2018年3月25日10時42分，衡陽市耒陽市導子煤業(yè)有限公司導子二礦(簡稱：導子二礦)發(fā)生運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失83.2萬元。

依據(jù)《安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，經請示衡陽市人民政府同意，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局牽頭,會同耒陽市人民政府及其監(jiān)察委、安監(jiān)局、煤炭局、公安局和總工會，并邀請衡陽市安監(jiān)局、耒陽市人民檢察院參加，成立事故調查組，于3月28日至31日組織對事故進行了調查，同時聘請有關專家對事故進行了技術鑒定。

事故調查遵照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠導子二礦概況

導子二礦位于耒陽市導子鄉(xiāng)群聯(lián)村境內，為自然人獨資企業(yè)，實際控制人為蔣亞平。該礦始建于1969年，生產能力3萬t/a。2007年，該礦整合原耒陽市導子鄉(xiāng)垅里坳煤礦，2011年完成整合技改，核定生產能力6kt/a。2013年，耒陽市煤礦兼并重組，該礦聯(lián)合鄰近的源江山煤礦、群聯(lián)村煤礦，共同組建耒陽市導子煤業(yè)有限公司，董事會由蔣良賤、伍小剛、蔣小成、黃以忠和蔣亞平等股東組成，其中蔣良賤任董事長，蔣小成任總經理。但公司成立之后，由于股東之間在股權和利益分配上存在矛盾糾葛且無法調和，名義上公司統(tǒng)一管理，實際上各礦獨自經營。2017年，該礦與群聯(lián)村煤礦再次達成協(xié)議，擬另行組建新的公司并關閉群聯(lián)村煤礦，實行資源整合和產能置換，但相關手續(xù)和整合規(guī)劃及技改設計至今尚未批復。

導子二礦采礦許可證、安全生產許可證、工商營業(yè)執(zhí)照齊全有效，但安全生產許可證自2016年7月被暫扣以來至今沒有返還。煤礦現(xiàn)由法人代表蔣亞平兼董事長，由關閉的群聯(lián)村煤礦實際控制人蔣小成任總經理，并聘用王勛亞任礦長、王貞祥任總工程師、王立生任安全副礦長、梁瑞武任生產副礦長、蔣連威任機電副礦長，其中總工程師王貞祥、機電副礦長蔣連威未經安全生產知識和管理能力培訓，未取得相應資格證明。

㈡礦井開采情況

礦井含煤地層為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段，共含煤3層，即2煤、5煤和6煤，其中6煤為主要可采煤層，5煤局部可采，2煤礦界范圍內不可采。

礦井采用斜井多水平開拓，設有主井、副井、南風井和北風井4個井筒，其中北風井暫未利用。礦井劃分為-77m、-200m和-400m三個水平，其中-200m水平為生產水平，-400m水平為技改延深水平?；夭勺鳂I(yè)采用走向壁式采煤，爆破落煤，金屬支護，自然垮落法管理頂板。

礦井采用兩翼對角式通風、機械抽出式通風方法，低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量7.08m3/t、絕對瓦斯涌出量1.02m3/min，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

礦井采用單回路電源供電，供電電源源自導子35/10kv變電站；緊急情況，使用備用柴油發(fā)電機發(fā)電。

礦井裝備有安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、緊急避險、壓風自救、供水施救和通訊聯(lián)絡等六大系統(tǒng)。

礦井水文地質類型復雜，正常涌水量60m3/h，最大涌水量105m3/h。采用二級排水，井下共有三個排水點，即：在-77m水平設中央水泵房集中排水，在主井-400m處、4#暗斜井各設一臨時排水點將水排至-77m水平。事故當班被更換的水泵，就是主井-400m處臨時排點的1臺D46-50×9型水泵。

㈢礦井提升運輸情況

機電副礦長蔣連威負責全礦井機電、運輸管理工作，下配機電技術員、設機電運輸隊，廖建春任機電技術員，機電運輸隊由王小春、雷觀秀、李新成等人組成，王小春任隊長，雷觀秀任副隊長，李新成負責主井地面機電運輸工作。

主井采用雙鉤串車提升，提升絞車為2JK-4×2.1/28E型雙筒礦用調頻絞車，配套電動機為YR530-10 500KW/10KV 580RPM型電機，控制系統(tǒng)為TKD-NT型提升機網絡化集散控制系統(tǒng)，保護功能齊全；提升鋼絲繩為Φ32.5mm型，軌道型號22kg/m，提升容器為MG1.1-6型固定箱式礦車，礦車與礦車之間采用三連環(huán)連接。絞車房操控臺裝有一套提升監(jiān)控系統(tǒng)，能夠監(jiān)控提升機的提升狀態(tài)，并裝有一套視頻監(jiān)視系統(tǒng)。

