1996年10月19日5時(shí)40分，崔家溝煤礦桃花洞采區(qū)發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡50人，重傷3人，輕傷13人，直接經(jīng)濟(jì)損失142.8萬(wàn)元。

　　1．礦井概況
　　崔家溝煤礦(崔家溝監(jiān)獄)隸屬于陜西省監(jiān)獄局。該礦位于銅川市西北38km處，礦區(qū)東西長(zhǎng)8km，南北長(zhǎng)6km，煤層厚度3～11m，平均9.34m，地質(zhì)儲(chǔ)量2.5億t，可采儲(chǔ)量1.5億t，屬高瓦斯礦井。1978年納入統(tǒng)配，核定生產(chǎn)能力100萬(wàn)t／a，目前年生產(chǎn)能力80萬(wàn)t。現(xiàn)有杏樹(shù)坪斜井和崔家溝平硐，平硐共分三個(gè)采區(qū)，即松山(下二)采區(qū)、桃花洞(下三)采區(qū)和崔家溝(下四)采區(qū)。全礦現(xiàn)有干警1168人，工人1230人，在押犯6398人。
　　發(fā)生事故的桃花洞下三采區(qū)(桃花洞大隊(duì))位于松山和崔家溝采區(qū)之間，通風(fēng)方式采取抽出式通風(fēng)，現(xiàn)井下有炮采隊(duì)一個(gè)(9中隊(duì))，掘進(jìn)隊(duì)二個(gè)(10中隊(duì)和11中隊(duì))，機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)一個(gè)(12中隊(duì))，通風(fēng)隊(duì)一個(gè)(13中隊(duì))。9中隊(duì)現(xiàn)采13403工作面一分層，11中隊(duì)掘進(jìn)13403工作面灌漿巷。該采區(qū)的出煤系統(tǒng)是由工作面至下三采區(qū)皮帶輸送到下三采區(qū)煤倉(cāng)，再由礦車(chē)接運(yùn)，通過(guò)平硐至選煤樓。

　　2．事故經(jīng)過(guò)
　　10月19日零點(diǎn)班，桃花洞采區(qū)應(yīng)下井92人，實(shí)際下井90人(犯人86人，干警3人，工人1人)。其中9中隊(duì)在13403采煤工作面清移溜放頂，出勤42人；11中隊(duì)在13403灌漿巷清煤架棚，出勤17人；13中隊(duì)瓦檢、排水、看風(fēng)門(mén)、維修風(fēng)筒，出勤8人；大隊(duì)調(diào)度室調(diào)度員1名工人，另有3名跟班干警。13中隊(duì)兩名風(fēng)筒維修工修理好13403灌漿巷局部通風(fēng)機(jī)風(fēng)筒后，于1時(shí)30分上井。5時(shí)30分左右，13403工作面一至四茬、八至九茬頂已放完，三部溜子正準(zhǔn)備縮短；13403灌漿巷正在裝、運(yùn)浮煤，下三皮帶正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
　　5時(shí)40分許，12中隊(duì)一部皮帶司機(jī)賈永祥到一號(hào)變流室向礦調(diào)度室電話匯報(bào)：13403工作面方向傳來(lái)爆炸聲并有黑煙從皮帶巷沖出，疑是瓦斯爆炸，礦領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑螅⒓唇M織搶救。

　　3．搶險(xiǎn)救災(zāi)情況
　　事故發(fā)生后，礦領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)并成立搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，6時(shí)30分，礦救護(hù)隊(duì)、醫(yī)務(wù)人員及井下指揮部成員相繼人井，展開(kāi)緊張的搶險(xiǎn)工作。省委、省政府、國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)接到事故報(bào)告后十分重視，程安東省長(zhǎng)、司法部張秀夫副部長(zhǎng)、賈治邦副省長(zhǎng)、張中鼎秘書(shū)長(zhǎng)及勞動(dòng)部、煤炭部、司法部、銅川市政府、省司法廳、省勞動(dòng)廳、省煤管局、省檢察院、省監(jiān)獄局等有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。銅川礦務(wù)局救護(hù)大隊(duì)、焦坪煤礦救護(hù)隊(duì)、省人民醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院等單位的救護(hù)人員也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)參加搶險(xiǎn)和傷員搶救工作。
　　井下?lián)尵热藛T在對(duì)瓦斯進(jìn)行排放和對(duì)冒頂區(qū)進(jìn)行支護(hù)后，相繼從灌漿巷救出遇難者15人，從采煤工作面救出遇難者28人，從三部溜子頭救出遇難者4人，從三、四部皮帶尾分別救出1名遇難者，從402灌漿巷口救出遇難者1人，從回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷救出2人(生還)。經(jīng)過(guò)24個(gè)多小時(shí)的緊張搶救，至次日6時(shí)50分，井下人員全部搶救出地面。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故當(dāng)班井下作業(yè)的90人中，有2人提前升井，事故中死亡50人，傷16人(均系犯人)，22人安全脫險(xiǎn)。
