升華熱力中心北區(qū)熱交換站“12.14”事故案例分析

一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2009年12月14日上午，升華熱力中心接到局后院附近用戶電話，反映暖氣溫度不高，經(jīng)熱力中心北區(qū)熱交換站檢查發(fā)現(xiàn)，站內(nèi)6#板式熱交換器的過(guò)濾器堵塞，于是下午14時(shí)40分，北區(qū)熱交換站隊(duì)長(zhǎng)劉某安排并帶領(lǐng)榮五等五個(gè)員工處理過(guò)濾器堵塞問(wèn)題。他們先關(guān)閉系統(tǒng)各閥門，打開過(guò)濾器擋蓋，清理了雜物，清理完畢后，蓋上擋蓋緊固了螺栓，打開閥門，15時(shí)20分恢復(fù)了系統(tǒng)運(yùn)行。此時(shí)有五人在6#板式交換器旁觀測(cè)系統(tǒng)溫度，突然6#板式換熱器過(guò)濾器擋蓋蓋體與法蘭圈連接處爆裂并飛出，砸在了榮五頭部，接著大量的水蒸氣和熱水(102℃左右)噴出，噴在其他四人身上。在7#板式換熱器附近的藺永祥見狀，立即跑進(jìn)操作室通知電工翟斌停電，隨后從操作室跳出關(guān)閉了一次網(wǎng)閥門。

15時(shí)23分，熱力中心調(diào)度接報(bào)后，中心領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織搶救并撥打了120急救電話，升華調(diào)度匯報(bào)了集團(tuán)公司總調(diào)。15時(shí)30分，四人被陸續(xù)救出送往醫(yī)院，此時(shí)發(fā)現(xiàn)榮五下落不明，領(lǐng)導(dǎo)安排人員砸碎操作室的玻璃通風(fēng)排氣后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)榮五頭朝南腳朝北躺在6#換熱器旁，15時(shí)50分，120急救車趕到，將榮五送往集團(tuán)公司總院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因

1、施工單位安裝的過(guò)濾器擋蓋質(zhì)量不合格，致使系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)過(guò)濾器擋蓋蓋體與法蘭圈連接處爆裂飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、熱交換系統(tǒng)改造后未經(jīng)打壓試驗(yàn)，工程沒有驗(yàn)收移交就投入試運(yùn)行，是事故發(fā)生的主要原因。

3、工程管理混亂，審批把關(guān)不嚴(yán)，無(wú)資質(zhì)、無(wú)合同，違規(guī)掛靠施工，是事故發(fā)生的又一主要原因。

4、設(shè)備試運(yùn)行期間，未制定運(yùn)行方案和安全技術(shù)措施，是事故發(fā)生的重要原因。

三、防范措施

1、制定了《一次網(wǎng)及附件操作及檢修作業(yè)安全技術(shù)措施》，要求操作人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2、為各交換站作業(yè)人員配備了防高溫雨鞋及安全防護(hù)服。

3、對(duì)各交換站容易進(jìn)水的區(qū)域(包括配電室、操作室及地下室泵房等)進(jìn)行封擋，避免水淹。

4、對(duì)沒有緊急逃生通道的鍋爐房和熱交換站進(jìn)行了改造增加通道。

5、對(duì)所有鍋爐房及交換站壓力管道及附件是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了全面排查，凡是不符合標(biāo)準(zhǔn)的立即進(jìn)行更換。

6、要求各站負(fù)責(zé)人對(duì)檢修人員的數(shù)量、安全意識(shí)及工作能力進(jìn)行合理安排，重點(diǎn)做好安全預(yù)想，方案安排工作過(guò)程中的安全注意事項(xiàng)等。