副井安裝有一套型號為RJY30-28/48的架空乘人裝置，專門用于升降人員;地面、井下使用人力推車運輸。

㈣礦井復工復產情況

按照《衡陽市安全生產委員會關于認真做好春節(jié)前后、“兩會”期間煤礦安全生產工作的通知》(衡安委〔2018〕1號)、耒陽市煤礦安全生產整治領導小組辦公室《關于轉發(fā)<衡陽市安全生產委員會關于認真做好春節(jié)前后、“兩會”期間煤礦安全生產工作的通知>的通知》(耒煤安整〔2018〕3號)要求，包括導子二礦在內，耒陽市全市煤礦從2018年2月8日起全部放假，停止一切采掘作業(yè)活動，直至全國“兩會”結束。全國“兩會”結束后，耒陽市開始啟動煤礦復工復產工作，至事故發(fā)生時，導子二礦尚未批準啟動整改，井下只允許通風排水，未進行采掘作業(yè)。

㈤事故地點概況

事故發(fā)生在導子二礦主井地面車場礦車摘鉤處。

圖1：事故發(fā)生現(xiàn)場圖

導子二礦主井地面車場采用沿井筒方向雙車道布置。為方便摘鉤并防止鋼絲繩被礦車碾壓，該車場在距離主井口35 m、變坡點21 m處安設有一套鋼絲繩摘鉤裝置。該裝置由摘銷和甩鉤兩部分設施組成：摘銷裝置采用4根Ф159mm無縫鋼管立柱支撐，前2根立柱高3.7m，后2根立柱高4.3m，柱與柱之間東西間距為4.7m，南北間距為5.2m，摘銷器居于4根立柱之間，高于軌面1.8m；甩鉤裝置安設在距摘鉤裝置往車場方向4.3m處，垂直軌道二側各設一套，該裝置由1根立柱配拉繩裝置組成，立柱為Ф219mm無縫鋼管，柱高4.2m，柱與柱之間間距7.8m。根據(jù)專家鑒定和現(xiàn)場測試，按照事發(fā)時絞車提升速度，主井鋼絲繩脫鉤時鋼絲繩鉤頭甩高為3.07m，鉤頭外甩的幅度為5.5m。

㈥安全監(jiān)督管理情況

耒陽市煤炭局負責全市煤礦安全生產監(jiān)管工作，下設四個區(qū)域性監(jiān)管分局，其中龍?zhí)练志重撠煴O(jiān)管導子二礦。春節(jié)、全國“兩會”期間耒陽市煤礦全部停工停產，按照耒陽市煤礦安全生產整治領導小組耒煤安整〔2018〕3號通知要求，耒陽市煤炭局，主要是各區(qū)域監(jiān)管分局，具體負責對煤礦日常巡查，檢查煤礦是否違法違規(guī)組織生產。從調取的龍?zhí)练志謱ё佣V的《煤礦巡查記錄》看，導子二礦停工停產期間，龍?zhí)练志置刻炀才帕?至3人進行巡查。

導子鎮(zhèn)人民政府對導子二礦實行屬地監(jiān)管?！恶珀柺忻旱V駐礦盯守實施辦法》規(guī)定，產煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須向轄區(qū)內所有保留煤礦(含擬退出煤礦和已關閉規(guī)劃整合煤礦)派駐至少2名工作人員實行24小時駐礦盯守，合理安排人員輪流值守，確保每一個煤礦至少保持1人駐礦，發(fā)現(xiàn)異常情況，要即時報告。導子鎮(zhèn)人民政府由政協(xié)主任謝増輝分管安全生產工作，下設煤管站，負責煤礦駐礦盯守工作。截至事故當日，導子鎮(zhèn)煤管站一直安排有人員在導子二礦駐礦盯守。事發(fā)前，對導子二礦更換水泵一事，駐礦人員肖海鵬如實向導子鎮(zhèn)煤管站站長歐陽國生進行了請示報告。

二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

㈠事故發(fā)生經過

礦井安排早班和中班排水，排水作業(yè)由帶班長配帶一名排水工進行。2018年3 月24日，早班帶班長兼瓦斯檢查員王勛世和專職排水工王再清到主斜井-400m臨時排水點排水，15時30分，水泵突然不再上水。確認是水泵發(fā)生故障后，王勛世當即向礦調度室和礦長王勛亞進行了匯報，礦長王勛亞又隨后告知了機電副礦長蔣連威。蔣連威安排3月25日早班更換水泵。

2018年3 月25日7時，導子二礦召開調度會，會議由礦長王勛亞主持，總工程師王貞祥、生產副礦長梁瑞武、安全副礦長王立生、機電副礦長蔣連威、早班帶班長王武生、中班帶班長王勛世和掘進隊長劉分林等人參加。會上，王勛亞安排生產副礦長梁瑞武帶領帶班長王伍生、機電技術員廖建春、采礦技術員文天益、排水工王再清、運輸工伍滿桂、釘?shù)拦ね鮿壮鹾途蜻M隊長劉分林等7人負責更換-400m水平臨時排水點的故障水泵，安排蔣連威負責在地面下放新水泵，安排主井地面負責人李大成負責組織地面勞力，協(xié)助蔣連威下放水泵。

