湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司“9·13”較大中毒事故案例 2007年9月13日13時(shí)，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司九工區(qū)15中段通向69號(hào)礦脈的探礦平巷發(fā)生一起較大中毒（急性工業(yè)中毒）事故，造成5人死亡、9人重傷（急性工業(yè)中毒），直接經(jīng)濟(jì)損失228.3萬(wàn)元。 一、基本情況 ㈠公司基本情況 湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司，成立于2005年10月，隸屬于湖南有色金屬控股集團(tuán)有限公司，位于宜章縣瑤崗仙鎮(zhèn)。 湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司從2007年3月8日起租賃經(jīng)營(yíng)原瑤崗仙鎢礦的資產(chǎn)。主要產(chǎn)品是黑鎢精礦，年產(chǎn)一級(jí)黑鎢精礦2000余噸。 瑤崗仙鎢礦于2004年經(jīng)國(guó)務(wù)院全國(guó)企業(yè)兼并破產(chǎn)和職工再就業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，列入破產(chǎn)關(guān)閉計(jì)劃。2007年3月8日，瑤崗仙鎢礦由郴州市中級(jí)人民法院宣布破產(chǎn)，正式進(jìn)入破產(chǎn)清算階段。根據(jù)國(guó)務(wù)院2000年11號(hào)文的有關(guān)規(guī)定，為了破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)生產(chǎn)自救，同日，瑤崗仙鎢礦破產(chǎn)清算組與湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司簽訂了“租賃協(xié)議”。 湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司現(xiàn)有47個(gè)部門(mén)和二級(jí)單位，其中從事井下生產(chǎn)的有11個(gè)工區(qū)和服務(wù)公司，四、六、七、九、十、十一工區(qū)和服務(wù)公司共7個(gè)單位從事殘礦回收（公司俗稱“拷砂”），事故發(fā)生在九工區(qū)。 公司及其負(fù)責(zé)人的持證情況： 1、公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理陳丹華持有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全資格證（湘安A字第060375號(hào)），副總經(jīng)理賀建軍持有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證（湘安B字第043268號(hào)）。 2、公司依法持有工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照：4310221000477（2-1）。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證是原瑤崗仙鎢礦的（原瑤崗仙鎢礦的采礦許可證：4300000140111，安全生產(chǎn)許可證：（湘）FM安許證字[2005]088號(hào)）。 ㈡公司安全管理情況和用工制度 2005年原瑤崗仙礦做了礦井安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)和尾礦庫(kù)安全評(píng)價(jià)。礦井安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)只針對(duì)主采區(qū)，沒(méi)有對(duì)殘采區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 公司設(shè)有安全管理機(jī)構(gòu),配備了專門(mén)的安全管理人員,基本建立健全了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，但是，公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不夠好，殘采工區(qū)及班組的安全管理混亂。殘采班組超作業(yè)計(jì)劃檔頭作業(yè)、超人員編制作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。作業(yè)班組沒(méi)有專職或兼職的安全員，沒(méi)有安全管理制度和安全管理措施，殘采回收班組各自為陣，井下到處可見(jiàn)鐵門(mén)、床鋪、液化氣瓶、炊具，有一些人吃住全在井下。殘采回收作業(yè)點(diǎn)無(wú)采礦設(shè)計(jì)、無(wú)安全措施。 