貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月22日9時(shí)18分，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦(以下簡(jiǎn)稱金佳礦)金一采區(qū)11224切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失134.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，金佳礦瞞報(bào)該起事故。2018年1月23日，貴州煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報(bào)，金佳礦金一采區(qū)1月22日9時(shí)30分發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。1月25日，貴州煤礦安全監(jiān)察局、貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局、盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局聯(lián)合到金佳礦對(duì)該舉報(bào)進(jìn)行核查，經(jīng)查舉報(bào)確實(shí)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，1月26日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、能源局、公安局、總工會(huì)等單位參加的金佳礦“1·22”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)盤州市人民檢察院對(duì)事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況。

金佳礦位于盤州市翰林街道辦境內(nèi)，隸屬盤江精煤股份有限公司，為證照齊全的生產(chǎn)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。

礦區(qū)面積41.674平方公里，區(qū)內(nèi)主采煤層為3、7、9、17、18-1、18、22號(hào)。主采煤層均為突出煤層；9號(hào)層煤的自燃傾向性為自燃，其它主采層煤的自燃傾向性為不易自燃；煤塵均有爆炸性。水文地質(zhì)類型中等。

礦井現(xiàn)有金一采區(qū)、金二采區(qū)。采用平硐斜井聯(lián)合開拓，中央分列抽出式通風(fēng)，帶式輸送機(jī)作為主運(yùn)輸，絞車和單軌吊作為輔助運(yùn)輸，雙回路供電，放炮和綜掘機(jī)掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護(hù)，走向長(zhǎng)壁后退式綜合機(jī)械化開采。

事故發(fā)生時(shí)，井下布置有11173、1177、12170、1295四個(gè)綜采面，11224回風(fēng)巷、11224切眼、212運(yùn)輸石門、213回風(fēng)石門、12223回風(fēng)巷、12223運(yùn)輸巷、1217回風(fēng)巷、1217運(yùn)輸巷、1298回風(fēng)巷九個(gè)掘進(jìn)工作面。

金佳礦設(shè)置有以礦長(zhǎng)和礦黨委書記為組長(zhǎng)、副礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)、副總工程師和12個(gè)二級(jí)單位的主要負(fù)責(zé)人為成員的安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安檢科等11個(gè)安全管理職能機(jī)構(gòu)。其中礦長(zhǎng)陳發(fā)海，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理；礦黨委書記馮四德，負(fù)責(zé)全礦黨群及宣傳和監(jiān)督礦行政貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針的管理；安全副礦長(zhǎng)喻洪能，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督管理；總工程師王明仲，負(fù)責(zé)“一通三防”、防突、防治水及技術(shù)安全管理；楊剛，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全管理；何希江，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理。

安檢科負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督、落實(shí)管理。全科在冊(cè)人員26人，科長(zhǎng)1名、黨支部書記1名、副科長(zhǎng)5名、專職安全員7人、其它職工12名。其中：科長(zhǎng)楊朝令，負(fù)責(zé)全科行政管理；黨支部書記舒亞莎，負(fù)責(zé)黨務(wù)及培訓(xùn)；副科長(zhǎng)張安輝，負(fù)責(zé)金一采區(qū)安全管理；副科長(zhǎng)劉華榮，負(fù)責(zé)金二采區(qū)安全管理；副科長(zhǎng)王斌，負(fù)責(zé)開拓安全管理；副科長(zhǎng)王偉，負(fù)責(zé)技術(shù)和調(diào)度管理；副科長(zhǎng)宋彪，負(fù)責(zé)地面安全管理。安檢科每個(gè)班安排2名專職安全員分別負(fù)責(zé)1個(gè)采區(qū)的安全監(jiān)管巡查工作。