遵照會議安排，李大成當即將當時留守主井的鏟車司機王洪文、衛(wèi)門廖小華、電工李新成和勤雜工謝功成4人召集一起，連同本人和機電副礦長蔣連威一共6人著手下放水泵。具體作業(yè)為：先由王洪文開鏟車，其他人協(xié)助，一起將新水泵吊運、捆扎到平板車上，然后由謝功成到井口發(fā)信號，其他人負責掛鉤、連環(huán)和推車。9時，新水泵被下放到井底。10時30分，謝功成接到井下提升信號并轉發(fā)給絞車司機，絞車司機隨后啟動絞車提升，當?shù)V車快要到達井口時，謝功成從井口信號室向車場方向走去。10時42分，謝功成走到摘鉤裝置附近，被甩出的鋼絲繩鉤頭擊中頭部，當場倒地。

㈡應急處置情況

李大成看見謝功成被擊倒后，馬上跑過去將他扶起，察看傷情。此時廖小華看到出事了，便立即電話報告礦長王勛亞。10時52分，礦長王勛亞開車到達現(xiàn)場，當即安排廖小華、李大成、王洪文將謝功成抬進車里。11時03分，由王洪文開車，李大成和廖小華護送，將謝功成送往耒陽市中醫(yī)院搶救。為盡快抓緊實施搶救，礦長王勛亞又打電話告訴負責工傷的王志鵬立即通知耒陽市中醫(yī)院派120急救車到路上接應，同時將事故向老板蔣亞平匯報。當護送車輛行駛到320省道龍?zhí)伶?zhèn)交警隊時，與趕來的耒陽市中醫(yī)院急救車對接，謝功能被當即轉入急救車。12時，急救車到達耒陽市中醫(yī)院，謝功成被送進急診室。15時，醫(yī)生確診謝功成無生命跡象，事故救援結束。

㈢事故報告情況

16時38分，礦長王勛亞電話向導子鎮(zhèn)人民政府政協(xié)主任謝増輝報告了事故。謝增輝接到事故報告后立即分別向導子鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長鐘林國和耒陽市煤炭局副局長張時忠報告了事故。鐘林國接到事故報告后又向耒陽市安委辦鄭德任報告了事故。事故發(fā)生后，礦長王勛亞沒有于1小時內報告耒陽市安監(jiān)局，且沒有向湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局報告。

㈣善后處理情況

在確診死者死亡后，醫(yī)院開具死亡證明，主井地面負責人李大成隨即電話通知了死者家屬，并將死者尸體送往耒陽市殯儀館。3月26日，耒陽市公安局對死者進行法醫(yī)鑒定，并出具鑒定報告。3月28日晚，經與死者家屬協(xié)商，達成賠償協(xié)議，賠付死者家屬80萬元，善后工作結束。

三、事故原因和性質

㈠直接原因。

作業(yè)人員違章冒險進入主井地面車場摘鉤危險區(qū)域，被甩落的鋼絲繩鉤頭擊傷致死。

㈡間接原因

1. 技術管理不到位。主井地面車場鋼絲繩摘鉤裝置本身存在技術缺陷，摘銷裝置與甩鉤裝置安裝間距不盡合理，鋼絲繩摘鉤后鉤頭甩動幅度偏大。

2. 防范措施不到位。對主井鋼絲繩摘鉤后甩鉤的安全風險和危害辨識不足、重視不夠，沒有針對鋼絲繩甩鉤采取有效的改進措施，沒有對甩鉤危險區(qū)域設置安全防護裝置和安全警示標志。

3.安全培訓不到位。未嚴格按規(guī)定對作業(yè)人員分工種、分崗位進行安全培訓，安排人員上崗前沒有將崗位存在的危險有害因素及防范措施事先告知，以致作業(yè)人員對甩鉤傷人的危害認識不足，冒險進入甩鉤危險區(qū)域。

4.提升管理不到位。提升運輸管理制度不健全，沒有按要求定期開展機電運輸專項檢查；未制定提升運輸各工種操作規(guī)程和安全生產崗位責任制。

㈢事故性質

經調查認定，耒陽市導子煤業(yè)有限公司導子二礦“3·25”運輸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

㈠免于追究責任人員

1.謝功成，導子二礦勤雜工，事故當班主井信號工。安全意識淡薄，自主保安能力差，違章冒險進入甩鉤危險區(qū)域，被甩落的鋼絲繩鉤頭撞擊致死。對事故負有直接責任。鑒于其已在