公司制定了事故應(yīng)急救援預(yù)案，建立了事故應(yīng)急救援體系，但沒(méi)有進(jìn)行應(yīng)急救援學(xué)習(xí)、宣傳和演練，相關(guān)人員沒(méi)有培訓(xùn)，井下發(fā)生事故后從業(yè)人員盲目施救。 公司制定了用工管理規(guī)定，年初由工區(qū)向公司人教部提出用工計(jì)劃，人教部門(mén)按定額計(jì)劃核定，組織培訓(xùn)，辦理用工手續(xù)。但是，班組用工很亂，人員流動(dòng)性很大，班組私招濫聘員工現(xiàn)象嚴(yán)重，這些人不經(jīng)培訓(xùn)、不簽勞動(dòng)合同、不辦工傷保險(xiǎn)就安排到井下作業(yè)。 ㈢公司九工區(qū)基本情況 事故發(fā)生在九工區(qū)劉偉班組。九工區(qū)是公司的殘礦回收工區(qū)，工區(qū)共有11個(gè)班組，作業(yè)區(qū)域在12—15中段，有19個(gè)作業(yè)檔頭。區(qū)長(zhǎng)谷永慶沒(méi)有取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證，副區(qū)長(zhǎng)魏頻持有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證（湘安B字第060462號(hào)）。 九工區(qū)在十五中段有三個(gè)班組，其中劉偉班組于2006年11月與工區(qū)簽訂了《殘礦砂回收管理責(zé)任書(shū)》，明確在十五中段的4個(gè)脈組進(jìn)行采礦、掘進(jìn)，核定用工指標(biāo)13人。公司九月份安排十五中段的作業(yè)計(jì)劃點(diǎn)有501、398支-N、388、235、232、1號(hào)礦脈的殘礦回收。工區(qū)安排劉偉班組在388、235、398號(hào)脈從事殘礦回收。劉偉班組在3個(gè)脈組的工人實(shí)際有21人，超過(guò)了用工指標(biāo)，都不是年初申報(bào)的用工人員。 69號(hào)脈的探礦平巷中部選礦作業(yè)點(diǎn)是未經(jīng)批準(zhǔn)的，是劉偉于2007年5月份擅自設(shè)置的，聘請(qǐng)廣西的王熙芳等7人為其選礦，礦砂來(lái)源為235、388脈粗選后的尾礦。此處作業(yè)的7人均未向公司申報(bào)用工指標(biāo)。 ㈣礦井和事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況 1、井下開(kāi)拓系統(tǒng)： 礦區(qū)已開(kāi)采90多年，中上部資源基本采完，已轉(zhuǎn)入深部和北斜軸部的資源開(kāi)采?，F(xiàn)在的井下作業(yè)主要分布在13—24中段的228、230、510、501號(hào)脈組上，采掘集中在19—24中段；17、18中段還有部分掘進(jìn)、回采。17中段以上為殘礦回收，有7個(gè)單位（6個(gè)工區(qū)和服務(wù)公司）從事殘礦回收（公司內(nèi)部叫“拷砂”）作業(yè)。殘礦回收已有14年，是公司生產(chǎn)的重要組成部分。2007年1～8月份生產(chǎn)黑鎢精礦1695噸，其中回收殘礦砂751噸。 19中段（標(biāo)高700m）以上礦段，用平窿、溜井、輔助豎井開(kāi)拓。1號(hào)豎井貫穿于3～10中段， 2號(hào)豎井貫穿10～19中段。 19中段以下礦段，為平窿、斜井開(kāi)拓。1號(hào)斜井，貫穿19-23中段，新掘的2號(hào)斜井從23中段延深到深部26中段，各中段石門(mén)都已經(jīng)拉開(kāi)，其中24中段穿脈已經(jīng)掘到501脈組。 另外，14﹑16、17、19、21、23中段有平硐通地表。 2、運(yùn)輸系統(tǒng)： 19中段平窿為礦井主要運(yùn)輸巷。19中段以上各中段礦石主要通過(guò)510、35號(hào)脈組溜井重力自溜至19中段， 19中段以下礦石由斜井串車(chē)提升至19中段，再由電機(jī)車(chē)牽引至粗選廠，粗選后的礦石由索道運(yùn)到精選廠。 3、通風(fēng)系統(tǒng) 19-12中段（淺部）通風(fēng)系統(tǒng)（1990年底由公司自己設(shè)計(jì)施工安裝完成），是單翼對(duì)角獨(dú)立分區(qū)510脈組井下抽出式，在12中段和15中段510號(hào)脈分別安裝了一臺(tái)90KW和37KW主扇風(fēng)機(jī)。由于兩臺(tái)主扇定時(shí)開(kāi)停（每天早、晚6：30開(kāi)啟，每次開(kāi)4個(gè)小時(shí)），采空區(qū)未及時(shí)充填或充填不到位，各中段的各種平巷、天井縱橫交錯(cuò)，多個(gè)中段的平硐與地表相通，造成通風(fēng)線路長(zhǎng)，自然風(fēng)壓影響較大，通風(fēng)系統(tǒng)不合理。 19-26中段（深部）通風(fēng)系統(tǒng)（2006年4月完成設(shè)計(jì)，目前通風(fēng)系統(tǒng)工程尚未按設(shè)計(jì)完工），是單翼對(duì)角不獨(dú)立分區(qū)井下抽出式。