2018年7月14日20時55分，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦(以下簡稱蛇形山煤礦)發(fā)生一起頂板事故，死亡2人，直接經(jīng)濟損失225.4萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)等有關(guān)法律法規(guī)，成立了湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“7·14”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局牽頭，婁星區(qū)人民政府、監(jiān)察委、安監(jiān)局、公安局、總工會派人參加，同時聘請專家組開展了技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和記錄、專家技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)蛇形山煤礦概況

蛇形山煤礦位于湖南省婁底市婁星區(qū)蛇形山鎮(zhèn)境內(nèi)，原隸屬湖南省煤業(yè)集團有限公司，始建于1958年，1967年正式投產(chǎn)，是湖南省重點貧瘦煤生產(chǎn)基地。2014年改制后，變更為私營股份制企業(yè)，合計股本金為9000萬元，其中鐘志彪6870萬元，康繼榮2130萬元。

蛇形山煤礦采用立井-暗斜井多水平開拓，開采洪山殿礦區(qū)蛇形山井田龍?zhí)督M1、3、4煤層，設(shè)計能力為300kt/a，核定生產(chǎn)能力180kt/a，屬煤與瓦斯突出礦井，煤塵有爆炸危險性，煤層具有自燃傾向性，水文地質(zhì)條件簡單。

蛇形山煤礦采礦許可證證號C4300002009041120014077，有效期至2019年3月10日；安全生產(chǎn)許可證于2018年7月1日過期；營業(yè)執(zhí)照和主要負責(zé)人安全資格證均在有效期內(nèi)。

蛇形山煤礦采用“三·八”作業(yè)制，早班：0：00～8：00,中班：8：00～16：00，晚班：16：00～24：00。

(二)礦井安全管理情況

蛇形山煤礦建立了以礦長為主的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，由李頂平任礦長，負責(zé)全面工作；周志愿任總工程師，分管技術(shù)管理工作；張方桃任生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)及頂板管理工作；鐘永林任安全副礦長(2018年7月6日參加培訓(xùn)，目前尚未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證)，分管安全管理工作；周永福任防突副礦長，分管瓦斯治理及防突工作；周國輝任機電副礦長，分管機電運輸工作；謝青桂任掘進副礦長，分管礦井掘進工作。

蛇形山煤礦設(shè)置了通風(fēng)、防突、地測、機電四個副總工程師和“六職”技術(shù)員，下設(shè)安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測部、機運部、通瓦部、調(diào)度室、經(jīng)營管理部、考核執(zhí)行部等職能科室，配備了4名安全檢查員、32名瓦斯檢查員。

事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副礦長鐘永林，當(dāng)班安全檢查員謝林紅因家中有急事向安全副礦長鐘永林請假后，煤礦沒有安排人員替班。

(三)礦井開采技術(shù)條件

蛇形山煤礦位于洪山殿礦區(qū)南塘向斜之北東轉(zhuǎn)折端部，為一不完全的向斜構(gòu)造，礦井地質(zhì)構(gòu)造屬中等類型。礦區(qū)內(nèi)共含煤6層，自上而下分別命名為1煤、2煤、3煤、3中煤、4煤、5煤。其中4煤為主采煤層，1煤、3煤為局部可采煤層。煤礦目前只開采了4煤層，4煤層厚0～8.70m，平均1.95m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，具水平層理，裂隙較發(fā)育，頂板較破碎、易垮落，平均厚6.4m，結(jié)構(gòu)簡單；直接底為薄層細砂巖，遇水膨脹；老底灰白色細至中粒砂巖，厚度為12～21m。

(四)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

礦井采用立井-暗斜井多水平開拓方式。共有7個井筒，進風(fēng)井4個，分別為主井、副井、西進風(fēng)井、天馬進風(fēng)井；回風(fēng)井3個，分別是西風(fēng)井、腰子塘風(fēng)井、天馬風(fēng)井。礦井一水平為-125m水平，二水平為-300m水平。

