云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”

特別重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告

2011年11月10日6時19分，云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦發(fā)生特別重大煤與瓦斯突出事故，造成43人死亡，直接經(jīng)濟損失3970萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，溫家寶、周永康、張德江等中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示。接到事故報告后，時任國家安全監(jiān)管總局局長駱琳，時任國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘及時率工作組趕赴事故現(xiàn)場，傳達中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，協(xié)助并指導(dǎo)地方做好事故搶險救援工作。云南省委書記秦光榮、省長李紀恒、副省長和段琪等省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場，全力組織事故搶險救援及善后處理工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報經(jīng)國務(wù)院批準，成立了由時任國家安全監(jiān)管總局局長駱琳為組長，云南省人民政府省長李紀恒，時任國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘，監(jiān)察部副部長郝明金，全國總工會副主席張鳴起，云南省人民政府副省長和段琪，國家煤礦安監(jiān)局副局長兼總工程師王樹鶴，國家能源局副局長吳吟為副組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會、國家能源局、云南省人民政府及有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11?10”特別重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過深入井下勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告和專家組對事故原因的技術(shù)分析報告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

私莊煤礦位于云南省曲靖市師宗縣雄壁鎮(zhèn)，為私營企業(yè)，核定生產(chǎn)能力為9萬噸/年。

事故發(fā)生時，該礦除工商營業(yè)執(zhí)照、礦長資格證、礦長安全資格證外，其他相關(guān)證照已過期或被暫扣，其中安全生產(chǎn)許可證于2010年11月28日被云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局暫扣，且于2011年9月過期;采礦許可證于2011年7月18日過期;煤炭生產(chǎn)許可證于2011年6月10日被師宗縣煤炭工業(yè)局暫扣。

該礦采用斜井開拓，分三個水平開采，有南翼、北翼兩個采區(qū)，南翼、北翼采區(qū)通過1780水平運輸巷連通。該礦主、副斜井均采用絞車串車提升，采掘工作面采用人力自制簡易礦車運輸。

礦井采用分區(qū)對角抽出式通風(fēng)方式。主斜井、一號副斜井為北翼采區(qū)進風(fēng)井，二號副斜井為南翼采區(qū)進風(fēng)井，南翼風(fēng)井為南翼采區(qū)回風(fēng)井，北翼風(fēng)井為北翼采區(qū)回風(fēng)井。該礦安裝了KJ101N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，建有防塵灑水系統(tǒng)和礦井壓風(fēng)系統(tǒng)。

礦井主要開采M17煤層、M22煤層。M17煤層平均厚度3.58米、傾角25°-30°，煤塵有爆炸性;M22煤層平均厚度2.10 米、傾角15°-25°，煤塵有爆炸性，2010年被鑒定為煤與瓦斯突出煤層。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，但礦井瓦斯抽采系統(tǒng)不完善。2005年12月，該礦聘請重慶煤炭科學(xué)研究院編制了礦井瓦斯抽采設(shè)計，確定“瓦斯抽放的方法以開采層抽放為主，采空區(qū)及鄰近層抽放為輔”的方案。隨后，該礦開始建立瓦斯抽放系統(tǒng)，在地面設(shè)有瓦斯抽放泵房、安設(shè)抽放泵1臺。因瓦斯抽放系統(tǒng)存在無備用泵、不能正常運轉(zhuǎn)、無接替抽放場等原因，該礦未通過師宗縣煤炭工業(yè)局驗收。之后，該礦進行了整改，于2008年6月18日通過了師宗縣煤炭工業(yè)局驗收。但該礦通過驗收后未按照設(shè)計方案實施瓦斯抽放，抽放系統(tǒng)未能正常運行。

2010年11月28日，該礦由于未編制防突專項設(shè)計，未落實“兩個四位一體”綜合防突措施，被云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局責(zé)令停產(chǎn)整頓。隨后，該礦委托昆明煤炭設(shè)計研究院編制了《防治煤與瓦斯突出專項設(shè)計》。2011年1月13日，云南省煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查批復(fù)了私莊煤礦《防治煤與瓦斯突出專項設(shè)計》，但該礦未按專項設(shè)計相關(guān)要求組織實施，仍未落實“兩個四位一體”綜合防突措施。

發(fā)生事故的1747掘進工作面，位于南翼二號副井1750水平，突出地點標高+1746.8米，正在實施揭穿M22突出煤層的掘進作業(yè)。該掘進工作面揭穿M22煤層前，未實施“兩個四位一體”綜合防突措施，違規(guī)只采取工作面瓦斯抽放等局部防突措施且未落實到位，原來應(yīng)該打28個超前鉆孔進行瓦斯抽放，但實際只打抽放孔11個，其中7個見煤鉆孔出現(xiàn)噴孔等突出預(yù)兆。在未消除突出危險的情況下，組織掘進作業(yè)。2011年11月7日掘進施工揭露M22煤層，11月9日見煤厚度為0.5米左右。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2011年11月10日6時19分，私莊煤礦1747掘進工作面作業(yè)人員違規(guī)使用風(fēng)鎬作業(yè)時誘發(fā)了煤與瓦斯突出，突出煤量約1813噸、瓦斯量約25.8萬立方米，大量煤粉自1747掘進工作面迅速向其他巷道擴散，一直到二號副井并沖至地面，同時突出的大量瓦斯氣體還進入+1824米標高石門及車場和南翼采區(qū)的進風(fēng)巷道、1850水平采區(qū)回風(fēng)巷和南翼回風(fēng)井、北翼回風(fēng)井。事發(fā)時該礦井下共有作業(yè)人員43人，其中事故發(fā)生地點1747掘進工作面有8人，+1827米、+1845米標高巷道等作業(yè)地點有35人。

(二)事故報告和搶險救援經(jīng)過。

6時30分左右, 大舍煤管所所長曹國俊接到私莊煤礦礦長張四興的事故報告。7時10分，師宗縣煤炭局副局長兼縣煤礦安全監(jiān)管局局長吳平生接到大舍煤管所所長曹國俊報告，吳平生確認發(fā)生事故后，于7時25分分別向上級匯報，并通知救護隊前往救援。