深部通風(fēng)，是新鮮風(fēng)流在主輔扇作用下從23中段、21中段、19中段平窿進(jìn)入井下，通過(guò)1號(hào)斜井石門(mén)，沿各中段運(yùn)輸平巷和穿脈巷道進(jìn)入工作面，各中段的污風(fēng)由安裝在19中段230號(hào)、510號(hào)脈分支回風(fēng)硐室處主扇抽出經(jīng)主回風(fēng)井回到上部中段，由15中段、12中段主扇接力抽出。 礦井通風(fēng)網(wǎng)絡(luò)為階梯式通風(fēng)網(wǎng)絡(luò)，上部中段結(jié)束作業(yè)的巷道作下部中段開(kāi)采時(shí)的回風(fēng)道。 事故發(fā)生時(shí)，15中段510號(hào)脈主扇風(fēng)機(jī)沒(méi)有開(kāi)啟。 4、事故地點(diǎn)基本情況 調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了兩次勘察，事故發(fā)生地點(diǎn)在井下15中段69號(hào)礦脈探礦平巷。69號(hào)礦脈探礦平巷總長(zhǎng)102米，事故發(fā)生點(diǎn)在該巷中部，距離運(yùn)輸巷開(kāi)口40米。69號(hào)礦脈探礦平巷是獨(dú)頭巷道，周邊沒(méi)有空區(qū)和巷道連通。 事故點(diǎn)巷道西幫擴(kuò)幫刷大后最寬處3.7米,混凝土硬化地面長(zhǎng)8.8米,事故點(diǎn)東北角有一臺(tái)小型打砂機(jī),西北角有長(zhǎng)1.8米,寬0.9米,深0.15米的洗砂木槽與打砂機(jī)下的小木槽相連；打砂機(jī)和木槽南部各有一堆待破碎的礦石和洗砂后的尾砂；在事故地點(diǎn)水泥地的南部有一臺(tái)2.1KW的離心風(fēng)機(jī),地面有脫落的風(fēng)管20米。事故地點(diǎn)向南約85米在510脈組回風(fēng)道內(nèi)有一臺(tái)37KW的主扇，詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖（附件3）。 平時(shí)，事故點(diǎn)負(fù)責(zé)人王熙芳帶領(lǐng)6人把15中段其他班組的尾礦用拖拉機(jī)收集到通向69號(hào)礦脈探礦平巷，用打砂機(jī)破碎后再用溜槽粗選。當(dāng)收集并沖洗的粗精礦達(dá)到500—600公斤時(shí)用藥物（丁基黃藥和濃硫酸）再選一次，大約半個(gè)月用藥一次，一般每次是600公斤砂，每次使用約1公斤黃藥、3公斤濃硫酸。2007年在此洗選礦砂約5000公斤。 ㈤事故災(zāi)害定性定量分析 1、9月15日下午，湘南救護(hù)隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初勘和氣體采樣，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)的精礦砂被人盜走，在此情況下采樣檢測(cè)的氣體中仍有二硫化碳、一氧化碳嚴(yán)重超標(biāo)，檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)《技術(shù)鑒定報(bào)告》（附件4）。 2、通過(guò)用現(xiàn)場(chǎng)的藥物（丁基黃藥和濃硫酸）和礦砂做模擬實(shí)驗(yàn)，化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的二硫化碳、磷化氫、二氧化硫、硫化氫均嚴(yán)重超標(biāo)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果詳見(jiàn)《技術(shù)鑒定報(bào)告》（附件4）。 3、 理論上，黃藥和濃硫酸反應(yīng)不產(chǎn)生一氧化碳和磷化氫。事故現(xiàn)場(chǎng)一氧化碳超標(biāo)，是因拖拉機(jī)燃燒不完全產(chǎn)生的一氧化碳長(zhǎng)期積聚所致。實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生的磷化氫，專家分析是因黃藥不純，混有黑藥所致。其分析詳見(jiàn)《技術(shù)鑒定報(bào)告》（附件4）。 4、平時(shí)作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的有毒氣體量不足以使人致死（硫化氫質(zhì)量濃度達(dá)到0.1%，二氧化硫質(zhì)量濃度0.05%時(shí)，短時(shí)間內(nèi)死亡）。專家計(jì)算，平時(shí)的用藥量，在事故地點(diǎn)的巷道空間內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫、二氧化硫的質(zhì)量濃度，分別為致死濃度的0.86倍和0.8倍。有關(guān)計(jì)算詳見(jiàn)《技術(shù)鑒定報(bào)告》（附件4）。 5、本班處理了約2000公斤礦砂，硫化氫、二氧化硫的質(zhì)量濃度分別為致死濃度的3.9倍和3.7倍。有關(guān)計(jì)算詳見(jiàn)《技術(shù)鑒定報(bào)告》（附件4）。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況 ㈠事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 9月13日上午8點(diǎn)鐘王熙芳帶領(lǐng)6人到事故地點(diǎn)選礦。