現(xiàn)礦井生產(chǎn)水平為第二水平(即-300m水平)，共布置4個采區(qū)，西翼布置有21、23采區(qū)，東翼布置有22，22W采區(qū)。其中23采區(qū)布置有2346采煤工作面及2343機巷、風(fēng)巷兩個互為備用的煤掘工作面。

2346采煤工作面采用偽傾斜柔性掩護支架采煤方法，全部垮落法管理頂板。主要運輸巷、回風(fēng)巷采用砌碹或錨網(wǎng)噴支護，機、風(fēng)巷采用11#礦用工字鋼支護。

(五)23采區(qū)頂板管理情況

2017年5月28日，蛇形山煤礦編制了《2346偽傾斜柔性掩護工作面回采作業(yè)規(guī)程》，并按規(guī)定進行了審批。2018年3月1日春節(jié)開工后，該礦組織作業(yè)人員進行了貫徹學(xué)習(xí)考試?！?346偽傾斜柔性掩護工作面回采作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：“拆過支架后的小眼，及時封閉，小眼以里的機巷內(nèi)的所有機電設(shè)備、管線及時回收，將機巷尾巷放透放實，并將尾巷及時封閉，防止老塘漏風(fēng)?！?/p>

2018年5月8日，蛇形山煤礦編制了《2346機、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》，按規(guī)定審批后，組織作業(yè)人員進行貫徹學(xué)習(xí)，但未考試。《2346機、風(fēng)巷回收金屬支架安全技術(shù)措施》中規(guī)定：“回收支架時，只許用吊葫蘆回出，且吊葫蘆必須安裝在支架完好、距離回收點不小于3m處，吊葫蘆前方和下方不得站人；回收支架時必須有專人觀察頂板；回收支架期間，礦管理人員、值班長必須深入現(xiàn)場把關(guān)?！?/p>

蛇形山煤礦工資制度規(guī)定：回收金屬支架和替換金屬支架均按30元/架計資，如果回收條件差，每米增加10元。

(六)事故前礦井作業(yè)狀態(tài)

2018年6月6日，國家煤礦安全監(jiān)察局安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化抽查組對蛇形山煤礦開展了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作檢查，共發(fā)現(xiàn)問題(差距、不足)或安全生產(chǎn)隱患173處，不符合三級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。6月11日婁星區(qū)安監(jiān)局對該礦下達了《關(guān)于責(zé)令蛇形山煤礦停止生產(chǎn)的通知》1(婁星安監(jiān)發(fā)〔2018〕50號)，要求煤礦立即停止組織生產(chǎn)，針對國家檢查組提出的問題和安全生產(chǎn)隱患制定整改方案報婁星區(qū)安監(jiān)局審批，嚴(yán)格落實整改資金和整改責(zé)任人，限期整改到位。6月15日婁星區(qū)安監(jiān)局審批同意了蛇形山煤礦的隱患整改方案，審批意見為“同意按方案整改，未經(jīng)市、區(qū)局復(fù)查或經(jīng)復(fù)查仍達不到三級標(biāo)準(zhǔn)，煤礦不得組織生產(chǎn)?！敝敝?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故發(fā)生前，煤礦一直處于隱患整改狀態(tài)。

(七)事故地點概況

事故發(fā)生在2346采煤工作面機尾巷3m處。

2346采煤工作面位于礦井-300m水平23采區(qū)東翼第三區(qū)段(區(qū)段標(biāo)高-248～-203m)，工作面上部標(biāo)高-198m，下部標(biāo)高-242m，走向長380m，傾斜長78m，工作面采用偽傾斜柔性掩護支架采煤方法后退式開采，以機巷石門為界，將工作面分為內(nèi)、外兩段，內(nèi)段長180m，外段長200m，跨機巷石門回采。

2346采煤工作面從2015年9月開始回采。2018年春節(jié)復(fù)工后，于4月3日經(jīng)婁星區(qū)安監(jiān)局批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)，至6月11日停止生產(chǎn)，2346采煤工作面共推進了175m，上段已跨過了石門，下出口距離機巷石門還有5m。