金一采區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子分工：區(qū)黨支部書記駱秀恒，負(fù)責(zé)全區(qū)的黨群工作；副區(qū)長(zhǎng)吳拾忠，主持全區(qū)安全生產(chǎn)管理；生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)何建宏，負(fù)責(zé)全區(qū)生產(chǎn)安全工作，分管掘六隊(duì)等四個(gè)掘進(jìn)隊(duì)；采煤副區(qū)長(zhǎng)李方進(jìn)，負(fù)責(zé)采煤管理，分管采煤一隊(duì)；采煤副區(qū)長(zhǎng)趙彥飛，負(fù)責(zé)采煤管理，分管采煤二隊(duì)；技術(shù)副區(qū)長(zhǎng)陳元，負(fù)責(zé)全區(qū)技術(shù)管理，分管技術(shù)室；機(jī)電副區(qū)長(zhǎng)龍?chǎng)?，?fù)責(zé)全區(qū)機(jī)電運(yùn)輸管理，分管機(jī)電一隊(duì)、機(jī)電二隊(duì)、綜合隊(duì)；工會(huì)主席兼經(jīng)營(yíng)副區(qū)長(zhǎng)孫國(guó)志，負(fù)責(zé)采區(qū)工會(huì)及經(jīng)營(yíng)管理，分管經(jīng)營(yíng)班；帶班副區(qū)長(zhǎng)金良櫟、莫基慶，負(fù)責(zé)0點(diǎn)班和4點(diǎn)班的帶班工作。采區(qū)的各采掘工作面現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)組負(fù)責(zé)人兼安全員。

(二)事故區(qū)域情況。

11224切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程(以下簡(jiǎn)稱作業(yè)規(guī)程)于2017年7月20日經(jīng)礦總工程師組織會(huì)審并通過(guò)，11224切眼更改巷道斷面的安全技術(shù)措施于2017年12月9日經(jīng)礦副總工程師組織會(huì)審并通過(guò)。

11224切眼掘進(jìn)工作面設(shè)計(jì)長(zhǎng)度154米，施工單位為掘六隊(duì)，2017年12月12日開始掘進(jìn)，至事故發(fā)生共計(jì)掘進(jìn)74.2米。

11224切眼掘進(jìn)工作面布置在22號(hào)煤層中，采用放炮掘進(jìn)，人工出渣。巷道斷面為凈寬4.5米、凈高2.5米的矩形斷面，凈斷面積11.25平方米。頂板永久支護(hù)采用錨桿+鋼筋網(wǎng)+錨索，錨桿間排距為0.8×0.8米，錨索間排距為1.6×1.6米；頂板臨時(shí)支護(hù)采用錨桿+鋼筋網(wǎng)，錨桿間排距為1.6×0.8米。11224切眼作業(yè)順序?yàn)闇?zhǔn)備、敲幫問(wèn)頂、打眼、檢查瓦斯、裝藥聯(lián)線、站崗截人、檢查瓦斯、放炮、檢查瓦斯、臨時(shí)支護(hù)、永久支護(hù)、出矸、文明生產(chǎn)、交接班。臨時(shí)支護(hù)的順序?yàn)榍脦蛦?wèn)頂、掛網(wǎng)、施工點(diǎn)錨桿、施工護(hù)壁臨時(shí)支護(hù)。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，11224掘進(jìn)工作面炮后的渣較多，常出現(xiàn)先清渣后做臨時(shí)支護(hù)的情況。

