一、事故概況 1、發(fā)生事故的時(shí)間：2003年10月29日21時(shí)05分。 2、發(fā)生事故的地點(diǎn)：14層掘進(jìn)工作面。 3、事故類別：瓦斯爆炸事故。 4、事故性質(zhì)：重大責(zé)任事故。 5、事故傷亡情況：死亡4人。 6、經(jīng)濟(jì)損失：估計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。

二、礦井基本概況 伊利得煤礦，企業(yè)性質(zhì)為個(gè)體，位于桌子山煤田摩爾溝礦區(qū)內(nèi)，礦井始建于1986年，該礦現(xiàn)生產(chǎn)能力為3萬(wàn)噸/年。井田內(nèi)可采煤層有9號(hào)、14號(hào)，平均煤厚分別為2米和2.6米。 該礦現(xiàn)有2個(gè)斜井（一個(gè)畜力車斜井、一個(gè)軌道提升井）和2個(gè)豎井，一個(gè)是用于9層煤提升的豎井，于2000年已建成，已與斜井貫通，一直未使用。另一個(gè)是為14層煤提升準(zhǔn)備的豎井，于2003年4月份開始施工，2003年10月豎井鑿井工程完工，但沒有與斜井貫通，現(xiàn)該礦正從軌道斜井井底車場(chǎng)處一側(cè)開口，向14層煤新建豎井做貫通巷道，已掘進(jìn)240米左右，仍有近100米的巷道沒有貫通，事故即發(fā)生在正在掘進(jìn)的巷道內(nèi)。 該礦通風(fēng)方式采用抽出式通風(fēng)，主扇安裝在9號(hào)層豎井基座上，因該豎井是提升豎井，主扇開起來(lái)不起作用，所以大部分時(shí)間里該礦采用自然通風(fēng)。井下使用一臺(tái)11KW的局扇給掘進(jìn)工作面供風(fēng)。 進(jìn)入10月以來(lái)，摩爾溝礦區(qū)內(nèi)進(jìn)行輸電線路改造工程，每天從早上9時(shí)停電，到下午6時(shí)來(lái)電，期間工人白天休息，晚上上班。事故發(fā)生當(dāng)天是下午19時(shí)30分來(lái)電。 該礦未經(jīng)審批，今年擅自開工進(jìn)行14＃層開拓延伸工程，并新建一個(gè)豎井。 烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處分別于2003年8月1日、8月21日對(duì)該礦進(jìn)行檢查，對(duì)該礦未經(jīng)審批，擅自進(jìn)行技改的違法行為以及安全生產(chǎn)存在隱患等問題分別下達(dá)了停止技改工程施工和停產(chǎn)整頓的指令。

三、事故經(jīng)過(guò)與搶險(xiǎn)救災(zāi)過(guò)程 2003年10月29日20時(shí)左右，鄂托克旗伊利得煤礦有5名工人入井作業(yè)，其中有4名工人去14層煤掘進(jìn)工作面出煤，有1名工人負(fù)責(zé)在井下排水和在井底漏煤眼處放煤。井下使用2臺(tái)三輪車運(yùn)輸，因掘進(jìn)巷道總長(zhǎng)達(dá)240米，局扇風(fēng)筒使用塑料編織風(fēng)筒，漏風(fēng)嚴(yán)重，工人感覺掘進(jìn)頭風(fēng)量嚴(yán)重不足，當(dāng)班有1臺(tái)三輪車升井向井下運(yùn)送了一臺(tái)2.2KW的小風(fēng)機(jī)和一些支護(hù)材料，準(zhǔn)備在掘進(jìn)巷道中部接上小風(fēng)機(jī)以增加工作面的風(fēng)量。大約在21時(shí)05分，排水工邢迷柱在突然聽到一聲爆炸聲的同時(shí)，看到大量的煙塵涌入井底車場(chǎng)內(nèi)。他意識(shí)到發(fā)生了事故，立即跑出地面，并向該礦負(fù)責(zé)人報(bào)告。至此，井下有4名工人生死不明。　　　

