一緣煤業(yè)公司“2013.5.15”C02泄漏事故案例分析
????? 一、事故發(fā)生時間：2013年5月15日15時
二、事故發(fā)生地點：150107工作面運輸順槽????????????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過：
2013年5月15日16點班(中班),通風(fēng)隊安排郝某某、杜某某、牛某某完成井下工作任務(wù)后,大約在20時左右,一起到150107工作面運輸順槽準(zhǔn)備灌注液態(tài)C02,3人到150107運輸順槽后, 郝某某、杜某某兩人對灌注C02管路進行了檢查(有綜掘隊工人董某某證明),檢查過程中郝某某告知山東正鑫礦建工程有限責(zé)任公司安裝回撤隊現(xiàn)場人員不要隨意亂動灌注C02管路,確認管路正常后,隨即向調(diào)度室匯報準(zhǔn)灌注C02。22時10分開始灌注C02,灌注期間發(fā)生管路凍結(jié), 郝某某、杜某某即到灌注設(shè)備處處理故障。約22時40分管路結(jié)冰溶化。郝某某安排杜某某開啟閥門,恢復(fù)灌注C02。
2013年5月15日14時,山東正鑫礦建工程有限公司安裝回撤隊方某某召開了班前會,會上方某某安排了150107工作面運輸順槽對廢舊的風(fēng)、水管路、軌道、電纜的工作任務(wù)。大約15時左右,跟班隊長劉某某和12名工人(其中安全員1人)相繼入井到達工作面,工人劉某某、孟某某、李某某3人負責(zé)拆除管路,劉某某帶領(lǐng)其他人員拆除軌道、電纜、設(shè)各等工作。在回撤作業(yè)過程中,孟某某、李某某2人將通往150107工作面采空區(qū)灌注C02的管路拆斷,造成C02泄漏,導(dǎo)致現(xiàn)場工人劉某某、孟某某、李某某3人暈倒,事故發(fā)生后,跟班隊長劉某某帶領(lǐng)工人進行了搶險救援,將3名暈倒工人運出井外。
調(diào)度室接到郝某某的事故報告后,立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案,按照應(yīng)急救援預(yù)案分工,安排醫(yī)護人員下井進行現(xiàn)場急救處理,井下跟班領(lǐng)導(dǎo)立即到現(xiàn)場組織救援,同時安排井下其他職工進行撤離。其中李某某和孟某某2人經(jīng)搶救無效于2013年5月16日2時45分死亡,另外1名受傷人員劉某某經(jīng)過搶救,現(xiàn)生命體征正常。
四、事故原因分析及責(zé)任認定：
1、安裝回撤隊未編制專門回撤C02管路措施,且未經(jīng)允許拆除管路。同時,通風(fēng)隊在管路解凍后灌注C02作業(yè)前,未對管路進行再檢查是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2、通風(fēng)隊在進行灌注C02作業(yè)時,未嚴(yán)格執(zhí)行《150107工作面液態(tài)C02灌注安全技術(shù)措施》;未嚴(yán)格按防滅火設(shè)計中規(guī)定的安全技術(shù)措施組織施工;未按規(guī)定向安全調(diào)度匯報,造成安全監(jiān)管缺位是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
3、該礦為了防止煤層自燃現(xiàn)象發(fā)生,存在趕工期、趕進度思想,對關(guān)鍵環(huán)節(jié)作業(yè)安全管理執(zhí)行不到位;對煤炭生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)、特殊工程、重點工程、單項工程的開工、審批、組織施工、現(xiàn)場監(jiān)督監(jiān)管不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。
4、該礦對職工安全培訓(xùn)教育不夠,作業(yè)工人對作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)不到位。同時,該礦對外包工管理差,發(fā)包方一緣煤業(yè)公司、承包方潞安集團工程有限公司、分包方山東正鑫礦建工程有限公司均未嚴(yán)格履行合同中工作面回撤設(shè)備和安全管理條款是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一重要原因。
五、采取的防范措施及汲取的事故教訓(xùn)：
1、要認真吸取事故教訓(xùn),牢固樹立安全發(fā)展、科學(xué)發(fā)展理念,認真貫徹落實黨和國家的安全生產(chǎn)方針。牢固樹立安全第一的思想,把安全工作擺在首要位置來抓,堅決預(yù)防和遏制同類事故的發(fā)生。
2、要深刻吸取此次事故教訓(xùn),提高安全管理重要性和緊迫性認識,進一步完善和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強對生產(chǎn)的組織協(xié)調(diào),特別在進行交叉作業(yè)時,既要明確分工,又要協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
3、加強對職工的培訓(xùn)教育,提高職工的安全意識和安全素質(zhì),規(guī)范職工工作行為,培養(yǎng)職工良好的工作習(xí)慣,增強職工的安全防護能力。
4、加強對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)的貫徹力度,進一步實施精細化管理,提高現(xiàn)場管理水平,堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè);同時要加大對“三違”現(xiàn)象的處罰力度,確保各項制度落到實處。
5、加強對外包工的管理,建立與外包工的溝通協(xié)調(diào)機制,確保煤礦企業(yè)各項制度落實,保持政令暢通。