2019年4月1日4時(shí)25分，華亭煤業(yè)大柳煤礦有限公司(以下簡稱大柳煤礦)洗選廠302膠帶輸送機(jī)機(jī)頭溜煤槽內(nèi)發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失98.66萬元。

2019年4月1日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局、崇信縣公安局依法成立了大柳煤礦“4·1”傷亡事故調(diào)查組。崇信縣人民檢察院應(yīng)邀派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況

華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司成立于2002年4月，注冊(cè)資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個(gè)煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲(chǔ)量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對(duì)生產(chǎn)礦井和1對(duì)基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬噸/年。

(二)礦井概況

大柳煤礦位于甘肅省平?jīng)鍪谐缧趴h新窯鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬于華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為240萬噸/年，為安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)礦井。礦井開拓方式為立井開拓，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性，采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，采掘作業(yè)地點(diǎn)有2401(B)綜放工作面、1404大采高自動(dòng)化采煤工作面，1405進(jìn)、回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

(三)洗選廠基本情況

大柳煤礦洗選廠是大柳礦井配套項(xiàng)目，2012年5月正式投入生產(chǎn)，設(shè)計(jì)洗選能力240萬噸/年。生產(chǎn)系統(tǒng)主要包括原煤倉、原煤準(zhǔn)備車間、主洗車間、濃縮車間、干燥車間、產(chǎn)品倉。全廠所有設(shè)備操作集中在集控室內(nèi)完成，集中控制系統(tǒng)對(duì)洗選廠主要設(shè)備運(yùn)行狀況、各種報(bào)警自動(dòng)進(jìn)行監(jiān)視、控制。大小設(shè)備共計(jì)400臺(tái)左右，其中膠帶輸送機(jī)共計(jì)28臺(tái)。

井下原煤自主井提升至地面后，經(jīng)過原煤準(zhǔn)備車間初次篩分、破碎后，將原煤運(yùn)至主廠房6樓的301膠帶輸送機(jī)。301膠帶輸送機(jī)機(jī)頭溜煤槽為人字形溜煤槽，煤流經(jīng)出料端北側(cè)溜煤槽進(jìn)入303原煤分級(jí)篩，而后進(jìn)入主洗車間入洗流程；當(dāng)主洗車間出現(xiàn)故障，影響洗選時(shí)，為保證井下生產(chǎn)，煤流需入原煤倉。煤流先經(jīng)301膠帶輸送機(jī)機(jī)頭出料端南側(cè)溜煤槽進(jìn)入302膠帶輸送機(jī)機(jī)尾，后經(jīng)302膠帶輸送機(jī)機(jī)頭溜煤槽進(jìn)入221膠帶輸送機(jī)，運(yùn)輸至原煤倉。302膠帶輸送機(jī)自北向南走向，全長18米，帶速2.5米/秒，帶寬1米，配套電機(jī)22KW。

(四)礦井安全管理機(jī)構(gòu)情況

許強(qiáng)任大柳煤礦經(jīng)理、黨委副書記，馬永紅任黨委書記、副經(jīng)理，李治祥任總工程師，趙云飛任黨委委員、生產(chǎn)副經(jīng)理，分管職工培訓(xùn)工作，楊帆任黨委委員、安全副經(jīng)理，張兆巍任黨委委員、開拓副經(jīng)理，分管洗選廠，雷永強(qiáng)任黨委委員、機(jī)電副經(jīng)理。大柳煤礦設(shè)有安全檢查科、信息中心、培訓(xùn)辦公室、機(jī)電動(dòng)力科等15個(gè)職能科室。安全檢查科設(shè)有科長1名，副科長1名，安全管理人員3名，安全檢查員15名。洗選廠設(shè)有廠長1名、黨支部書記1名、副廠長5名、技術(shù)員1名，正常生產(chǎn)過程中每班設(shè)值班廠長1名，跟班廠長1名。