該礦礦長(zhǎng)聶喜平得知發(fā)生事故后，立即從家中來(lái)到礦上，并冒險(xiǎn)組織人員入井搶救，在進(jìn)入掘進(jìn)工作面一段距離后，發(fā)現(xiàn)頂板冒落嚴(yán)重，有害氣體嚴(yán)重超限，當(dāng)時(shí)局扇已停止運(yùn)轉(zhuǎn)（電纜被冒頂巖石砸斷），他們開啟另一臺(tái)局扇后被迫返回地面，向有關(guān)部門報(bào)告了事故，并向海渤灣礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)呼救。

烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處于30日0時(shí)20分接到事故報(bào)告并于30日1時(shí)左右到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，約2時(shí)，伊盟鄂托克旗煤炭局有關(guān)人員也到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，海勃灣礦業(yè)公司救護(hù)隊(duì)于30日2時(shí)30分到達(dá)事故礦井。烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處立即會(huì)同有關(guān)部門成立了事故搶險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組并展開工作。在開啟礦井主扇后，救護(hù)隊(duì)于3時(shí)18分第一次入井，于4時(shí)15分升井，發(fā)現(xiàn)井下事故巷道內(nèi)頂板冒落嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)入。在救護(hù)隊(duì)到達(dá)的區(qū)域內(nèi)，測(cè)得CO含量0.004%，CH4含量0.4%, CO2含量0.6%。

由于井下頂板冒落嚴(yán)重，有近100米的煤巷全部冒落至13號(hào)層，救援人員無(wú)法進(jìn)入，在尋找遇難人員的過(guò)程中需清理冒落巷道內(nèi)的冒落物，清理工作非常艱難，在清理過(guò)程中有時(shí)仍發(fā)生冒頂，清理巷道工作艱難地向前推進(jìn)。 11月3日，遇難人員張萬(wàn)賢在煤巷巖巷交匯處煤巷一側(cè)被找到并運(yùn)出地面。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援的救護(hù)隊(duì)員描述現(xiàn)場(chǎng)的情況，表明事故發(fā)生時(shí)張萬(wàn)賢駕駛的機(jī)動(dòng)三輪正準(zhǔn)備向掘進(jìn)工作面方向行進(jìn)，從地面運(yùn)下來(lái)的小風(fēng)機(jī)仍裝在三輪車上，在該處以里巷道走上山，巷道內(nèi)有積水，當(dāng)時(shí)三輪車發(fā)生熄火，發(fā)動(dòng)三輪車的搖把插在三輪車上，從張萬(wàn)賢所處位置分析他正在重新發(fā)動(dòng)三輪車，三輪車發(fā)動(dòng)機(jī)排氣口未安裝排氣筒。

之后，在搶險(xiǎn)指揮部的統(tǒng)一指揮下，在救護(hù)隊(duì)員的監(jiān)護(hù)下，搶險(xiǎn)組從海勃灣礦業(yè)公司和社會(huì)上聘用了部分有井下掘進(jìn)及支護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員開始分班清理和支護(hù)井下事故巷道。11月23日早晨6時(shí)許，另外3名遇難人員均在巷道的掘進(jìn)頭附近被找到并運(yùn)出地面。清理工作先后持續(xù)了近1個(gè)月，至此，搶險(xiǎn)工作結(jié)束。

