰、劉云峰、蘆光武3人更換機尾94#支架立柱，11人檢修采煤機，3人一部皮帶機頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機1人，二采區(qū)清理巷道5人，送干糧工2人、下料工3人。
7:50時交接班以后，按照班前會安排，由張峰負責帶領(lǐng)劉云峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用導鏈循環(huán)作業(yè)運送立柱，10:35時漏液立柱運到機尾，新立柱也運到94#支架位置，張峰和劉云峰卸95#支架上的導鏈時，94#支架頂梁突然下落，將坐在機尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進行搶救，并用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運送出井。
與此同時，帶班長張永紅將事故情況匯報礦調(diào)度室、安全科、隊部。礦調(diào)度室接到匯報后立即啟動救援預(yù)案，通知礦領(lǐng)導和科室到調(diào)度室，同時通知曹村礦分院做好救護準備，11:30時，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，于12:00時送往霍州煤電總醫(yī)院。礦安全處長王晉敏、機電礦長郝建成、安全科科長王竹亮、事故調(diào)查室副主任解宏偉、生產(chǎn)科科長柴俊虎、調(diào)度室副主任王偉濤下井到事故現(xiàn)場進行勘查，同時向集團公司做了匯報。
霍州煤電12:35接到匯報后，副總經(jīng)理張金耀、趙耀東、副總工程師安監(jiān)局副局長王海明、副總工程師生產(chǎn)部長楊增越、副總工程師總調(diào)度室主任李長春、機電部部長仇慧林及相關(guān)業(yè)務(wù)部室人員到曹村礦進行現(xiàn)場勘查和事故調(diào)查。
當班帶班礦領(lǐng)導生產(chǎn)礦長馬旭華、科室跟班人員調(diào)度室主任邰銀記、當班現(xiàn)場跟班隊干采一隊隊長劉月明，事故發(fā)生時在二采區(qū)11-211工作面安裝辦公，接到調(diào)度室通知后，趕往事故現(xiàn)場。
1、直接原因：更換支架立柱時，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
2、主要原因：職工安全意識淡薄，存在嚴重習慣性違章作業(yè)。
3、重要原因：
(1)勞動組織不合理，生產(chǎn)班和檢修班人員混用。
(2)班前會安排質(zhì)量差，安排工作針對性不強。
(3)職工安全培訓教育效果差，職工自保、互保意識不強，對作業(yè)現(xiàn)場危險因素辨識能力低。
(4)干部上講臺、培訓到現(xiàn)場針對性不強，流于形式。
(5)現(xiàn)場安全監(jiān)管力度不夠，主要作業(yè)地點無干部跟班指揮。
(6)規(guī)程、措施貫徹、落實、執(zhí)行不力，更換大型設(shè)備班前沒有重新貫徹學習措施。
六、采取措施
1、進一步加強宣傳教育，牢固樹立“安全第一、生產(chǎn)第二”的安全理念，確實轉(zhuǎn)變干部作風，加強基層、基礎(chǔ)工作，加大基層隊干、班組長管理力度，營造濃厚的安全氛圍。
2、曹村礦立即開展事故反思活動，立即停產(chǎn)整頓兩天，全員進行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實汲取事故教訓，其它各礦(包括資源整合礦井)進行針對性檢查，一是非正常作業(yè)檢查，主要檢查：計劃安排、措施制定、貫徹落實、干部跟班、勞動組織、員工操作等情況;二是規(guī)程措施貫徹學習落實情況檢查，主要檢查：規(guī)程措施編制是否具有針對性，是否做到每項工作開始前均進行學習，是否針對規(guī)程、措施貫徹的有效性由礦科干部下井下現(xiàn)場進行重點抽查;三是以支架為重點的設(shè)備完好狀況的檢查，主要檢查：各結(jié)構(gòu)部件有無開焊、嚴重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測、儀器儀表是否正常使用，支架是否執(zhí)行定檢、消缺制度等。
3、各礦立即開展勞動組織大整頓，特別是要對檢修班人員專業(yè)知識、操作能力進行逐一檢查，不合格人員立即調(diào)整崗位，多工種平行交叉作業(yè)時必須有礦、科、隊領(lǐng)導現(xiàn)場協(xié)調(diào)指揮，嚴禁違反作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程組織安全生產(chǎn)。
4、對隊組、車間班前會議質(zhì)量進行整頓，整頓隊組、車間班前會安排工作不細致、不認真現(xiàn)象;整頓班前會貫徹學習規(guī)程、措施不到位現(xiàn)象;整頓工作安排沒有針對性等現(xiàn)象。
5、強化“干部上講臺、培訓到現(xiàn)場”工作落實，要落實培訓到現(xiàn)場的重點是對職工安全意識和操作技能培訓的基本任務(wù)，要結(jié)合每一個工種作業(yè)環(huán)境、作業(yè)崗位進行基本安全技能培訓，進一步完善“干部上講臺、培訓到現(xiàn)場”各項