(五)礦井“三證一照”情況

(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。根據(jù)月度帶班計(jì)劃，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為雷永強(qiáng)。

(七)事故地點(diǎn)情況

通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)取監(jiān)控視頻及調(diào)查詢問，分析認(rèn)定事故地點(diǎn)為：302膠帶輸送機(jī)機(jī)頭溜煤槽內(nèi)。

溜煤槽上端呈漏斗型，上口長1.4m、寬0.8m，下口長0.7m、寬0.4m；下端為兩段長方體型，溜煤槽搭接在221膠帶輸送機(jī)上，一段長0.8m，一段長2.2m，高均為0.4m，兩段溜煤槽連接處呈155°夾角。

302膠帶輸送機(jī)機(jī)頭左側(cè)后方墻體梁上裝有一個(gè)監(jiān)控?cái)z像頭，其視角正對(duì)墻體，監(jiān)視不到302膠帶輸送機(jī)運(yùn)行情況；機(jī)尾滾筒處無防護(hù)欄，機(jī)頭處無操作人員站立平臺(tái)。

302膠帶輸送機(jī)距左側(cè)墻體護(hù)欄3.4m、右側(cè)距墻體2.6m、機(jī)頭距墻體1.3m，行人通道暢通。機(jī)尾后方與301膠帶輸送機(jī)搭接，301機(jī)頭上方有一監(jiān)控?cái)z像頭，可正常監(jiān)視301機(jī)頭。

(八)相關(guān)規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.《選煤廠安全規(guī)程》13.1.2規(guī)定：溜槽必須針對(duì)不同物料，采取防塵、防噪音、防漏水、防止物料跳出等措施。輸煤溜槽應(yīng)當(dāng)留有捅煤孔。捅煤時(shí)，操作人員應(yīng)當(dāng)站在平臺(tái)上操作。

2.《華亭煤業(yè)大柳煤礦有限公司管理制度匯編崗位操作規(guī)程》規(guī)定：處理溜煤槽卡堵時(shí)要先停機(jī)掛牌，必須有專人監(jiān)護(hù)，且上下相關(guān)設(shè)備必須可靠停機(jī)閉鎖，人員應(yīng)站在溜煤槽出口側(cè)面，所持工具不準(zhǔn)正對(duì)人體，并防止工具擺動(dòng)傷人，嚴(yán)禁從溜煤槽出口進(jìn)入溜煤槽處理卡堵。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援、事故匯報(bào)及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年3月31日21時(shí),大柳煤礦洗選廠值班廠長田向東、帶班廠長劉云龍主持召開了班前會(huì)，李世輝、慕海智等21人參加，會(huì)上劉云龍強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)注意事項(xiàng)，并安排了當(dāng)班的洗選任務(wù)。會(huì)后當(dāng)班人員按照各自分工陸續(xù)到達(dá)各自工作崗位，開始正常洗選作業(yè)。

4月1日4時(shí)左右，305重介淺槽分選機(jī)發(fā)生卡鏈故障，無法正常洗選，煤流需入原煤倉。當(dāng)班班長李世輝隨即安排305重介淺槽分選機(jī)司機(jī)慕海智到302膠帶輸送機(jī)巡檢。4時(shí)12分慕海智通過對(duì)講機(jī)向集控中心發(fā)出開機(jī)指令，302膠帶輸送機(jī)開機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。4時(shí)20分因主井無煤，302膠帶輸送機(jī)停機(jī)。4時(shí)24分慕海智再次向集控中心發(fā)出開機(jī)指令，302膠帶輸送機(jī)開機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。4時(shí)25分集控中心司機(jī)馬愛兵發(fā)現(xiàn)302膠帶輸送機(jī)斷電停機(jī)，通過對(duì)講機(jī)詢問慕海智情況，慕海智沒有應(yīng)答。馬愛兵隨即通知了當(dāng)班班長李世輝。李世輝于4時(shí)27分到達(dá)302膠帶輸送機(jī)機(jī)頭查看，發(fā)現(xiàn)302機(jī)頭溜煤槽卡堵，煤堆到保護(hù)罩位置，四處尋找也未發(fā)現(xiàn)慕海智。于是李世輝通過對(duì)講機(jī)通知當(dāng)班副廠長劉云龍去溜煤槽下口221膠帶輸送機(jī)機(jī)尾處尋找。劉云龍和副班長楊鵬軍一起到221膠帶輸送機(jī)機(jī)尾查看，也未發(fā)現(xiàn)慕海智。劉云龍?jiān)谕ㄖ刂行膶?21膠帶輸送機(jī)停機(jī)閉鎖后，爬上221膠帶輸送機(jī)將頭伸進(jìn)溜煤槽下口查看，發(fā)現(xiàn)慕海智卡在溜煤槽內(nèi)。