　　受?chē)?guó)務(wù)院委托，省政府在事故搶險(xiǎn)救災(zāi)工作結(jié)束后，立即成立了以張中鼎秘書(shū)長(zhǎng)為組長(zhǎng)，省動(dòng)廳、省司法廳、省煤管局為副組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組，展開(kāi)了事故調(diào)查，銅川市有關(guān)部門(mén)參加了事故調(diào)查工作。

　　4．事故原因
　　1)直接原因：
　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況和尸體檢驗(yàn)報(bào)告，結(jié)合調(diào)查取證材料，經(jīng)技術(shù)分析認(rèn)為：
　　(1)瓦斯來(lái)源。13403運(yùn)輸順槽三部溜子機(jī)頭處溜煤眼側(cè)壁煤體內(nèi)含有高壓瓦斯氣體，由于該煤體處于承壓狀態(tài)，隨著時(shí)間的推移，受采動(dòng)力的影響，引起承壓煤體破裂，煤體內(nèi)高壓瓦斯從煤裂縫處噴出，經(jīng)溜煤眼上口泄漏到13403運(yùn)輸順槽內(nèi)。
　　13403工作面位于崔家溝向斜右翼部位，該區(qū)域內(nèi)地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，煤層厚度變化大(7～24m)，煤層上部有2m左右厚的硬質(zhì)煤，下部均為粉末狀松軟煤層，頂?shù)装辶严?、?jié)理發(fā)育，并伴有小的斷層，煤層瓦斯含量大，該礦屬高瓦斯礦井，在該采區(qū)及相鄰采區(qū)的采掘過(guò)程中，曾發(fā)生過(guò)氣體噴出、打眼時(shí)頂鉆等現(xiàn)象。例如：1993年5月15日，礦建大隊(duì)在掘下三皮帶巷下部時(shí)，在距2號(hào)變流室下70m處，發(fā)生氣體突出，造成1人死亡。本次事故后第五天(10月斟日)，與13403工作面相鄰采區(qū)的12406工作面運(yùn)輸順槽掘進(jìn)頭，發(fā)現(xiàn)—個(gè)長(zhǎng)1m、寬4～5m裂隙，有大量氣體噴出，并出現(xiàn)哨音，瓦斯含量高達(dá)85％。由此看來(lái)，該區(qū)域有瓦斯噴出的危險(xiǎn)，本次事故瓦斯來(lái)源確定為高壓瓦斯從溜煤眼煤壁裂縫處噴出是合理的。
　　(2)第一爆炸點(diǎn)。經(jīng)分析認(rèn)定，第一爆炸點(diǎn)在13403運(yùn)輸順槽三部溜子機(jī)頭處。其依據(jù)是：
　　三部溜子機(jī)頭處巷道兩幫和頂板有明顯的飛石沖擊痕跡，運(yùn)輸順槽內(nèi)棚腿以三部溜子機(jī)頭為中心，向兩側(cè)傾斜，工作面過(guò)火由工作面溜子機(jī)頭向機(jī)尾方向燒過(guò)；3—31號(hào)礦燈燈頭炸碎，燈碗、燈頭卡炸飛，燈光內(nèi)一線頭有打火痕跡，燈泡負(fù)極接觸點(diǎn)燒熔，燈碗背面有一燒痕點(diǎn)；該處4名死亡人員中，3人面部明顯炸傷，眼睛結(jié)膜內(nèi)附著煤渣煤塵顆粒；事故前通風(fēng)系統(tǒng)正常。
　　據(jù)爆炸過(guò)程分析，在溜煤眼上口三部溜子機(jī)頭處，有當(dāng)班的1名溜子檢修工和3名溜子工正在縮短三部溜子，由于3—31號(hào)礦燈燈頭密封不嚴(yán)，燈頭內(nèi)打火遇到溜煤眼內(nèi)噴出的瓦斯，引起瓦斯爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波經(jīng)工作面到達(dá)灌漿巷引起二次爆炸。
　　(3)引爆火源。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)定，引爆火源為3—31號(hào)礦燈，由于燈頭密封不嚴(yán)，燈頭內(nèi)打火，引起瓦斯爆炸。其現(xiàn)由是燈碗、燈頭卡炸飛，燈頭內(nèi)一線頭有明顯的打火痕跡：燈碗背面有一燒痕點(diǎn)，燈泡負(fù)極接觸點(diǎn)燒熔。
　　綜上所述，技術(shù)分析得出的結(jié)論為：“10．19”特大瓦斯爆炸事故的直接原因是煤體內(nèi)瓦斯噴出，礦燈燈頭密封不嚴(yán)，引起特大瓦斯爆炸。
　　2)主要原因：
　　(1)礦燈管理混亂，完好率差。這次事故就是由礦燈燈頭密封不嚴(yán)引起的，事故發(fā)生后在桃花洞大隊(duì)抽查了82盞礦燈，其中燈泡不亮的2盞，極柱腐蝕的2盞，新?lián)Q閉鎖尚未使用的12盞(原無(wú)閉鎖)，避開(kāi)保險(xiǎn)柱直接搭線的6盞，燈盒蓋反裝的1盞。沒(méi)有保險(xiǎn)的漏電解液的及透氣孔堵塞的比較普遍。據(jù)查全礦去年以來(lái)丟失礦燈158盞。調(diào)查組在下井勘查現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，在礦松山大隊(duì)抽查16盞礦燈，其中15盞礦燈不完好。
