皖北煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司劉橋第一煤礦“4.25”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2016年4月25日0時(shí)25分，皖北煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱皖北煤電集團(tuán))劉橋第一煤礦(以下簡(jiǎn)稱劉橋一礦)在Ⅱ669采煤工作面機(jī)巷轉(zhuǎn)運(yùn)液壓支架作業(yè)期間，發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失69.5萬(wàn)元(不含事故罰款)。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，2016年4月28日，安徽煤礦安全監(jiān)察局皖南監(jiān)察分局組織由淮北市公安局、淮北市總工會(huì)等單位人員參加的劉橋一礦“4·25”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)淮北市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

劉橋一礦隸屬皖北煤電集團(tuán)控股的安徽恒源煤電股份有限公司(上市公司，以下簡(jiǎn)稱恒源煤電公司)，位于安徽省濉溪縣西7km處。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年，1981年5月投產(chǎn)，后經(jīng)技改擴(kuò)建，2006年核定生產(chǎn)能力140萬(wàn)噸/年，2015年產(chǎn)煤139.9萬(wàn)噸。礦井為瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型。

礦井可采煤層3、4、6煤，目前主采煤層4、6煤。礦井一水平采用立井石門開拓，二水平采用暗斜井開拓；一水平-330m已回采完畢，現(xiàn)生產(chǎn)水平為二水平北翼-540m。礦井采用混合通風(fēng)方式，主井、副井、中央風(fēng)井及北風(fēng)井進(jìn)風(fēng)，北回風(fēng)井回風(fēng)。

礦井安裝了安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)。

礦井設(shè)置安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、調(diào)度指揮中心等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及采煤區(qū)、掘進(jìn)區(qū)、預(yù)備區(qū)、運(yùn)輸區(qū)等生產(chǎn)單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制及規(guī)章制度，實(shí)行礦、科(區(qū))、隊(duì)三級(jí)管理。煤礦在冊(cè)職工3066人，井下作業(yè)方式采用三班制，作業(yè)時(shí)間分別為早班5時(shí)至12時(shí)、中班12時(shí)至20時(shí)、夜班20時(shí)至次日5時(shí)。

預(yù)備區(qū)負(fù)責(zé)采煤機(jī)、鏈板機(jī)、皮帶機(jī)和綜采工作面支架的拆除安裝作業(yè)，配備區(qū)長(zhǎng)1名、書記1名、副區(qū)長(zhǎng)4名、技術(shù)人員2名，現(xiàn)有職工162人，下設(shè)3個(gè)生產(chǎn)隊(duì)。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

(三)事故地點(diǎn)概況

Ⅱ669采煤工作面共有ZY6000-18.5/38型綜采液壓支架120架，已經(jīng)回采結(jié)束。Ⅱ666采煤工作面正在安裝。礦設(shè)計(jì)采用的方案是將Ⅱ669采煤工作面支架抽出整架轉(zhuǎn)運(yùn)到Ⅱ666切眼安裝就位，由預(yù)備區(qū)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。支架轉(zhuǎn)運(yùn)路線為Ⅱ669采煤工作面到Ⅱ669采煤工作面機(jī)巷，再轉(zhuǎn)運(yùn)到Ⅱ666采煤工作面風(fēng)聯(lián)巷，最后到Ⅱ666切眼。轉(zhuǎn)運(yùn)方式為從Ⅱ669采煤工作面至Ⅱ669機(jī)巷起吊點(diǎn)采用回柱絞車運(yùn)輸，Ⅱ669機(jī)巷起吊點(diǎn)至Ⅱ666風(fēng)聯(lián)巷使用單軌吊運(yùn)輸。單軌吊機(jī)車為DLZ110-7驅(qū)型，最大牽引力140kN，制動(dòng)力210kN，最大運(yùn)行速度4.2km/h，支架從Ⅱ669機(jī)巷至Ⅱ666切眼上口，運(yùn)輸距離880m。4月2日開始抽架轉(zhuǎn)運(yùn)安裝，事故發(fā)生前，Ⅱ666采煤工作面已安裝31架，事故發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)第32架的過(guò)程中。