(二)搶險(xiǎn)救援過程

事故發(fā)生后，劉云龍、楊鵬軍、李世輝、李志保、王志堅(jiān)立即在溜煤槽上口用鐵鍬往外清煤救人。救援的同時(shí)，劉云龍向值班廠長田向東匯報(bào)了情況，4時(shí)49分田向東向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案并安排救護(hù)車前往現(xiàn)場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員大約清理了一米深后，5時(shí)35分慕海智被救出，現(xiàn)場(chǎng)李世輝等人立即對(duì)慕海智進(jìn)行胸外按壓施救。5時(shí)45分慕海智被抬出洗選樓，隨即被送往華煤總醫(yī)院安口分院搶救。6時(shí)45分慕海智經(jīng)搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

經(jīng)甘肅省崇信縣公安司法鑒定中心出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見書》(崇)公(司)鑒(法病)字[2019](012)號(hào)認(rèn)定：死者慕海智系生前被煤塊擠壓窒息死亡。

死者基本情況：

(四)事故報(bào)告情況

當(dāng)日7時(shí)38分、8時(shí)15分，華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司安監(jiān)部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后電話、傳真匯報(bào)了事故情況，事故沒有遲報(bào)瞞報(bào)。

(五)對(duì)事故應(yīng)急處置的評(píng)估

經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援過程分析認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當(dāng)。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，大柳煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

慕海智在302膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中違章處理溜煤槽卡堵，掉入溜煤槽，被煤炭埋壓窒息死亡，是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.302溜煤槽安裝與原設(shè)計(jì)不一致，下段角度小于原設(shè)計(jì)，容易造成煤流卡堵；安全、技術(shù)管理人員在煤流頻繁卡堵的情況下未及時(shí)采取措施，從根本上排除隱患。

2.礦井各級(jí)管理人員對(duì)302膠帶輸送機(jī)機(jī)尾滾筒處未采取防護(hù)措施、302監(jiān)控?cái)z像頭不能正常使用、302膠帶輸送機(jī)溜煤槽處未設(shè)置操作人員站立平臺(tái)等隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除。

3.礦領(lǐng)導(dǎo)未按制度規(guī)定頻次對(duì)洗選廠組織安全檢查，也未每班安排安檢員對(duì)洗選廠進(jìn)行安全檢查，夜班除洗選廠跟班廠長外，未安排其他安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，致使不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止“三違”行為。

4.洗選廠部分職工安全意識(shí)淡薄，自主保安意識(shí)差，洗選廠班前會(huì)安全培訓(xùn)內(nèi)容單一重復(fù)，對(duì)崗位操作規(guī)程培訓(xùn)不足；部分操作人員、管理人員對(duì)相關(guān)操作規(guī)程、管理制度不熟悉，不能做到按章操作、依規(guī)管理。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證情況、醫(yī)院診斷證明及崇信縣公安局法醫(yī)尸體檢驗(yàn)情況，經(jīng)綜合分析認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。

(四)事故類別