2016年內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故案例分析

2017年9月8日，安全監(jiān)管總局公布了《內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告》，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，建議依法依規(guī)對6個責任單位和72名責任人進行責任追究。調查報告內(nèi)容摘要如下。

2016年12月3日，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱寶馬煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故。

黨中央、國務院高度重視，國務院總理李克強，國務院副總理劉延東、馬凱，國務委員兼國務院秘書長楊晶，國務委員郭聲琨、王勇等領導同志立即作出重要批示，要求千方百計搜救被困人員，做好傷員救治和遇難礦工家屬安撫，查明事故原因并嚴肅問責，深刻吸取事故教訓，進一步加強安全排查治理和監(jiān)管，決不能有絲毫松懈和僥幸心理，決不放過任何安全隱患。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)，經(jīng)國務院批準，成立了國務院內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬煤礦“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、全國總工會、國家能源局、國家煤礦安監(jiān)局以及內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府派員參加，全面負責事故調查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了煤礦通風、瓦斯、機電等方面專家參與事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、檢測鑒定、模擬分析、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查清了寶馬煤礦越界違法開采等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬煤礦“12.3”特別重大瓦斯爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故經(jīng)過。

12月3目7時30分，寶馬煤礦礦長呂國友主持召開礦調度會，由生產(chǎn)副礦長董國青安排井下當班生產(chǎn)任務。當班入井179人，其中合法生產(chǎn)區(qū)域12人，主要進行系統(tǒng)維護；越界違法生產(chǎn)區(qū)域167人，主要進行生產(chǎn)作業(yè)。越界違法生產(chǎn)區(qū)域中，6040巷采工作面16人，6040綜放工作面42人，6040第一部至第三部皮帶巷區(qū)域(含軌道巷)27人，6041準備工作面36人，清理皮帶巷浮煤7人，其他區(qū)域39人。

8時30分左右，16人到達6040巷采工作面開始作業(yè)；42人到達6040綜放工作面，開啟刮板輸送機運出工作面落煤，隨后進行檢修采煤機、打護幫錨桿、縮皮帶等作業(yè)。10時左右，6040巷采工作面準備放炮時，局部通風機停電停風，6040巷采工作面所有人員撤至盲巷口休息、吃飯。

11時左右恢復供電后，電工顧亞學(事故中遇難)啟動局部通風機，恢復6040巷采工作面通風。此時，6040綜放工作面打眼工張利明、李雪光在第7#綜放支架附近的煤壁打工作面護幫眼，打眼監(jiān)護工閆才在第8#綜放支架處面向打眼工監(jiān)護頂板，電焊工張然然和楊章利(均在事故中遇難)在第12#綜放支架處使用電焊維修支架，電工張國慶在回風端頭處向減速機注油，瓦檢員劉子軍在工作面巡檢。

1l時7分左右，閆才看到正在打護幫艱的張利明、李雪光突然向6040工作面回風順槽方向奔跑，同時聽到“噗”的一聲，回頭看到一團火球從張然然和楊章利的位置竄過來。閆才燒傷昏迷。張國慶正在回風端頭支架下作業(yè)，一股強風吹掉了安全帽，頭發(fā)燒焦。正在回風順槽與聯(lián)絡巷交叉口處的液壓泵工王良，被從聯(lián)絡巷風門方向沖過來的強風沖倒受傷。劉子軍在第3#綜放支架處，感覺到頭預像有一團火，喘不上氣來、受傷。放炮員張玉寶正從進風端頭準備進入工作面，看到前面一片火光，隨即被強風沖倒、受傷昏迷。打點工謝連生在進風端頭處，看到一道火光從工作面出來，被沖倒受傷昏迷。在盲巷板閉前休息、吃飯的工人郭鳳林、宗玉軍，聽到“轟”的一聲響，被風吹倒，并看到巷道頂部火苗亂竄。

11時10分左右，運輸隊副隊長馬艷臣在6040第二部皮帶機頭處聽到爆炸聲，看到煤塵揚起，急忙通知運輸隊人員撤出，11時30分向礦調度室電話報告。技術科副科長劉海清在東區(qū)變電所附近聽列爆炸聲后，趕到東區(qū)變電所，11時30分友右向調度室電話報告。

(二)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。

事故共造成32人死亡、20人受傷。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721—1986)等標準和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失4399萬元。

二、事故應急救援情況

(一)事故信息報告及響應。

12月3日11時30分，寶馬煤礦調度室接到井下事故報告電話后，向礦總工程師劉杰和安全副礦長張洪峰報告，并通知井下作業(yè)人員立即升井。11時40分，該礦向赤峰寶馬煤炭物資有限責任公司(寶馬煤礦上級公司，以下簡稱寶馬煤炭物資公司)報告。11時45分，劉杰帶領通風科3名工人下并，修復被沖擊破壞的風門。12時10分，該礦切斷了災區(qū)的全部電源。井下礦工組織自救和互救，成功救出15名受傷礦工。

寶馬煤礦分別于12時23分、12時27分、12時55分，向元寶山區(qū)安全監(jiān)管局、平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司救護大隊和內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局赤峰監(jiān)察分局報告了事故。

13時00分，赤峰市人民政府應急辦接到元寶山區(qū)人民政府應急辦事故報告。14時02分，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府接到赤峰市人民政府應急辦電話報告事故信息，立即啟動事故應急響應，成立應急處置指揮部。內(nèi)蒙古自治區(qū)、赤峰市及元寶山區(qū)黨委政府及有關部門負責人陸續(xù)到達事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險救援。