事故地點(diǎn)位于Ⅱ669采煤工作面機(jī)巷與Ⅱ6611下降風(fēng)巷交岔處，此處為Ⅱ669采煤工作面機(jī)巷的變坡點(diǎn)。事故地點(diǎn)巷道寬5.2m，高3.4m~3.5m, 巷道為16°下山、長(zhǎng)度90m，支護(hù)方式為錨梁網(wǎng)索支護(hù)，巷道右?guī)褪菃诬壍酰瑔诬壍踯壍谰嘞锏赖装?.8m。在支架轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，變坡點(diǎn)處的單軌吊軌道接口受沖擊多次損壞。為降低單軌吊進(jìn)入變坡點(diǎn)時(shí)對(duì)軌道接口的沖擊，避免再次損壞軌道，4月21日，區(qū)長(zhǎng)王軍與采煤副總工程師董杰一道向采煤副礦長(zhǎng)秦成義匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，計(jì)劃安裝一臺(tái)JH-14型回柱絞車，配合單軌吊轉(zhuǎn)運(yùn)支架。秦成義同意并向礦長(zhǎng)高大軍進(jìn)行匯報(bào)。4月22日，區(qū)長(zhǎng)王軍安排領(lǐng)取一臺(tái)JH-14型回柱絞車并將絞車入井。4月24日，王軍安排人員編寫《Ⅱ669機(jī)巷轉(zhuǎn)運(yùn)支架安全技術(shù)補(bǔ)充措施》，該措施尚未審批。4月24日夜班絞車就位，早班絞車送電、纏繩。事故發(fā)生時(shí)，絞車信號(hào)裝置、警示標(biāo)識(shí)等未安設(shè)。

(四)相關(guān)規(guī)定

1.《恒源煤電股份公司關(guān)于印發(fā)機(jī)運(yùn)管理相關(guān)制度的通知》(恒源煤電機(jī)運(yùn)[2014]12號(hào))規(guī)定：

(1)單軌吊在上下山區(qū)段運(yùn)行時(shí)，嚴(yán)禁行人或施工。特殊情況 (新安裝單軌吊試車、試驗(yàn)支架車、試驗(yàn)?zāi)Ｐ蛙嚨? 下確需跟車時(shí)，跟車人必須在牽引車10m以外(斜巷處，應(yīng)站在斜巷上方)行走，發(fā)現(xiàn)異常立即警示停車，進(jìn)行處理。

(2)單軌吊每臺(tái)機(jī)車必須有兩名司機(jī)，主司機(jī)在前進(jìn)方向操作室，副司機(jī)配合主司機(jī)在后向操作室，觀察機(jī)車運(yùn)行情況。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行崗位培訓(xùn)制度：各礦運(yùn)輸專業(yè)要制定員工外部和內(nèi)部培訓(xùn)計(jì)劃。包括信號(hào)工、把鉤工、押車工、各類絞車司機(jī)(索道、內(nèi)齒輪絞車、絞車等)，都必須培訓(xùn)考核合格，持證上崗，并按期限及時(shí)進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。

2.《Ⅱ669綜采面設(shè)備拆除安全技術(shù)措施》要求，使用回柱絞車領(lǐng)運(yùn)大件的安全措施：

(1)開工前必須由隊(duì)長(zhǎng)對(duì)絞車地錨、絞車護(hù)身柱、護(hù)身金屬網(wǎng)、點(diǎn)鈴信號(hào)、鋼絲繩、鉤頭、作業(yè)地點(diǎn)安全環(huán)境及人員站位等進(jìn)行安全確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

(2)絞車司機(jī)持證上崗，按操作規(guī)程作業(yè)，精力集中，確保開、停及時(shí)。

(3)開車時(shí)，繩道嚴(yán)禁站人或有行人通過(guò)。

3.《Ⅱ669綜采面設(shè)備拆除安全技術(shù)措施》要求，使用單軌吊運(yùn)輸?shù)?a class="insidelink" target="_blank" title="安全技術(shù)措施">安全措施：在上下山區(qū)段運(yùn)行時(shí)，嚴(yán)禁在機(jī)車道內(nèi)行人或施工。因特殊情況(新安裝單軌吊試車、試驗(yàn)支架車、試驗(yàn)?zāi)Ｐ蛙嚨?確需跟車時(shí)，跟車人員必須站在皮帶機(jī)道側(cè)觀察且與物料至少保持10米的安全距離，發(fā)現(xiàn)異常立即警示停車，進(jìn)行處理。

