華潤煤業(yè)公司綜采隊“2009.3.24”工傷事故案例分析
? 一、事故發(fā)生時間：2009年3月24日7時30分
二、事故發(fā)生地點：201綜采工作面???????????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過：
3月24日零點班，201綜采工作面在7:30分左右因前溜上竄后溜放煤、石頭較大而導致斷轉(zhuǎn)載機鏈，連接時由于當時處于二處斷鏈，機尾處也斷開，所以接鏈時分兩個小組分別接二處接口，在機尾處需打開蓋板螺絲進行連接，該處由江某某負責郝某某等人作業(yè)，當時郝某某由于蓋板螺絲銹蝕不易松動，所以跪在蓋板上一只腳踩在轉(zhuǎn)載機里作業(yè)，另一小組由孫某某帶隊梁某某等人參加，在轉(zhuǎn)載溜機頭處接鏈采用單體柱頂鏈進行連接，在未與另一小組聯(lián)系的情況下緊鏈，造成郝某某被單體頂鏈拉緊過程中擠在鏈與轉(zhuǎn)載溜槽幫內(nèi)導致郝某某左腳小趾輕微骨折。
四、事故原因分析：
1、采煤隊包括對干、班組長仍是重生產(chǎn)輕安全，各班組都出現(xiàn)下井后緊緊張張一味的追求產(chǎn)量；在重點環(huán)節(jié)上近期多次出現(xiàn)不安全確認；本次斷鏈二次無信號開車、二個小組同時作業(yè)，里外小組互不聯(lián)系各干各的，在安排接鏈作業(yè)時就存在著盲目作業(yè)，未進行重點強調(diào)和危險源預測、或里外同時接鏈可能出現(xiàn)的配合協(xié)調(diào)問題，誰先誰后的問題等操作程序的統(tǒng)一安排；是導致事故發(fā)生的主要原因之一
2、江某某、郝某某等人在現(xiàn)場作業(yè)時本人站位存在不合理，出現(xiàn)螺絲難卸或操作不方便時未采取鋪木板等措施；或確認外小組在干什么就盲目一只腳蹬在轉(zhuǎn)載機里作業(yè)的不規(guī)范作業(yè)行為也是本次事故發(fā)生的主要原因之一。
3、孫某某小組在機頭緊鏈時，明知機尾也同步作業(yè)，未通知人員撤出、不進行安全確認就進行作業(yè)，存在協(xié)調(diào)組織上的嚴重不到位和作業(yè)時不安全確認就盲目作業(yè)的嚴重違章行為；也是本次事故的主要原因之一。
4、采煤隊針對近期的多起違章作業(yè)不加強自身管理，在近期曾因安全責任落實不到位較大違章頻頻發(fā)生，旬例會安全科進行過失誤、罰款處理，當日零點班安全礦長又專門針對采煤隊的安全意識需提高，多次“三違”需反思做了多方位的強調(diào)，采隊領(lǐng)導層仍未引起重視，不進行認真的反思，不從內(nèi)部查找不足，你管你說、我行我素，也是本次事故發(fā)生的主要原因之一。
5、在安全監(jiān)管上，當班出現(xiàn)這么多的不規(guī)范作業(yè)，安全員、跟班科長未進行制止任其作業(yè)，也是本次事故發(fā)生的間接原因之一。
五、事故責任認定：
1、跟班隊長孫某某現(xiàn)場組織不到位，未進行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)安排，現(xiàn)場作業(yè)時不進行安全確認，負現(xiàn)場主要領(lǐng)導責任。
2、班長江某某盲目接鏈不采取防護措施，對于作業(yè)人員站在溜里不制止，班組作業(yè)未進行統(tǒng)一程序安排和重點強調(diào)，負現(xiàn)場領(lǐng)導責任。
3、作業(yè)人員郝某某自我防范意識差，明知站位不合理也未主動采取措施，導致事故的發(fā)生。
4、采煤隊長針對長期存在重生產(chǎn)輕安全行為，安全部及各級領(lǐng)導多次警告不以為然，內(nèi)部管理存在重生產(chǎn)輕安全問題引不起高度重視，負主要領(lǐng)導責任。
5、跟班安全員、跟班科長對現(xiàn)場多環(huán)節(jié)手指口述安全確認執(zhí)行不到位，不進行制止，負現(xiàn)場監(jiān)管責任。
六、采取的防范措施及汲取的事故教訓：
1、各科隊要以本次事故為教訓，認真反思我礦往年發(fā)生的各類事故哪一次不是因不執(zhí)行安全確認違章而造成的，所以要求各科隊認真查找自身的不足，查找自己在施工過程中是否存在類似的行為，并結(jié)合各項自查活動查找自己環(huán)節(jié)上的缺陷和不足，是否存在類似的不負責任人員，真正自主解決問題并且改正問題才是我們的根本目的所在。
2、采煤隊要狠抓干部職工隊伍建設(shè)，從隊組級領(lǐng)導的安全意識提升上下功夫，樹立煤礦工作不抓安全的干部不是好干部，發(fā)生事故單位的領(lǐng)導就不稱職是罪人的理念，并且要求采煤隊要針對近期的幾起違章，逐一組織相關(guān)人員進行反思，使他們能認識到“三違”行為的危害性，確實通過這起事故使干部職工隊伍安全意識有一個改變。
3、今后特別是各級管理人員、安全監(jiān)管部門要對現(xiàn)場各類的不執(zhí)行手指口述安全確認的行為一經(jīng)查處，嚴肅重處絕不姑息。
4、全體職工要通過這起事故的處理和分析，深刻反思自己崗位、自己的身邊以及自己是如何執(zhí)行了手指口述安全確認的，遇到不執(zhí)行手指口述安全確認的行為你持什么態(tài)度，只有樹立安全工作人人抓和自覺抵制“三違”的良好風尚，確實做到在我身邊無事故、我在班中不違章的安全意識，我們的安全才能得以保障，安全目標才能夠?qū)崿F(xiàn)的