濟(jì)三煤礦副井上井口礦車墜井事故案例分析
一、事故時(shí)間:2003年4月28日上午9：50分。
二、事故地點(diǎn):副井上井口。
三、事故經(jīng)過
28日早班運(yùn)輸工區(qū)上井口崗位工接班后正常提升。8：20分絞車房通知雙罐停止提升對液壓泵站臨時(shí)檢修，9：35分絞車房通知檢修完畢恢復(fù)提升。大約在9：40分雙罐北鉤第一鉤提至上井口，空、重車交換后，北鉤下井。9：50分雙罐南鉤提至上井口，信號(hào)工武瑞欽觀察罐籠到位自停后，依次操作，落搖臺(tái)，提起安全門，打開阻車器，用推車機(jī)填車。在南鉤推車機(jī)啟動(dòng)的同時(shí)，井口東側(cè)的把鉤工張安江發(fā)現(xiàn)北鉤推車機(jī)同時(shí)啟動(dòng)推車，西側(cè)把鉤工也發(fā)現(xiàn)北鉤搖臺(tái)、安全門與南鉤同時(shí)動(dòng)作，兩人都大聲呼喊，但由于存車地點(diǎn)距搖臺(tái)距離過小，且北鉤搖臺(tái)無罐籠支承下垂，兩個(gè)1.5噸空礦車順坡而下墜入井內(nèi)。事故發(fā)生后信號(hào)工電話匯報(bào)調(diào)度室，礦長李位民、機(jī)電副礦長任毅等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場組織事故處理。
大筒工從上井口沿梯子間進(jìn)入井筒現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)一個(gè)礦車落到距上井口193米處的單罐頂部，造成單罐懸掛裝置輕度損壞，另一礦車落到仰井雙罐側(cè)防撞梁上。經(jīng)對井筒檢查沒有發(fā)現(xiàn)罐道、管線、鋼絲繩明顯損傷。
四、原因分析
1.副井操車計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷,軟件程序設(shè)計(jì)存有問題。南北兩鉤同時(shí)到位信號(hào)不閉鎖;操車系統(tǒng)設(shè)計(jì)沒有硬件閉鎖;兩罐操作臺(tái)共用一套按鈕控制兩套操車設(shè)備;操車計(jì)算機(jī)系統(tǒng)突發(fā)性程序紊亂造成誤動(dòng)作;是事故的直接原因;
2.上井口信號(hào)工只注意對南罐的操作，對相鄰北罐偶然發(fā)生的到位信號(hào)、搖臺(tái)、安全門、阻車器異常動(dòng)作觀察不細(xì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn);東側(cè)把勾工與信號(hào)工配合不好，監(jiān)護(hù)不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)搖臺(tái)、安全門、阻車器狀態(tài)異常;是造成事故的主要原因;
3.機(jī)電技術(shù)人員長期依靠自動(dòng)化，過分相信計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)的可靠性，導(dǎo)致思想麻痹，預(yù)防措施進(jìn)展緩慢，是事故的重要原因;
4.上井口的存車方式存在缺陷，罐籠未到位，推車機(jī)運(yùn)行段阻車器前不應(yīng)提前放入礦車，這也是事故的重要原因;
5.重大事故隱患排查方面考慮不周全，排查深度不夠，對副井提升西屋系統(tǒng)出現(xiàn)的通訊故障，沒有及時(shí)從更深層次上采取措施加以解決。
五、預(yù)防措施：
1.副井操車控制系統(tǒng)，在原西屋計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的后面增加繼電器硬件閉鎖保護(hù)，確保在計(jì)算機(jī)程序紊亂時(shí)不會(huì)造成誤動(dòng)作。本項(xiàng)工作已經(jīng)完成并通過測試投入運(yùn)行。
2.改進(jìn)了上井口存貯車方式，推車機(jī)運(yùn)行段在罐籠未提升到位前嚴(yán)禁存車。只有當(dāng)罐籠到位的情況下，才能允許車輛進(jìn)入推車機(jī)運(yùn)行范圍。
3.增加單罐阻車裝置和專用掩車用具，防止意外停壓風(fēng)導(dǎo)致的阻車裝置失效。
4.舉一反三接受事故教訓(xùn)，4月30日下午召開全礦干部事故分析通報(bào)會(huì)，嚴(yán)格要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部強(qiáng)化責(zé)任和安全意識(shí)，防止類似事故發(fā)生。
5.5月1日開展了全礦的安全大檢查，參加人員45人，分采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、通防、火工品、防治水七個(gè)專業(yè)組，對井上下進(jìn)行檢查。對查出的問題以整改單落實(shí)了整改措施、責(zé)任人和時(shí)間，并對重要問題在會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。
6.盡快組織對西屋計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)的更換工作，爭取年內(nèi)完成。系統(tǒng)更換前制定專門可靠的安全技術(shù)措施，確保安全運(yùn)行。
7.按照公司領(lǐng)導(dǎo)4月30日的要求，針對副井提升系統(tǒng)的現(xiàn)狀，重新制訂嚴(yán)密的安全技術(shù)措施，嚴(yán)格傳達(dá)貫徹到區(qū)隊(duì)。
8.對西屋計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)、分析、研究，隱患進(jìn)行整改，同時(shí)將設(shè)計(jì)不合理和缺陷通報(bào)給ABB公司。
9.加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)，盡量掌握各計(jì)算機(jī)控制技術(shù)和軟件編程，強(qiáng)化隱患排查工作，力爭從深層次上分析解決問題。
10.認(rèn)真落實(shí)機(jī)電日常檢修工作，確保日檢修的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容按計(jì)劃完成，詳細(xì)填寫記錄。管理科室定期進(jìn)行檢查。
11.嚴(yán)格執(zhí)行信號(hào)工、把鉤工技術(shù)操作規(guī)程和監(jiān)督監(jiān)護(hù)制度，信號(hào)工操車前必須對相鄰提升設(shè)備設(shè)施詳細(xì)觀察，確認(rèn)無誤，并得到把鉤工允許操作信號(hào)后才能操車。
12.進(jìn)一步強(qiáng)化“四級(jí)”事故隱患的排查制度。對主副井提升系統(tǒng)及其它機(jī)電、運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行全面落實(shí)排查，確保機(jī)電設(shè)備的各種安全保護(hù)、斜巷運(yùn)輸安全設(shè)施、膠輪車的剎車及閉鎖裝置的穩(wěn)定、可靠性。
13.加強(qiáng)職工安全教育，強(qiáng)化安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，繼續(xù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)新版《煤礦工人技術(shù)操作規(guī)程》，從而提高職工的業(yè)務(wù)水平和安全意識(shí)。