4.《劉橋一礦礦用設(shè)備器材使用管理制度》第八條規(guī)定：安裝單位按設(shè)計(jì)施工，安裝完畢后必須做到臺(tái)臺(tái)設(shè)備完好，由安裝單位提出驗(yàn)收申請(qǐng)，由礦調(diào)度所、有關(guān)單位(技術(shù)員)驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后填寫《設(shè)備驗(yàn)收交接單》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及報(bào)告情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月25日夜班，預(yù)備區(qū)出勤28人，副區(qū)長(zhǎng)王信峰值班，副區(qū)長(zhǎng)沈思勁跟班。24日20時(shí)30分點(diǎn)名，班前會(huì)安排夜班工作是：Ⅱ669采煤工作面撤除支架2架，轉(zhuǎn)運(yùn)2架，Ⅱ666采煤工作面安裝2架。隊(duì)長(zhǎng)張喜宏負(fù)責(zé)Ⅱ666采煤工作面的支架安裝，副隊(duì)長(zhǎng)時(shí)鐘寶負(fù)責(zé)Ⅱ669采煤工作面支架撤除，副隊(duì)長(zhǎng)劉仁俊帶領(lǐng)朱波、李云海、馬道軍、許尚負(fù)責(zé)Ⅱ669機(jī)巷起吊點(diǎn)至Ⅱ666風(fēng)聯(lián)巷轉(zhuǎn)運(yùn)支架。班前會(huì)強(qiáng)調(diào)Ⅱ669機(jī)巷的JH-14型絞車剛安裝，未經(jīng)礦驗(yàn)收，班中不能使用。

4月24日21時(shí)，夜班人員開始入井，22時(shí)20分到達(dá)工作地點(diǎn)。劉仁俊安排許尚、馬道軍掛架、巡道，李云海維護(hù)電氣設(shè)備，朱波駕駛單軌吊機(jī)車。4月25日0時(shí)20分，單軌吊機(jī)車吊起第32架支架向Ⅱ669機(jī)巷外口轉(zhuǎn)運(yùn),單軌吊運(yùn)行至機(jī)巷JH-14型絞車向外約15m時(shí)，劉仁俊喊朱波停車，之后劉仁俊用3噸手拉葫蘆鏈條(該鏈條在使用前未進(jìn)行設(shè)計(jì)計(jì)算及相關(guān)拉力試驗(yàn))將JH-14型絞車鉤頭和液壓支架連接，啟動(dòng)絞車，安排李云海操作絞車，并讓其聽從指揮隨時(shí)停車，然后安排朱波開動(dòng)單軌吊，絞車和單軌吊同時(shí)運(yùn)行后，劉仁俊跟著支架向下走。0時(shí)25分，支架運(yùn)至Ⅱ6611下降風(fēng)巷三岔門處，正在此處巡道的許尚聽到異常響聲，看到支架一抖，發(fā)現(xiàn)劉仁俊受傷倒地，絞車鉤頭在劉仁俊身邊，絞車鉤頭和液壓支架連接的鏈條已斷開。許尚喊“碰人了”，并立即前往Ⅱ669工作面喊人救援。沈思勁、時(shí)鐘寶等人得知后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。

(二)事故報(bào)告經(jīng)過(guò)

4月25日0時(shí)29分，預(yù)備區(qū)跟班人員沈思勁、安監(jiān)員李向陽(yáng)向劉橋一礦調(diào)度指揮中心匯報(bào)事故情況。0時(shí)40分，劉橋一礦調(diào)度指揮中心向皖北煤電集團(tuán)調(diào)度指揮中心匯報(bào)。10時(shí)05分，劉仁俊經(jīng)搶救無(wú)效死亡。10時(shí)30分，礦長(zhǎng)高大軍向皖南監(jiān)察分局報(bào)告事故情況。