2346采煤工作面回采4煤，平均煤厚1.6m，平均傾角45°，直接頂為砂質(zhì)泥巖，平均厚6.2m，裂隙發(fā)育，較破碎、易垮落。2346內(nèi)機巷上寬1.8m，下寬2.4m，高1.9m，棚距0.5m，采

1 2018年6月11日，婁星區(qū)安監(jiān)局《關(guān)于責(zé)令蛇形山煤礦停止生產(chǎn)的通知》(婁星安監(jiān)發(fā)〔2018〕50號)規(guī)定……現(xiàn)責(zé)令你礦立即停止組織生產(chǎn)，針對國家檢查組提出的問題和安全生產(chǎn)隱患制定整改方案報我局審批，嚴(yán)格落實整改資金和整改責(zé)任人，限期整改到位。由駐礦監(jiān)管小組嚴(yán)格監(jiān)管到位。整改到位后報我局復(fù)查，并嚴(yán)格按照《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級辦法(試行)》的要求，再次對你礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進行評級，符合要求后報市局核評認定，達到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化“三級”后方可申請恢復(fù)生產(chǎn)。

用11#礦用工字鋼架棚支護。

2346采煤工作面在推采過程中，采空區(qū)一直有一股3m3/h的水量流出，該礦采取留設(shè)尾巷、設(shè)置水窩、安裝水泵排水的方式進行處理。在采煤過程中，尾巷沒有隨著采煤進度及時封閉，導(dǎo)致尾巷越來越長，6月28日婁星區(qū)安監(jiān)局檢查時發(fā)現(xiàn)機尾巷長度達到20米，責(zé)令煤礦立即整改。7月11日中班，煤礦安排作業(yè)人員將機尾巷里段7m替換支架，采用木支架替換11#礦用工字鋼支架，兩幫采用單體液壓支柱配1m鉸接梁抬棚加強支護(1梁1柱)，當(dāng)班共架設(shè)了14架抬棚(兩幫各7架)，7月12日該檔頭沒有作業(yè)，7月13日中班，煤礦安排作業(yè)人員回收抬棚的單體液壓支柱和鉸接梁(木支架不回收)，當(dāng)班僅回收了2m(4架抬棚)?；厥諘r，發(fā)現(xiàn)巷道頂板壓力大且破碎，有兩處木支架頂梁斷裂，回收地段巷道變形，斷面變小(巷道僅寬1.6m，高0.8m)。且因機尾巷有積水，底板松軟使單體液壓支柱鍥入底板較深，回收困難，7月14日晚班繼續(xù)回收剩余抬棚時發(fā)生了事故。

詳見事故現(xiàn)場示意圖。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月14日15時30分，晚班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副礦長鐘永林主持召開了進班會，安排14個作業(yè)地點，共79人下井作業(yè)2。其中：機車司機2人，絞車司機3人，機電工1人，電瓶充電工1人，井底信號1人，轉(zhuǎn)盤1人；22采區(qū)2242工作面維修5人，2243工作面及機、風(fēng)巷維護加固9人，2243外風(fēng)巷維修4人，22-264車場修理加固5人，22采區(qū)值班長3人；22w采區(qū)22w47瓦斯巷打鉆2人；21采區(qū)2146瓦斯巷清理4人，值班長1人；-300m水平暗井21-300調(diào)道、砌水溝3人，暗井-300調(diào)道4人，值班長1人；23采區(qū)2345風(fēng)巷維修4人，2345瓦斯巷打鉆2人，2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機、打密閉6人，值班長1人，2346補石門清理4人, 2346風(fēng)巷維修3人，2346機尾巷支架回收2人，2346外機巷運送刮板運輸機槽板5人，瓦斯檢查員1人。

