河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2015年5月25日19時(shí)30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責(zé)任，全面排查各方面的安全隱患，堅(jiān)決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)貫徹落實(shí)黨中央和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，指導(dǎo)地方做好事故救援和善后處理等工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會(huì)、河南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺(tái)街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊(cè)資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(組織機(jī)構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護(hù)工14人、其他人員4人)?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。

2.資質(zhì)情況。康樂園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》(福機(jī)證字第4104230002號(hào))，有效期限至2013年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。

2012年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號(hào))。

2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號(hào)13410407001)，有效期限至2019年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等。

(二)主要建筑情況。

1.公寓整體布局。康樂園老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(gè)(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個(gè)、自理區(qū)2個(gè)(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。

2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2013年2月建設(shè)，當(dāng)年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個(gè)區(qū)域。共有13間各自相對(duì)隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。

起火建筑設(shè)有4個(gè)安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個(gè)，南北向走廊兩端各設(shè)一個(gè)，均可直通室外。

(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍(lán)內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。

(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個(gè)回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個(gè)回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風(fēng)機(jī)和電視機(jī)插座。每個(gè)房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。

建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。

(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個(gè)體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

5月25日19時(shí)30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時(shí)，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動(dòng)，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。

不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報(bào)警。

(三)消防隊(duì)接警出動(dòng)、滅火救援及搜救情況。

19時(shí)34分04秒，魯山縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，迅速調(diào)集大隊(duì)5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時(shí)45分消防車到達(dá)現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊(duì)指揮員及時(shí)通知轄區(qū)兩個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)2輛水罐消防車、14名隊(duì)員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援?，F(xiàn)場成立4個(gè)滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護(hù)救人，2個(gè)搜救組搜救被困人員。20時(shí)10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時(shí)指揮員向平頂山市消防支隊(duì)指揮中心報(bào)告火災(zāi)情況。20時(shí)20分明火被撲滅。截至5月26日6時(shí)10分，指揮部先后組織7次對(duì)現(xiàn)場細(xì)致搜救，在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。

(四)當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況。

火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護(hù)車、14個(gè)醫(yī)療單位，出動(dòng)醫(yī)務(wù)人員81人次。

河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報(bào)告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。

(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委、政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動(dòng)能力，無法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。

(二)間接原因。

1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。

(1)違法違規(guī)建設(shè)、運(yùn)營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收，使用無資質(zhì)施工隊(duì);違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(JGJ122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對(duì)講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。

(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識(shí)淡薄?？禈穲@老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案，沒有組織員工進(jìn)行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育;員工對(duì)消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識(shí)匱乏。

2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。

(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對(duì)康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。2010年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和審查意見書原件的情況下，不嚴(yán)格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報(bào)送平頂山市民政局。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。

(2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置。2010年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準(zhǔn)證書。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會(huì)福利機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實(shí)，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。

(3)河南省民政廳督促落實(shí)法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級(jí)安全管理工作不到位。河南省民政廳對(duì)平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管?！逗幽鲜∩鐣?huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔2012〕1號(hào))廢止后，未及時(shí)出臺(tái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員比例要求，未及時(shí)落實(shí)《民政部關(guān)于貫徹落實(shí)<養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法>和<養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法>的通知》(民函〔2013〕222號(hào))提出的“各地要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配比等方面提出細(xì)化、量化和具體可行的要求”?！逗幽鲜○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔2013〕7號(hào))施行后，沒有及時(shí)有效組織指導(dǎo)下級(jí)開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可工作。

3.地方公安消防部門落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。

(1)魯山縣公安局董周派出所落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)要求，未準(zhǔn)確上報(bào)康樂園老年公寓相關(guān)信息，導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊(duì)將應(yīng)定為二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位管理的康樂園老年公寓錯(cuò)定為三級(jí)管理。沒有認(rèn)真履行消防日常監(jiān)管職責(zé)，沒有扎實(shí)開展針對(duì)養(yǎng)老院的消防安全專項(xiàng)整治活動(dòng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。

(2)魯山縣公安消防大隊(duì)執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴(yán)格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，錯(cuò)將二級(jí)消防安全重點(diǎn)管理單位康樂園老年公寓列為三級(jí)管理;對(duì)魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對(duì)康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊(cè)以來，魯山縣公安消防大隊(duì)從未對(duì)其進(jìn)行過檢查，對(duì)康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn)，底數(shù)不清。三是消防安全專項(xiàng)治理行動(dòng)不扎實(shí)，沒有及時(shí)排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。

(3)魯山縣公安局對(duì)魯山縣公安消防大隊(duì)和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對(duì)轄區(qū)內(nèi)針對(duì)養(yǎng)老院開展的消防安全專項(xiàng)治理工作督導(dǎo)不力，流于形式。二是對(duì)魯山縣公安消防大隊(duì)錯(cuò)誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級(jí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三是對(duì)董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。

(4)平頂山市公安消防支隊(duì)指導(dǎo)下級(jí)開展工作、督促工作落實(shí)不到位。一是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊(duì)對(duì)康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯(cuò)誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級(jí)的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實(shí)。平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，但對(duì)如何申報(bào)、怎樣界定消防安全重點(diǎn)單位等級(jí)以及消防安全重點(diǎn)單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊(duì)與派出所、縣公安消防大隊(duì)之間如何無縫對(duì)接等要求。2013年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項(xiàng)整治活動(dòng)目標(biāo)不具體、檢查不徹底。

(5)平頂山市公安局開展消防安全專項(xiàng)行動(dòng)不力，指導(dǎo)檢查消防工作不實(shí)。一是對(duì)魯山縣公安局開展的針對(duì)養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導(dǎo)督促不得力。二是對(duì)消防安全重點(diǎn)單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對(duì)魯山縣公安局及其消防大隊(duì)