二、盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局日常安全監(jiān)管情況

盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2017年以來(lái)按計(jì)劃每月至少到金佳礦檢查一次，派駐金佳礦安監(jiān)員為楊坤。楊坤兼有扶貧工作任務(wù)，2018年1月10日楊坤從駐樟木樹煤礦調(diào)到金佳礦駐礦至1月21日，正常開展駐礦的工作，1月22日至24日，楊坤在翰林街道辦小關(guān)村開展扶貧工作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2018年1月22日0時(shí)，掘六隊(duì)當(dāng)班出勤7人，由跟班副隊(duì)長(zhǎng)李起云召開班前會(huì)，當(dāng)班工作安排是正常掘進(jìn)。0時(shí)40分左右7人入井，1時(shí)40分左右，7人先后到達(dá)11224切眼掘進(jìn)工作面，上個(gè)班的部分錨索還未打，渣已出完。李起云帶領(lǐng)工人補(bǔ)打錨索，錨索打完后，打炮眼，7時(shí)50分左右放的炮，8時(shí)30分左右7人回到11224切眼掘進(jìn)工作面開展臨時(shí)支護(hù)工作，網(wǎng)掛好后，準(zhǔn)備打點(diǎn)錨，由于炮后產(chǎn)生的渣較多，架不上錨桿機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員決定先出一部分渣，再架錨桿機(jī)打點(diǎn)錨。9時(shí)18分，頂板冒落下三塊不規(guī)則的矸石，其中一塊(最長(zhǎng)處0.6米，最寬處0.5米，最厚處0.2米)砸在在無(wú)臨時(shí)支護(hù)地段出渣的蔣平安頭部，當(dāng)場(chǎng)將蔣平安砸昏。

(二)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)及善后情況。

2018年1日22時(shí)9時(shí)18分，蔣平安被冒落的矸石砸昏后，掘六隊(duì)的工友立即將其救出，并抬到臨時(shí)擔(dān)架上往地面運(yùn)，一路有其它隊(duì)組工友參與運(yùn)送，10時(shí)12分工友們將蔣平安送上盤江控股集團(tuán)有限公司總醫(yī)院的救護(hù)車，10時(shí)34分蔣平安在送往醫(yī)院的途中死亡，致此搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。

(三)事故發(fā)生時(shí)間。

經(jīng)調(diào)查取證，確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間為2018年1月22日9時(shí)18分。

(四)事故報(bào)告經(jīng)過(guò)。

2018年1月22日9時(shí)20分，金一采區(qū)值班調(diào)度員封舟奎接到掘六隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)李起云匯報(bào)，本隊(duì)職工蔣平安被頂板冒落下的矸石砸傷頭部昏倒。9時(shí)21分，封舟奎向礦值班調(diào)度員黃波匯報(bào)了此情況，接著分別向金一采區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。9時(shí)28分向生產(chǎn)副礦長(zhǎng)楊剛(礦長(zhǎng)在外期間，臨時(shí)負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作)匯報(bào)，接著分別向礦其它領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

(五)事故瞞報(bào)情況。

楊剛接到事故報(bào)告后，未安排礦方人員及時(shí)如實(shí)向盤州市相關(guān)部門匯報(bào)，自己也未向相關(guān)部門匯報(bào)，直到2018年1月25日，貴州煤礦安全監(jiān)察局、貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局、盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局到金佳礦核查群眾舉報(bào)，才承認(rèn)金佳礦發(fā)生了“1·22”頂板事故。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

11224切眼掘進(jìn)工作面頂板冒落矸石，將在空頂下作業(yè)的工人蔣平安砸傷致死。

(二)間接原因。

1、掘六隊(duì)未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的炮后先支護(hù)，后出渣的工序開展工作，造成空頂作業(yè)。

2、11224切眼掘進(jìn)工作面的安全員為掘六隊(duì)當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)李起云兼任，未起到安全監(jiān)督的作用。

3、金一采區(qū)及安監(jiān)科未認(rèn)真督促、檢查掘六隊(duì)執(zhí)行作業(yè)規(guī)程在頂板管理方面的規(guī)定。

(三)事故性質(zhì)。

事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。

五、對(duì)事故單位及責(zé)任人的處理建議

(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。

1、蔣平安，金佳礦掘六隊(duì)職工。違章在空頂下作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2、李起云，金佳礦掘六隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)兼安全員。未及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)職工的違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。

3、王旭東，金佳礦金一采區(qū)掘六隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真指揮本隊(duì)職工按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬(wàn)元罰款。

4、何建宏，中共黨員，金佳礦金一采區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)，分管掘六隊(duì)。未認(rèn)真督促掘六隊(duì)按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬(wàn)元罰款。

5、吳拾忠，中共黨員，金佳礦金一采區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，主持金一采區(qū)全面工作。未認(rèn)真督促掘六隊(duì)按作業(yè)