　　(2)礦井瓦斯噴出現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，缺乏針對(duì)性的預(yù)報(bào)預(yù)防對(duì)策。1992年以來(lái)該礦井下，特別是桃花洞采區(qū)多次發(fā)生瓦斯噴出現(xiàn)象，但未引起礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，一直沒(méi)有對(duì)井下瓦斯噴出作登記記錄，也沒(méi)有針對(duì)瓦斯噴出的征兆、特征、規(guī)律制定防治對(duì)策，并未按規(guī)定繪制瓦斯地質(zhì)圖，事故發(fā)生后全礦無(wú)完整的瓦斯噴出防治規(guī)劃和全面有效的防范措施。1995年“11·1”瓦斯爆炸事故后，沒(méi)有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，研究落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告指出的防范措施，使同類(lèi)事故更嚴(yán)重地再次發(fā)生。
　　3)次要原因：
　　(1)干部任用不到位，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。干部配置不全，在桃花洞大隊(duì)與生產(chǎn)有關(guān)的6個(gè)中隊(duì)中，應(yīng)配正職12人，實(shí)際只配置了4人，僅占應(yīng)配職數(shù)的33.3％，臨時(shí)負(fù)責(zé)和代理職務(wù)的4人，甚至還有代理副中隊(duì)長(zhǎng)行使中隊(duì)長(zhǎng)職責(zé)的現(xiàn)象，在任正職的3人中有1人至今近四個(gè)月還未下達(dá)任命書(shū)，干部調(diào)動(dòng)頻繁，1995年下半年至今，桃花洞中隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)就調(diào)整了27人次，難以全面掌握生產(chǎn)安全狀況。專(zhuān)業(yè)技術(shù)干部缺乏，且有職無(wú)權(quán)，不能有效地組織生產(chǎn)人員按規(guī)程施行井下安全生產(chǎn)。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理比較混亂，如桃花洞采區(qū)軌下巷道中材料堆放零亂，撤出的設(shè)備堆放不整齊；采掘面及運(yùn)輸巷多處煤塵堆積嚴(yán)重超標(biāo)；主要通風(fēng)機(jī)房值班室高在風(fēng)機(jī)房外，主要通風(fēng)機(jī)水柱計(jì)失靈，主要通風(fēng)機(jī)房?jī)?nèi)無(wú)照明燈。
　　(2)干部作風(fēng)不實(shí)，履行職責(zé)不到位。礦主要領(lǐng)導(dǎo)在安全生產(chǎn)上開(kāi)會(huì)多，解決實(shí)際問(wèn)題少，有關(guān)安全事項(xiàng)議而不決或決而不落實(shí)，經(jīng)查該礦黨委會(huì)、行政會(huì)議記錄，研究安全工作大步?jīng)]有形成決議，有決議的也大多沒(méi)有落實(shí)情況回音。全礦未按規(guī)定提取和使用安全技措經(jīng)費(fèi)，造成第一線安全設(shè)施投入不夠，生產(chǎn)材料長(zhǎng)期供應(yīng)不足，直接影響了安全生產(chǎn)。安全形勢(shì)長(zhǎng)期嚴(yán)峻，安全管理混亂，安全監(jiān)督不力，去年以來(lái)，在不到一年的時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起重大傷亡事故以及這次50人以上特大傷亡事故，全礦死亡人數(shù)高達(dá)91人，造成重大經(jīng)濟(jì)損失和不良政治影響。桃花洞大隊(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該區(qū)安全上的諸多問(wèn)題整改不力，重大事故隱患長(zhǎng)期存在，去年以來(lái)，傷亡事故頻繁發(fā)生，死亡人數(shù)71人，占全礦死亡總?cè)藬?shù)的77.7％。中隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)井下現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，干部脫崗、跟班不簽到、交接班不見(jiàn)面等問(wèn)題嚴(yán)重存在。分隊(duì)長(zhǎng)帶班不下井現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，本次事故當(dāng)班的4名分隊(duì)長(zhǎng)就有1人未按規(guī)定下井跟班。
　　(3)生產(chǎn)干部上崗或轉(zhuǎn)崗不按規(guī)定培訓(xùn)，盲目上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，特殊工種無(wú)證上崗，對(duì)生產(chǎn)人員培訓(xùn)教育不夠，自我保護(hù)能力差，造成安全制度和生產(chǎn)規(guī)程難以落實(shí)，安全生產(chǎn)無(wú)基本保證。
　　(4)主管部門(mén)對(duì)該礦的安全生產(chǎn)問(wèn)題采取了一些措施，作了一定工作，雖然1995年“11·1”瓦斯爆炸事故以后，組織人員到礦進(jìn)行了四十天的整改，但是對(duì)桃花洞采區(qū)存在的重大事故隱患認(rèn)識(shí)不夠，整改效果不明顯，對(duì)“11·1”事故后的整改措施監(jiān)督不力。