15時02分接到事故報告后，安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局主要負責人率工作組緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援和善后處理等工作。

15時35分，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府應急辦向國務院總值班室報告事故信息。

(二)事故現(xiàn)場應急處置。

平莊煤業(yè)(集團)有限責任公司救護大隊接到寶馬煤礦救援電話后，先后派出6個小隊共76名救護隊員參加搶險救援。12時45分救護隊員入井進行災區(qū)偵查搜救，至14時35分，相繼發(fā)現(xiàn)17名遇難礦工和2名傷員。至19時25分，又相繼發(fā)現(xiàn)12名遇難礦工和3名傷員。23時40分，發(fā)現(xiàn)最后3名遇難礦工。至此，災區(qū)所有巷道偵查搜救完畢，共發(fā)現(xiàn)32名遇難礦工、搶救出5名傷員。

12月4日9時30分，32名遇難礦工遺體全部升井，搶險救援工作結束。至此，事故共造成32人遇難、20人受傷。

(三)善后處理和傷員救治。

應急處置指揮部成立了善后處置組，分32個工作小組，開展遇難人員家屬安撫工作。至12月11日，32名遇難人員家屬全部簽定了補償協(xié)議，遇難人員遺體全部火化，善后處理工作結束。截至2017年6月14日，20名傷員中，已有16人康復出院，4人仍在醫(yī)院治療、傷情平穩(wěn)。

三、事故直接原因

事故直接原因是：寶馬煤礦借回撤越界區(qū)域內(nèi)設備名義違法組織生產(chǎn)，6040巷采工作面因停電停風，造成瓦斯積聚；1小時后恢復供電通風，積聚的高濃度瓦斯排入與之串聯(lián)通風的6040綜放工作面，遇到正在違規(guī)焊接支架的電焊火花引起瓦斯燃燒，產(chǎn)生的火焰?zhèn)鲗е?040工作面進風順槽，引起瓦斯爆炸。

(一)事故類別。

經(jīng)調查認定，這起事故是瓦斯爆炸事故。

(二)瓦斯爆炸點。

經(jīng)調查認定，瓦斯爆炸發(fā)生在6040工作面進風順槽內(nèi)，有兩個爆炸點，第一爆炸點是6040巷采工作面口往6040綜放工作面方向的6040工作面進風順槽25米至67米區(qū)域，第二爆炸點是盲巷口。

(三)瓦斯爆炸原因及相關因素。

1.火源。6040綜放工作面電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引起瓦斯燃燒，燃燒的火焰?zhèn)鲗е?040工作面進風順槽引起瓦斯爆炸。

2.瓦斯源。6040巷采工作面停風造成大量瓦斯積聚。未按規(guī)定排放瓦斯，直接開啟局部通風機“一風吹”，6040巷采工作面高濃度瓦斯排入6040綜放工作接排面。

3.氧氣條件。事故發(fā)生前，6040綜放工作面正常通風，有人員作業(yè)，風流中的氧氣濃度滿足瓦斯爆炸供氧條件(氧氣濃度大于12%)。

(四)爆炸過程。

6040巷采工作面排放的瓦斯進入6040綜放工作面，遇到正在違規(guī)焊接支架的電焊火花引起燃燒，逆風向6040工作面進風順槽迅速傳導，引起6040巷采工作面口往工作面方向25米至67米的區(qū)域達到爆炸濃度范圍內(nèi)的瓦斯發(fā)生第一次爆炸。爆炸沖擊波將盲巷板閉摧毀，盲巷內(nèi)積存的瓦斯涌出發(fā)生第二次爆炸。

四、有關責任單位存在的主要問題

(一)寶馬煤礦及寶馬煤炭物資公司。

1.長時間、長距離、大范圍，大規(guī)模瘋狂進行越界違法開采。

寶馬煤礦違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第十九條的規(guī)定，從2008年開始超越采礦許可證規(guī)定的采礦范圍，最長越界直線距離近2千米，越界區(qū)域面積約1.45平方千米。違反《煤礦安全規(guī)程》第九十五條的規(guī)定，事故發(fā)生前，越界區(qū)域布置2個綜采放預煤工作面、1個巷采工作面、3個綜合機械化掘進工作面和2個炮掘工作面。

2016年1月14日越界開采行為被查處后，不執(zhí)行“責令該礦立即停止越界開采，封閉所有越界開采區(qū)域”的指令，3月底開始以撤回設備的名義，繼續(xù)在越界區(qū)域違法組織生產(chǎn)。

2.弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，銷毀證據(jù)，蓄意逃避監(jiān)管。

寶馬煤礦采用假密閉、假圖紙、假數(shù)據(jù)、假回撤等手段隱蔽越界區(qū)域，蓄意逃避藍管。該礦在通往越界區(qū)域的巷道內(nèi)建有經(jīng)過偽裝的假密閉，越界區(qū)域內(nèi)未安設安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，并隱匿各類圖紙、資料、臺賬、數(shù)據(jù)。事故發(fā)生后，該礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，隱匿監(jiān)控設備硬盤，銷毀越界區(qū)域的測風記錄等資料。

3.越界區(qū)域內(nèi)管理混亂，冒險蠻干。長期采用國家明令禁止的“巷道式采煤”工藝。

通風瓦斯管理制度不落實。違反《煤礦安全規(guī)程》第一百五十條的規(guī)定，6040巷采工作面與6040綜放工作面串聯(lián)通風；違反《