首先是2個(gè)人破碎砂子、5個(gè)人洗砂子；砂子粗選后， 7個(gè)人便將本班粗洗的和原來(lái)已粗洗的約2000Kg粗精礦按100mm厚平鋪在水泥地板上，王熙芳將黃藥均勻撒在砂子上，其余6個(gè)人用鐵鏟均勻攪拌，邊撒邊拌，砂子與黃藥攪拌均勻后，王熙芳便安排其余6人撤到了有新鮮風(fēng)流的劉偉班組守護(hù)點(diǎn)，王熙芳單獨(dú)1人在粗精礦上灑濃硫酸，灑好后也撤到劉偉班組守護(hù)點(diǎn)，此時(shí)，已到中午12點(diǎn)。 13點(diǎn)，王熙芳等3人先進(jìn)到選礦作業(yè)地點(diǎn)，王熙周等4人也隨后跟進(jìn)，4個(gè)人進(jìn)去后，發(fā)現(xiàn)王熙芳等3人倒在地上，便向外大聲呼救。 此時(shí)，在15中段劉偉班組守護(hù)點(diǎn)擔(dān)任守護(hù)任務(wù)的胡正雄聽(tīng)到呼救后，立即叫醒正在睡覺(jué)的陽(yáng)重武去救人，陽(yáng)重武進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)7個(gè)人倒在拖拉機(jī)附近。 ㈡事故救援情況 守護(hù)值班員胡正雄叫醒陽(yáng)重武去救人后，又立即到15中段鄰近班組喊人救援。 首先，陽(yáng)重武一個(gè)人幾次沖進(jìn)去救人，因氣味太大人受不了，每次只能將1人拖一到兩米就要馬上退出事故巷道休息。 接著，陽(yáng)重武和鄰近作業(yè)地點(diǎn)的人員共8人進(jìn)行施救，8人中只有1人因采用濕衣服蒙住臉救人沒(méi)有中毒，其余7人因未采取任何自保措施也先后中毒倒下。 后來(lái)的救援人員都將衣服用水浸濕后蒙住臉進(jìn)去救人，方將中毒人員救出事故地點(diǎn)。 胡正雄在通知完15中段作業(yè)的人員去救援后，來(lái)到地面，將情況向班組長(zhǎng)和工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。13：47九工區(qū)區(qū)長(zhǎng)谷永慶電話報(bào)告公司調(diào)度室，告知井下可能發(fā)生了炮煙中毒事故，同時(shí)安排副區(qū)長(zhǎng)魏頻、安全員周仁章、班組長(zhǎng)劉偉到15中段去救人。 14：20，中毒人員全部救出地面，九工區(qū)區(qū)長(zhǎng)谷永慶向公司調(diào)度室正式匯報(bào)了事故情況，并請(qǐng)求公司派車(chē)運(yùn)送中毒人員。 14：30，公司領(lǐng)導(dǎo)接到調(diào)度室的事故報(bào)告后，立即派車(chē)上山接送中毒人員，立即組織相關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行救援，一方面通知職工醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備，另一方面公司領(lǐng)導(dǎo)坐陣職工醫(yī)院指揮協(xié)調(diào)搶救工作。同時(shí)，迅速與郴州市、宜章縣疾病控制中心，湘南學(xué)院附屬醫(yī)院，郴州市人民醫(yī)院聯(lián)系，請(qǐng)求在人員和技術(shù)上支援。 中毒人員進(jìn)入醫(yī)院后采取了吸氧、保持呼吸道通暢、強(qiáng)心、利尿、解除支氣管痙攣的防脫水降壓治療方案。到9月13日20：45，王熙球、王小龍、王熙芳3人因搶救無(wú)效死亡。根據(jù)專家的意見(jiàn)，當(dāng)晚把其他中毒人員轉(zhuǎn)到湘南醫(yī)院、郴州市人民醫(yī)院治療。9月14日和15日，徐運(yùn)平、戴文廣因搶救無(wú)效死亡，此次事故共造成5人死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 ㈠本次事故共造成14人中毒，其中5人死亡，9人不同程度中毒。傷亡人員名單詳見(jiàn)附件1。 ㈡本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為228.3萬(wàn)元（詳見(jiàn)附件2）。 1、人身傷亡所支出的費(fèi)用154.6萬(wàn)元。 2、善后處理費(fèi)用73.7萬(wàn)元。 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 1、在有限空間內(nèi)大量化學(xué)藥物反應(yīng)產(chǎn)生的有毒氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)，通風(fēng)不完善，事故地點(diǎn)有毒氣體無(wú)法排出。 平時(shí)選礦的礦砂500—600公斤時(shí)，產(chǎn)生的有毒氣體質(zhì)量濃度，專家計(jì)算沒(méi)有達(dá)到致死濃度；本班選礦的礦砂約2000公斤，使用了大量丁基黃藥和濃硫酸，藥物與礦石反應(yīng)后產(chǎn)生大量有毒氣體，專家分析事故地點(diǎn)的硫化氫質(zhì)量濃度達(dá)0.392%，二氧化硫質(zhì)量濃度達(dá)0.185%，分別為致死濃度的3.9倍和3.7倍（硫化氫質(zhì)量濃度達(dá)到0.1%，二氧化硫質(zhì)量濃度0.05%時(shí)，短時(shí)間內(nèi)死亡）。