綜采一隊11·16端頭支架前架傷人事故案例分析
　　　一、事故經(jīng)過：
　　　2011年11月16日夜班2：30分左右，綜采一隊跟班副隊長楊亮對工作面進行了各項檢查后準備組織人員進刀生產(chǎn)，此時工作面端頭支架需要前移。班長梁顏淵站在端頭支架前架處進行移架操作，其他人員站在端頭支架前架前方躲避并監(jiān)護。端頭支架前架操作機構(gòu)更換到原出廠位置（前梁下方），改造完后區(qū)隊班前會未向職工交代哪一個操作手柄是控制哪一個立柱或千斤，現(xiàn)場也無任何標識，班長梁顏淵就開始試每一個操作手柄，當操作到第三個操作手柄時，端頭支架前架前翻板突然快速回收，將操作機構(gòu)的第一個手柄打斷，第二個手柄打彎，班長梁顏淵被打彎的第二個手柄夾住左手的食指、中指和無名指，楊亮、齊新龍、歲江峰、王平等人相互配合將端頭支架前架前翻控制千斤的管路拆除，人工強行將端頭支架前架前翻推開，將梁顏淵的手取出，隨即送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查左手食指兩側(cè)創(chuàng)傷。
　　　二、事故原因
　　　直接原因：
　　　綜采一隊對端頭支架前架操作機構(gòu)技改后，位置不合適且現(xiàn)場沒有任何標識，造成人員誤操作，是造成該起事故的主要原因。
　　　間接原因：
　　　1、綜采一隊對操作機構(gòu)的位置改造后，沒有及時通知各班組成員，沒有在班前會上就此事對各班進行貫徹學習移架安全注意事項。
　　　2、綜采一隊對操作機構(gòu)改造位置不合理，又沒有在現(xiàn)場進行標識，未對各個操作機構(gòu)的作用進行清晰標注。
　　　3、綜采一隊對操作機構(gòu)的變更位置不合理，未對技改工作做合理的安全評估。
　　　4、綜采一隊班前會流于形式，沒有結(jié)合現(xiàn)場實際情況進行危險源辨識工作。
　　　5、綜采一隊作業(yè)人員沒有認真吸取以往事故教訓，作業(yè)前危險源辨識不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的不安全因素認識不足，未能對自己做好充分的安全準備，自保意識差。
　　　三、吸取教訓及防范措施
　　　1、此次事故充分暴露出各單位在學習貫徹公司和礦有關(guān)規(guī)定要求上流于形式，沒有認真吸取經(jīng)驗教訓，要求各單位干部職工要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，深刻反思，切實把安全工作擺在首位。
　　　2、綜采一隊危險源辨識工作不到位，對危險源管控不到位，對于現(xiàn)場出現(xiàn)的危險源沒有引起干部職工的高度重視也為該起事故埋下了隱患。
　　　3、梁顏淵在不清楚各個操作機構(gòu)作用進行試操作過程中，操作不當，導致+518mB6巷端頭支架前架前翻板突然回收，造成事故。
　　　4、今后任何液控系統(tǒng)的各項機構(gòu)改造前，綜采隊要先進行危險源辨識和風險評估，并加強人員對各項液控系統(tǒng)的重新掌握、學習。
　　　5、在班前、崗前要組織員工進行風險辨識，將各項工作中可能存在的風險辨識全面、清楚，安全工作安排合理、到位，對辨識出的危險要有防范措施。
　　　6、綜采一隊及時更端頭支架前架操作機構(gòu)的位置，標注清楚每個操作機構(gòu)的作用，避免誤操作和操作人員不清楚各個操作機構(gòu)的作用的事件再次發(fā)生。
　　　7、由設(shè)備辦牽頭，綜采一隊配合共同研究如何降低端頭支架前翻板和側(cè)護板升降的速度。
　　　8、由安全辦牽頭，設(shè)備辦和綜采一隊人員配合對端頭支架的使用開展一次全面的危險源辨識和評估。
　　　9、綜采一隊加強日常管理，組織職工認真開展班前、崗前風險評估。加強現(xiàn)場風險預控管理，危險源辨識工作要全面，使作業(yè)人員明白作業(yè)過程中可能產(chǎn)生的危害性，從而防范事故的發(fā)生。
　　　10、組織職工開展好每日的班前會和每周四下午的安全活動會，在安全活動會上對近期發(fā)生的事故（包括未遂事故）進行重點分析和討論，讓職工充分認識到所在崗位可能存在的風險，杜絕類似事故的發(fā)生。兩綜采隊所有干部、職工針對此次事故每人寫一篇心得體會報本安辦。