? 綜采二隊(duì)6·11液壓膠管傷人事故案例分析
　　　一、事故經(jīng)過：
　　　2011年6月11日中班20：10分左右，電工李厚法在檢修2號泵過程中，1號泵連接泵箱的主進(jìn)液管（φ32×10M）管頭突然崩開（進(jìn)液管壓頭和膠管脫開），脫開的膠管正好彈到李厚法腰部，此時(shí)綜采二隊(duì)跟班隊(duì)長段建民發(fā)現(xiàn)后立即安排專人護(hù)送升井，經(jīng)醫(yī)院檢查腰部軟組織損傷，需住院進(jìn)行觀察。
　　　經(jīng)礦調(diào)查，綜采二隊(duì)前后發(fā)生過4次φ32×10M液壓膠管管頭脫落的事件。6月10日綜采二隊(duì)隊(duì)長段建明向供應(yīng)站和設(shè)備辦提出φ32×10M液壓膠管存在質(zhì)量問題，6月11日早調(diào)會綜采二隊(duì)隊(duì)長段建明帶著兩個(gè)損壞的液壓膠管接頭再次提出φ32×10M液壓膠管存在的問題，并且給設(shè)備辦和XX煤礦駐礦供應(yīng)站各給了一個(gè)液壓膠管接頭，設(shè)備辦副主任喬軍向駐礦供應(yīng)站領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了交涉，但供應(yīng)站領(lǐng)導(dǎo)沒有重視液壓膠管的質(zhì)量問題，沒有給出任何的回應(yīng)。6月11日早班綜采二隊(duì)隊(duì)長段建明在向供應(yīng)站領(lǐng)取液壓膠管時(shí)，供應(yīng)站繼續(xù)發(fā)放存在質(zhì)量問題液壓膠管。
　　　二、事故原因：
　　　1、主進(jìn)液液壓膠管存在嚴(yán)重質(zhì)量問題是造成該起事故的直接原因。
　　　2、主進(jìn)液液壓膠管存在嚴(yán)重質(zhì)量問題，駐礦供應(yīng)站得知情況后，供應(yīng)站領(lǐng)導(dǎo)未進(jìn)行調(diào)查、落實(shí)，未采取有效措施加以防范，而是繼續(xù)供應(yīng)同類液壓膠管也是造成該起事故的間接原因。
　　　3、綜采二隊(duì)發(fā)現(xiàn)液壓膠管存在質(zhì)量問題未及時(shí)處理，在明知進(jìn)液管存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的情況下，繼續(xù)使用同類液壓膠管是造成這次事故的間接原因。
　　　4、設(shè)備管理辦在得知供應(yīng)站供應(yīng)的液壓膠管存在嚴(yán)重的質(zhì)量問題時(shí)，未引起高度重視，沒有采取任何有效措施更換液壓膠管，是造成這起事故的間接原因
　　　三、吸取教訓(xùn)及防范措施：
　　　1、本質(zhì)安全管理體系中的核心是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理工作，各單位領(lǐng)導(dǎo)只重視辨識危險(xiǎn)源，而對危險(xiǎn)源未進(jìn)行有效的控制，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理工作形同虛設(shè)。
　　　2、兩綜采隊(duì)高度重視綜采工作面的液壓系統(tǒng)元件，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)匯報(bào)并采取有效措施進(jìn)行處理，堅(jiān)決杜絕重生產(chǎn)輕安全的思想。
　　　3、綜采二隊(duì)立即更換存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的全部液壓膠管，并將液壓膠管升井后交駐礦供應(yīng)站。
　　　4、駐礦供應(yīng)站將存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的液壓膠管報(bào)供應(yīng)處，杜絕此類產(chǎn)品的再次購進(jìn)。
　　　5、設(shè)備科加大對入礦液壓元件的質(zhì)量監(jiān)督和檢查，確保液壓元件的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題的，積極跟蹤落實(shí)。
　　　6、兩綜采隊(duì)要對使用的液壓膠管采區(qū)防護(hù)措施，防止液壓管彈出傷人。
　　　7、各單位加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理工作，重點(diǎn)抓好危險(xiǎn)源的預(yù)控，確保人、機(jī)、環(huán)、管的本質(zhì)安全。