2下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人：安全副礦長鐘永林。機車司機2人：熊培根、陳光其。絞車司機3人：王永兵、聶貨松、王立祝。機電工1人：李朝暉。電瓶充電工1人：曹暖陽。井底信號1人：姜忠明。轉(zhuǎn)盤1人：徐永升。22采區(qū)：2242工作面維修5人：朱秋陽、喻奎平、楊康全、楊康華、謝來慶；2243工作面及風(fēng)、機巷維護加固9人：黃春林、扶啟兵、郭亮平、方緒飛、王國強、郭正安、劉本云、劉永求、楊文武；2243外風(fēng)巷維修4人：朱賢清、朱仲成、謝光明、康群雄；22-264車場修理加固5人：曹新平、曹光輝、王爭平、王耒平、王群策；值班長3人：郭履庭、康文宜、洪本幸。22w采區(qū)：22w47瓦斯巷打鉆2人：康清樹、謝玉瑞；21采區(qū)：2146瓦斯巷清理4人：胡良輝、洪建章、胡仁紅、朱雄華；值班長1人：鐘小平。-300m水平暗井：21-300調(diào)道、砌水溝安排3人：鄭大同、鄒序全、鄒建春；暗井-300調(diào)道安排4人：劉建軍、王建軍、譚勝其、胡湘仁；值班長1人：楊來升。23采區(qū)：2345風(fēng)巷維修4人：譚光友、朱鑫、康曉春、康冬成；2345瓦斯巷打鉆2人：胡建勝、康春平；2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機、打密閉6人：周云華、王群衛(wèi)、彭曉良、李存谷、康秋章、丁稼秋；值班長1人：康仲貴；2346補石門清理4人：朱建軍、朱時國、王永香、周建文；2346風(fēng)巷維修3人：李士鐵、夏加文、鄧本剛。346機尾巷回支架2人：鄧萬堂(已死亡)、楊午言(已死亡)；2346外機巷運送刮板運輸機槽板5人：李仕鐵、沈序金、沈序銀、武青文、歐雙全；瓦斯檢查員1人：周建安。

16時，作業(yè)人員開始下井。17時，2346機尾巷作業(yè)人員鄧萬堂、楊午言到達作業(yè)地點，開始從里向外回收兩幫抬棚的單體和鉸接梁，但回收支架前，未對后方巷道進行加固。17時30分，班長李士鐵和安全副礦長鐘永林先后到達2346機尾巷檢查，指導(dǎo)鄧萬堂、楊午言回收了1副支架，并交待了安全注意事項后，于19時左右先后離開。鐘永林、李士鐵等人員離開后，鄧萬堂、楊午言繼續(xù)回收支架。

21時，班長李士鐵在2346工作面回風(fēng)巷柔性掩護支架架頭休息時，看到有灰塵從工作面飄上來，隨即從柔性掩護支架工作面下到機巷查看情況，到達內(nèi)機巷時，看到機尾巷回收支架的地點巷道已全部垮塌，外面擺放有4根單體液壓支柱和4根鉸接梁，但沒有找到鄧萬堂、楊午言兩人，知道已經(jīng)出事。

至此，事故已發(fā)生。

(二)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，李士鐵立即跑到石門電話位置，打電話向地面調(diào)度室報告事故情況，隨后迅速通知2346外機巷作業(yè)人員趕到事故地點參加搶救。

21時10分，地面調(diào)度室接到事故報告后，立即報告了礦長李頂平、總工程師周志愿及其它礦領(lǐng)導(dǎo)，李頂平立即安排周志愿帶人下井搶救。

22時，周志愿等搶救人員趕到出事地點，看到手動葫蘆放在垮塌地點外約2米的位置，巷道沒有加固。周志愿立即安排搶救人員加固了巷道支護，隨后采取邊架棚邊打飄尖控制頂板邊清理矸石的方式向冒落區(qū)前進。23時，當(dāng)清理至冒落區(qū)2m處，看到了鄧萬堂的腳，但由于頂板不斷來矸石，加之巷道斷面小，搶救十分困難，直至24時才將鄧萬堂救出，已死亡。搶救人員繼續(xù)往前清理，當(dāng)清理至2.5m處，找到楊午言，15日零時40分左右，將楊午言救出，已死亡。

至此，搶救工作全部結(jié)束。

(三)事故報告情況

事故發(fā)生后，蛇形山煤礦董事長鐘志彪沒有安排人員及時上報