事故巷道是一條獨(dú)頭巷道，事故地點(diǎn)2.1Kw離心風(fēng)機(jī)打循環(huán)風(fēng)，有毒有害氣體無(wú)法排走。 2、王熙芳等人違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理條例》規(guī)定，在不具備使用條件的井下使用危險(xiǎn)化學(xué)品—濃硫酸；違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》規(guī)定，在無(wú)任何安全保障措施的情況下，違規(guī)、冒險(xiǎn)進(jìn)入獨(dú)頭巷道內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。 69號(hào)脈探礦平巷是2006年10月份報(bào)停的獨(dú)頭巷道，該巷道未安裝合格的通風(fēng)設(shè)備，未形成通風(fēng)系統(tǒng)。王熙芳等人在空間體積固定、無(wú)風(fēng)的巷道內(nèi)大量使用濃硫酸，濃硫酸與黃藥和礦石反應(yīng)后生成大量有毒氣體，在沒(méi)有檢測(cè)有毒氣體的情況下，違規(guī)、冒險(xiǎn)進(jìn)入該獨(dú)頭巷道進(jìn)行選礦作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。 （二）間接原因 1、工區(qū)對(duì)殘采區(qū)的管理混亂。一是殘采作業(yè)點(diǎn)沒(méi)有開(kāi)采方案設(shè)計(jì)，沒(méi)有制定安全技術(shù)措施；二是公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度在殘采工區(qū)及班組落實(shí)不好，井下超計(jì)劃作業(yè)、超定員作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重，工區(qū)、班組沒(méi)有專職安全員；三是對(duì)殘采區(qū)的安全隱患排查重視不夠，沒(méi)有及時(shí)消除安全隱患。 2、工區(qū)和公司有關(guān)部門(mén)對(duì)井下采用化學(xué)藥物選礦未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。在15中段69號(hào)脈計(jì)劃作業(yè)當(dāng)頭停產(chǎn)后，對(duì)其獨(dú)頭盲巷沒(méi)有按《規(guī)程》的要求進(jìn)行密閉處理，防止人員進(jìn)入，讓劉偉、王熙芳等人乘機(jī)進(jìn)入進(jìn)行選礦。在重大安全隱患排查治理中未按國(guó)務(wù)院和省政府的要求認(rèn)真進(jìn)行自查自糾和排查整改，對(duì)井下采用危險(xiǎn)化學(xué)品選礦這樣嚴(yán)重的安全隱患都未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理。 3、公司對(duì)工區(qū)和班組的用工監(jiān)管不力，從業(yè)人員出入井管理制度不落實(shí)。一是公司人教部只管用工指標(biāo)，對(duì)班組招錄臨時(shí)作業(yè)人員放任不管，班組私招濫聘員工現(xiàn)象嚴(yán)重，致使不經(jīng)培訓(xùn)、不簽勞動(dòng)合同、不辦工傷保險(xiǎn)的人入井作業(yè)。二是井下通地表的出口特別多，護(hù)礦辦、保衛(wèi)科的井口守護(hù)人員不嚴(yán)格執(zhí)行公司的規(guī)定，無(wú)證人員入井、危險(xiǎn)化學(xué)品入井、礦砂偷盜現(xiàn)象嚴(yán)重；事故發(fā)生后，因守護(hù)不力，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)鎢砂被盜。 4、安全以包代管。九工區(qū)沒(méi)有安全管理方面的規(guī)章制度或者措施，也沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全管理制度，殘礦回收采掘作業(yè)無(wú)設(shè)計(jì)、無(wú)安全技術(shù)措施。安全管理責(zé)任不落實(shí)，安全員無(wú)證上崗，安全以包代管，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。 5、安全檢查不到位，安全管理不力。工區(qū)及公司有關(guān)部門(mén)安全管理松懈，督促檢查力度不夠，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理未及時(shí)跟進(jìn)，井下超作業(yè)區(qū)域的違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，在九工區(qū)沒(méi)有建立安全檢查及隱患整改工作臺(tái)帳。 