2005年9月25日10時(shí)30分兗州煤業(yè)股份有限公司濟(jì)寧三號(hào)煤礦發(fā)生一起死亡事故—非責(zé)任事故案例分析

A、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

2005年9月25日早班，綜機(jī)工區(qū)16301工作面當(dāng)班共出勤16人，副區(qū)長(zhǎng)喬元明主持召開(kāi)班前會(huì)，除4人到5304膠順撤除綜掘機(jī)外，其余12人到16301綜放工作面正常撤除支架，其中5人在工作面負(fù)責(zé)撤除，一名專(zhuān)職安監(jiān)員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。當(dāng)班副區(qū)長(zhǎng)劉加坡負(fù)責(zé)跟班，并負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全工作。上午10：30分，宋曉玉在168號(hào)架處理銷(xiāo)子，李木林、劉永瑞在168號(hào)架準(zhǔn)備縮架，李大超去后面掩護(hù)架下拿滑輪，劉家坡準(zhǔn)備在169#架前梁處掛導(dǎo)向輪鏈子時(shí)， 169#架前梁和護(hù)幫板突然下擺，將劉加坡的胸部撞傷，現(xiàn)場(chǎng)人員立即組織搶救，11：00送到三院，同時(shí)立即匯報(bào)公司調(diào)度室和安監(jiān)局。12時(shí)30分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

B、事故原因

事故的直接原因

16301工作面是濟(jì)三煤礦第一個(gè)綜采放頂煤超長(zhǎng)工作面。于2005年7月底回采完畢，8月5日開(kāi)始撤除。由于撤除時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)分析169號(hào)液壓支架出現(xiàn)的后腔管路滲液造成后腔無(wú)液，又恰巧前梁與170號(hào)架發(fā)生摩擦無(wú)法自然下降，造成了假支撐現(xiàn)象。受外力作用，前梁突然下擺，是造成事故的直接原因。

事故間接原因

1.目前在工作面撤除過(guò)程中，由于沒(méi)有有效的手段對(duì)滲液及假支撐情況進(jìn)行判斷監(jiān)測(cè)，各類(lèi)管路即使有濕痕，外部各類(lèi)正常因素如頂板淋水、灑塵也均可造成，無(wú)法依據(jù)管路濕痕判斷滲液。

2.工作面安裝、撤除工藝非常成熟，但仍然存在認(rèn)識(shí)不到位的現(xiàn)象。特別是沒(méi)能想到和沒(méi)能發(fā)現(xiàn)滲液和擠架同時(shí)發(fā)生會(huì)造成假支撐現(xiàn)象。

3.盡管每班都按照規(guī)程、措施堅(jiān)持檢查，但對(duì)滲液和假支撐現(xiàn)象沒(méi)能發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明安全監(jiān)督檢查的全面性和細(xì)致性還不夠。

3.經(jīng)濟(jì)損失：29萬(wàn)元。

C、責(zé)任分析及處理

責(zé)任分析:此次事故為非責(zé)任事故。

對(duì)事故責(zé)任者的處理

1、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[2005]38號(hào)文規(guī)定扣除，綜機(jī)工區(qū)所有參加安全抵押人員月度獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

2、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[20058]38號(hào)文規(guī)定，扣除綜機(jī)辦所有參加安全抵押人員月度獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

3、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[2005]38號(hào)文規(guī)定，扣除安監(jiān)員李文海安全抵押月度獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

4、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[2005]69號(hào)文規(guī)定，扣除包保人員楊立、馬福財(cái)、薛傳功、魏濤、張路月度安全抵押月度獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

5、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[2005]38號(hào)文規(guī)定，扣除生產(chǎn)技術(shù)科分管人員李加喜、魏秉祥月度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

6、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[2005]38號(hào)文規(guī)定，扣除調(diào)度室分管人員徐憲玉月度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

7、依據(jù)濟(jì)三煤發(fā)[2005]38號(hào)文規(guī)定，扣除安監(jiān)處所有管理人員月度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

8、依據(jù)濟(jì)三煤字[2005]38號(hào)文規(guī)定，扣除企管科井下安全督察分管領(lǐng)導(dǎo)黃新海月度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額;依據(jù)濟(jì)三煤字[2005]42號(hào)文規(guī)定扣除季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

9、依據(jù)濟(jì)三煤字[2005]42號(hào)文規(guī)定，扣除綜機(jī)工區(qū)區(qū)長(zhǎng)郝子波、支部書(shū)記楊建印、技術(shù)主管曹磊、副區(qū)長(zhǎng)王紹昌、喬元明季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

10、依據(jù)濟(jì)三煤字[2005]42號(hào)文規(guī)定，扣除安監(jiān)員李文海季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

11、依據(jù)濟(jì)三煤礦關(guān)于副總以上領(lǐng)導(dǎo)干部季度安全風(fēng)險(xiǎn)抵押辦法規(guī)定，扣除分管副礦長(zhǎng)衛(wèi)建清、綜機(jī)副總楊立季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

12、依據(jù)濟(jì)三煤礦關(guān)于副總以上領(lǐng)導(dǎo)干部季度安全風(fēng)險(xiǎn)抵押辦法及相關(guān)規(guī)定，扣除其他副總以上領(lǐng)導(dǎo)干部月度、季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)部分金額。

D、、防范措施

1.對(duì)于工作面設(shè)備撤除過(guò)程中出現(xiàn)因滲液引起的假支撐進(jìn)行全面辨識(shí)、排查處理，確保支架處于完好支撐狀態(tài)。

2.認(rèn)真探討并完善原有的回撤工藝及方法，設(shè)備撤除過(guò)程中應(yīng)采取措施對(duì)液壓支架統(tǒng)一供液，并定期對(duì)全部液壓支架補(bǔ)充供液。

3.在設(shè)備撤除期間要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)未撤除設(shè)備的檢查，增設(shè)監(jiān)測(cè)手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架假支撐等事故隱患。

4.在抽調(diào)液壓支架前，必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)液壓支架液壓管路的檢查，并及時(shí)補(bǔ)充供液。

5.舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真排查和治理各類(lèi)事故隱患，增強(qiáng)安全監(jiān)督檢查的全面性、細(xì)致性和超前性。

6.牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，采取強(qiáng)有力的措施，提高礦井整體安全防控能力，全力搞好今后的安全生產(chǎn)，促進(jìn)礦井整體工作健康發(fā)展。