(三)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，跟班副區(qū)長(zhǎng)沈思勁、副隊(duì)長(zhǎng)時(shí)鐘寶等人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救，沈思勁、李向陽(yáng)向礦調(diào)度指揮中心匯報(bào)后，立即安排人員找來(lái)?yè)?dān)架，將劉仁俊放在擔(dān)架上，由時(shí)鐘寶、許尚等人抬著趕向井口。礦調(diào)度指揮中心接到匯報(bào)后，要求區(qū)跟班干部安排人員護(hù)送傷者升井，同時(shí)通知礦值班、帶班領(lǐng)導(dǎo)立即趕往現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。0時(shí)39分，礦調(diào)度指揮中心通知皖北煤電集團(tuán)第二醫(yī)院做好傷員搶救準(zhǔn)備。0時(shí)58分，皖北煤電集團(tuán)第二醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)副井口等候，急救醫(yī)生到井下待命，同時(shí)呼叫皖北總醫(yī)院急救系統(tǒng)驅(qū)車奔赴皖北煤電集團(tuán)第二醫(yī)院。1時(shí)20分，急救醫(yī)生接到傷者，發(fā)現(xiàn)傷者意識(shí)喪失。1時(shí)46分，傷者被送往皖北煤電集團(tuán)第二醫(yī)院進(jìn)行搶救。2時(shí)11分，傷者轉(zhuǎn)往皖北總醫(yī)院。3時(shí)06分，傷者到達(dá)皖北總醫(yī)院進(jìn)行搶救治療。10時(shí)05分，劉仁俊經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(四)現(xiàn)場(chǎng)跟班及帶班情況

預(yù)備區(qū)當(dāng)班跟班人員為副區(qū)長(zhǎng)沈思勁，事故發(fā)生時(shí)正在Ⅱ669采煤工作面第16架的位置。礦帶班領(lǐng)導(dǎo)為機(jī)電副礦長(zhǎng)鐘華成，事故發(fā)生時(shí)正在去Ⅱ4611工作面巡查的路上。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于Ⅱ669采煤工作面機(jī)巷與Ⅱ6611下降風(fēng)巷交岔處，此處位于Ⅱ669采煤工作面機(jī)巷下部變坡點(diǎn)，單軌吊懸掛支架停留在該處，單軌吊的軌道在此處有接口。在距離單軌吊懸掛支架90m的機(jī)巷上部變坡點(diǎn)處安裝一臺(tái)JH-14型絞車，信號(hào)裝置、警示標(biāo)識(shí)等未安設(shè)。絞車使用直徑為21.5mm鋼絲繩，鋼絲繩及鉤頭完好，絞車鉤頭位于支架后方5.2m的巷道底板上，旁邊有死者遺落的毛巾和三截3噸手拉葫蘆鏈條，鏈條直徑8mm。死者倒地的位置距離綜采支架5.2m。

(二)事故技術(shù)分析

通過(guò)調(diào)查取證及現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故當(dāng)班，劉仁俊使用3噸手拉葫蘆鏈條將單軌吊上的綜采支架和JH-14型絞車鉤頭相連接，試圖用絞車給下行的單軌吊和支架一個(gè)反向牽引力，用于降低單軌吊進(jìn)入變坡點(diǎn)時(shí)對(duì)軌道接口的沖擊，避免損壞軌道，因絞車對(duì)支架施加的牽引力大于連接鏈條的破斷拉力，導(dǎo)致鏈條崩斷，鋼絲繩鉤頭受鋼絲繩拉力作用，反方向回彈，擊中綜采支架后方5.2m處的劉仁俊腹部，將其擊傷致死。

(三)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失69.5萬(wàn)元(不含事故罰款)。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

配合單軌吊轉(zhuǎn)運(yùn)支架的JH-14型絞車鉤頭與支架連接的鏈條強(qiáng)度不夠，在單軌吊吊運(yùn)液壓支架向下運(yùn)行過(guò)程中崩斷；劉仁俊違規(guī)跟車且站位不當(dāng)，被瞬間回彈的絞車鉤頭擊中腹部致死。

2.間接原因

(1)違章指揮、違章作業(yè)。劉仁俊擅自指揮使用未經(jīng)驗(yàn)收的絞車，違章指揮無(wú)絞車操作證的李云海操作絞車，違規(guī)使用不符合要求的鏈條連接絞車鉤頭與支架。

(2)技術(shù)管理不到位。在Ⅱ669機(jī)巷安裝JH-14型絞車的《Ⅱ669機(jī)巷轉(zhuǎn)運(yùn)支架