6、應(yīng)急救援預(yù)案沒(méi)有組織學(xué)習(xí)、宣傳和演練，井下也沒(méi)有通訊電話，導(dǎo)致事故發(fā)生后報(bào)告及救援不及時(shí)，井下人員盲目救援，擴(kuò)大事故。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。 五、防范措施建議 1、事故現(xiàn)場(chǎng)處置：制訂可靠的安全技術(shù)保障措施，在礦山救護(hù)隊(duì)組織實(shí)施下，排盡巷道內(nèi)有毒氣體、撤出事故巷道所有設(shè)備、清除事故巷道化學(xué)藥物后打好密閉，并在密閉處立警示碑。在人員出入井口處設(shè)立此次事故警示牌。 2、公司領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真吸取“9·13”事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查各級(jí)各部門(mén)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況；全面開(kāi)展安全隱患大排查、大整改行動(dòng)，全面排查、規(guī)范井下的選礦行為，消除井下選礦安全隱患；加強(qiáng)管理，嚴(yán)防危險(xiǎn)化學(xué)品帶入井下，嚴(yán)防非本單位從業(yè)人員下井。 3、公司要加強(qiáng)通風(fēng)管理。一要對(duì)現(xiàn)有作業(yè)區(qū)域的通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定評(píng)價(jià)。包括系統(tǒng)風(fēng)量、風(fēng)壓、主輔扇的工況與系統(tǒng)進(jìn)回風(fēng)線路、中段通風(fēng)網(wǎng)路和局部通風(fēng)情況的調(diào)查等。二要對(duì)所有通風(fēng)不良的、廢棄的坑道及垱頭進(jìn)行密閉，嚴(yán)防人員進(jìn)入。三要按規(guī)定建立定期的全井測(cè)風(fēng)制度，建立新作業(yè)點(diǎn)用風(fēng)申報(bào)審批制度，做到有設(shè)計(jì)、有計(jì)劃地用風(fēng)。四是建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度。對(duì)可能產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體的場(chǎng)所必須懸掛防中毒警示標(biāo)志。 4、公司要加強(qiáng)對(duì)殘采工區(qū)、井下殘采區(qū)域的管理。一是對(duì)殘采區(qū)域要進(jìn)行安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，安全評(píng)價(jià)合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。二是殘采作業(yè)點(diǎn)要有開(kāi)采設(shè)計(jì)方案，要制定安全技術(shù)措施，并經(jīng)審查后方可開(kāi)工。三是加大安全檢查力度，督促殘采作業(yè)點(diǎn)按設(shè)計(jì)、按安全技術(shù)措施進(jìn)行作業(yè)，對(duì)不具備安全作業(yè)條件的殘采點(diǎn)要立即取締。四是加大殘采區(qū)安全隱患排查力度，及時(shí)消除安全隱患。 5、公司要加強(qiáng)對(duì)井下從業(yè)人員的管理，嚴(yán)格員工錄用制度，規(guī)范出入井管理，防止未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)培訓(xùn)的人員入井；要嚴(yán)格按照《礦山安全法》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和救護(hù)培訓(xùn)，讓從業(yè)人員了解作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素和事故預(yù)兆，掌握自救互救知識(shí)，防止遇險(xiǎn)時(shí)盲目施救。 6、公司要認(rèn)真開(kāi)展應(yīng)急救援預(yù)案的學(xué)習(xí)、宣傳和演練。健全和完善應(yīng)急救援體系，定期組織全員演練，配備相應(yīng)的安全防護(hù)、救護(hù)器材，建立健全井下通訊系統(tǒng)，提高事故防范、報(bào)告和應(yīng)急處理能力。 7、湖南有色控股集團(tuán)要嚴(yán)格督促湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司加大安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)安全隱患排查治理工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，防止同類事故再發(fā)生。