小青礦“1989.8.23”火災(zāi)事故案例分析
　　　1989年8月，開拓區(qū)為加快南一采區(qū)北側(cè)401工作面由掘進三隊施工的回風(fēng)順槽和掘進五隊施工的運輸順槽的速度，決定開拓區(qū)機電隊在運輸順槽安裝一條420米的膠帶輸送機，代替礦車運輸。8月23日白班安裝完畢，在調(diào)試運轉(zhuǎn)過程中拉緊裝置的5千瓦電機燒毀。膠帶輸送機啟動后電機轉(zhuǎn)，膠帶輸送機松馳，打滑，不能運轉(zhuǎn)。8月23日午后四點班，開拓區(qū)派機電隊長帶一名電工、兩名鉗工，拿5噸的鏈?zhǔn)狡鹬貦C前去處理，在調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機過長割斷四米，然后用5噸起重機代替拉緊裝置，在試運轉(zhuǎn)中仍然發(fā)現(xiàn)膠帶輸送機有些長，因為沒有膠帶輸送機卡子，叫零點班處理。隊長、電鉗工于18時30分升井。19時左右掘進三隊施工的回風(fēng)順槽放完炮出貨打點(信號)，要求開動膠帶輸送機，膠帶輸送機司機邢××聽點后開動膠帶輸送機，邢不顧運轉(zhuǎn)是否正常，又沒停止膠帶輸送機運輸，開動膠帶輸送機于19時10分擅自脫離重要生產(chǎn)崗位，提前升井。膠帶輸送機在運轉(zhuǎn)過程中由于膠帶輸送機松馳，5噸起重機實際上拉力不夠，膠帶輸送機頭主動輪旋轉(zhuǎn)而膠帶輸送機長松弛、打滑、高速磨擦固定點致使膠帶輸送機起火；由于前后800米無人，失掉了及時發(fā)現(xiàn)和積極撲救火災(zāi)的機會。當(dāng)掘進三隊工人劉××和張×被煙熏后升井匯報已經(jīng)是21時。局調(diào)度22時17分接到匯報并通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，主管生產(chǎn)的副局長、總工程師、安監(jiān)局長以及局救護隊于22時43分最先趕到礦，并立即同安監(jiān)處長、掘進副總于23時趕到井下現(xiàn)場，組織積極搶救，而火勢迅猛、越來越大，很快地將膠帶輸送機和巷道剎幫剎頂?shù)哪緱U以及巷道周圍煤壁燃著，火焰熾烈似如爐膛，大量的濃煙有害氣體高溫使400米深處施工的15名工人死亡。
　　　搶救事故大體分為三個階段：一是直接滅火積極救人階段，由于火勢迅猛，巷道破壞嚴(yán)重，盡管全力以赴，終因難度過大、進度太慢失掉了救人的時間；二是兩次注水徹底滅火階段；三是排水、修復(fù)巷道、清理雜物、尋找遇難者階段。15名遇難者最早是在9月12日19時45分于南一采區(qū)北側(cè)401工作面運輸順槽機頭處往里178.4米處，從礦燈認(rèn)定是蔣××，最后是在11月1日20時30分于南一采區(qū)北側(cè)401工作面回風(fēng)中巷330米處，從礦燈認(rèn)定是朱××?？偣矒尵?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故70天，善后工作全部完成。
　　　事故原因：
　　　1、這次事故是崗位工人膠帶輸送機司機嚴(yán)重違犯勞動紀(jì)律、違犯操作規(guī)程、違章作業(yè)，將不具備運轉(zhuǎn)條件的膠帶輸送機開動以后擅離職守，午后四點班于19時10分升井。當(dāng)膠帶輸送機發(fā)生磨擦起煙后不能立即停止膠帶輸送機消除故障；當(dāng)膠帶輸送機磨擦起火時不能立即撲救(因無人知曉)；當(dāng)膠帶輸送機磨擦發(fā)生大火后不能立即報警處理，耽誤救災(zāi)時機，以致釀成大禍，是這起重大事故的根本原因。
　　　2、這次事故也是干部違章指揮，強令指派未經(jīng)培訓(xùn)，從未操作過膠帶輸送機的工人去當(dāng)膠帶輸送機司機，是造成這起重大事故的重要原因。
　　　3、開拓區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)安全思想淡薄，施工和機電管理混亂，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，勞動紀(jì)律觀念松弛，在膠帶輸送機移設(shè)安裝調(diào)試使用過程中缺乏嚴(yán)密的組織和具體的要求，是這起重大事故的主要原因。
　　　4、礦領(lǐng)導(dǎo)安全教育不夠，職工培訓(xùn)抓的不力，自救器