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無(wú)票作業(yè)造成停車(chē)事故案例分析

無(wú)票作業(yè)造成停車(chē)事故案例分析
一、事故名稱:無(wú)票作業(yè)造成停車(chē)
二、事故類(lèi)別:操作事故
三、事故性質(zhì):微小事故
四、事故發(fā)生時(shí)間:2008年10月l8日
五、事故經(jīng)過(guò):
??? 2008年10月18日9:20左右,氣化車(chē)間化工操作工打電話反映一期PT1501壓力,指示偏高,儀表維修人員迅速趕到中控室了解情況。由于操作工要求盡快處理,工藝操作工用對(duì)講機(jī)和現(xiàn)場(chǎng)工藝班長(zhǎng)溝通后,在緊急情況下儀表未辦理檢修作業(yè)票就匆匆趕過(guò)和現(xiàn)場(chǎng),通過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)班長(zhǎng)溝通后,向其說(shuō)明要校驗(yàn)零點(diǎn),工藝班長(zhǎng)配合我們一起對(duì)這個(gè)壓力表進(jìn)行泄壓歸零,由于現(xiàn)場(chǎng)班長(zhǎng)與中控溝通不足,PV1501閥在壓力歸零時(shí)自動(dòng)關(guān)閉,知識(shí)系統(tǒng)憋壓,工藝接通知停兩臺(tái)氣化爐。
六、事故原因和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):
   1.儀表檢修在緊急情況下未辦理檢修票,違反兩票制度;
??? 2.儀表檢修壓力表工藝現(xiàn)場(chǎng)班長(zhǎng)監(jiān)護(hù)不力,與主控室聯(lián)系不暢,工藝處理不當(dāng)造成緊急停車(chē)。
   教訓(xùn):不管現(xiàn)場(chǎng)情況再忙,一定要孥持原則辦理檢修票,
七、應(yīng)采取的防范措施:??
??? 1.堅(jiān)持原則,按秩序辦事,嚴(yán)格兩票執(zhí)行;
??? 2.提高業(yè)務(wù)技能;
??? 3.與工藝勤于溝通。
八、主管部門(mén)意見(jiàn):??
??? l、儀控和氣化車(chē)間認(rèn)真總結(jié)本次事故教訓(xùn),要求事故責(zé)任人寫(xiě)出書(shū)面檢查,在車(chē)間召開(kāi)事故分析會(huì),教育車(chē)問(wèn)職工,舉一反三,嚴(yán)格執(zhí)行兩票管理制度,不在發(fā)生類(lèi)似事故
??? 2、此次事故屬責(zé)任事故,處罰儀控檢修事故責(zé)任人300元,儀控車(chē)間負(fù)有管理責(zé)任,考核儀控車(chē)間200元。氣化車(chē)間當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)操作人員,在事故發(fā)生后沒(méi)有及時(shí)處理,處罰氣化車(chē)間當(dāng)事人100元。