四、事故原因分析 （一）、直接原因分析： 該礦長(zhǎng)時(shí)間不啟用主扇，采用自然通風(fēng)，掘進(jìn)巷道內(nèi)因長(zhǎng)時(shí)間停電、停風(fēng)，造成工作面瓦斯積聚超限，工人在未排放瓦斯的情況下，違章進(jìn)入掘進(jìn)工作面，并使用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車進(jìn)行運(yùn)輸，三輪車在發(fā)動(dòng)過(guò)程中，排氣口噴火點(diǎn)燃積聚的瓦斯，并引起爆炸。 （二）、間接原因分析： 1、該礦工人安全意識(shí)差，安全素質(zhì)低下，在礦井長(zhǎng)時(shí)間自然通風(fēng)，掘進(jìn)工作面風(fēng)量不足的情況下，仍違章入井作業(yè)，違章使用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車入井運(yùn)輸。 2、該礦分管安全生產(chǎn)及瓦斯檢查的副礦長(zhǎng)安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)差，在礦井長(zhǎng)時(shí)間自然通風(fēng)、工作面風(fēng)量不足的情況下，違章指揮工人入井作業(yè)，長(zhǎng)期不檢查工作面瓦斯，恢復(fù)生產(chǎn)過(guò)程中未排放瓦斯。 3、該礦礦長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)管理混亂，對(duì)工人的違章作業(yè)未加制止。礦井聘用無(wú)證人員負(fù)責(zé)礦井安全、生產(chǎn)、瓦檢等；特種作業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足；局扇違章使用塑料編織風(fēng)筒，漏風(fēng)嚴(yán)重；在摩爾溝礦區(qū)供電線路改造期間（經(jīng)常停電），沒有制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。 4、該礦在未取得有關(guān)部門的審批同意情況下，擅自進(jìn)行技改工程，沒有執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停止技改工程和停產(chǎn)的指令。 5、煤礦安全專項(xiàng)整治以來(lái)，一些小煤礦井下仍普遍使用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車和畜力運(yùn)輸，采掘作業(yè)方式未發(fā)生明顯改變，實(shí)際工作中要求使用的防爆機(jī)動(dòng)三輪因存在動(dòng)力小等原因，大部分小煤礦沒有使用，以上問題給事故埋下隱患。 6、鄂托克旗煤炭局對(duì)該礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力，對(duì)該礦擅自組織技改工程未進(jìn)行制止，對(duì)礦井存在的通風(fēng)系統(tǒng)不合理等事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 7、各級(jí)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)礦長(zhǎng)及煤礦特種作業(yè)人員培訓(xùn)及發(fā)證把關(guān)不嚴(yán)，沒有依照規(guī)定嚴(yán)格按學(xué)員的文化素質(zhì)及安全素質(zhì)培訓(xùn)發(fā)證，一些已持證的礦長(zhǎng)及特種作業(yè)人員文化素質(zhì)極低，缺乏基本的安全管理素質(zhì)。 8、煤礦安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)安幫公司對(duì)該礦的安全評(píng)價(jià)不嚴(yán)不細(xì)。對(duì)該礦安全機(jī)構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，沒有專職瓦檢員，通風(fēng)系統(tǒng)不完善等問題僅查閱了書面資料，沒有認(rèn)真核對(duì)并發(fā)現(xiàn)這些問題。

五、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(略)

六、事故教訓(xùn)及防范措施 本起事故是由于礦井安全生產(chǎn)管理人員及工人素質(zhì)低，安全意識(shí)差，礦長(zhǎng)及副礦長(zhǎng)違章指揮、違章作業(yè)等原因造成的。事故教訓(xùn)非常深刻?，F(xiàn)提出防范措施如下： 1、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)煤礦的安全監(jiān)督檢查和安全管理，堅(jiān)決打擊煤礦的破壞通風(fēng)系統(tǒng)，采用多頭掘進(jìn)、多工作面作業(yè)，井下使用畜力車和非防爆機(jī)動(dòng)三輪車運(yùn)輸?shù)冗`法行為。徹底解決煤礦的非正規(guī)采煤方法，取締機(jī)動(dòng)三輪車和畜力運(yùn)輸。 2、每個(gè)礦井都必力須聘用一名具備中專以上文化程度的工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)礦井安全、技術(shù)管理，加大對(duì)使用無(wú)證特種作業(yè)人員上崗的煤礦的處罰力度。 3、加強(qiáng)對(duì)礦長(zhǎng)及特種作業(yè)人員培訓(xùn)教育，要限制文化素質(zhì)低、安全意識(shí)差的人員從事礦長(zhǎng)及特種作業(yè)。對(duì)已持證的礦長(zhǎng)及特種作業(yè)人員要重新評(píng)價(jià)認(rèn)定或核發(fā)證件，建立定期復(fù)訓(xùn)制度，不斷提高這些從業(yè)人員的安全意識(shí)和安全操作技術(shù)。