2018年12月24日9時(shí)45分，延安市華龍煤業(yè)有限公司發(fā)生一起較大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡。

事故發(fā)生后，中、省領(lǐng)導(dǎo)高度重視，應(yīng)急管理部黨組書(shū)記黃明，副部長(zhǎng)、國(guó)家煤監(jiān)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)黃玉治迅速作出批示，并指派工作組指導(dǎo)救援和善后工作。陜西省委書(shū)記胡和平、省長(zhǎng)劉國(guó)中、常務(wù)副省長(zhǎng)梁桂立即就事故救援、善后、調(diào)查及事故防范工作作出批示。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，12月25日，陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局報(bào)延安市人民政府同意，成立了延安市華龍煤業(yè)有限公司“12·24”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，由陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局、延安市人民政府、市監(jiān)委、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市煤炭工業(yè)局、市公安局、市總工會(huì)派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，延安市華龍煤業(yè)有限公司“12·24”較大瓦斯爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故企業(yè)相關(guān)情況。

(一)延安市華龍煤業(yè)有限公司基本情況。

延安市華龍煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華龍公司)成立于2005年，屬其他有限責(zé)任公司，公司董事長(zhǎng)為王延鋒，法定代表人、總經(jīng)理為孫杰。經(jīng)營(yíng)范圍是煤炭開(kāi)采、洗選、加工和銷(xiāo)售。

華龍公司下設(shè)有貫屯煤礦、洗煤廠(chǎng)、機(jī)修廠(chǎng)，成立有管理機(jī)構(gòu)，董事長(zhǎng)王延鋒全面負(fù)責(zé)貫屯煤礦、洗煤廠(chǎng)的安全生產(chǎn)管理工作。法定代表人、總經(jīng)理孫杰全面負(fù)責(zé)華龍公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量等。常務(wù)副總經(jīng)理兼貫屯煤礦礦長(zhǎng)張愛(ài)林全面負(fù)責(zé)貫屯煤礦的安全生產(chǎn)工作。副總經(jīng)理辛杰兼任經(jīng)營(yíng)管理部經(jīng)理，負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理和綜合辦公。副總經(jīng)理馬典忠負(fù)責(zé)下屬煤礦和洗煤廠(chǎng)的機(jī)電設(shè)備管理及物資供應(yīng)。

華龍公司成立了貫屯煤礦安全管理機(jī)構(gòu)，配備有礦長(zhǎng)、總工程師、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、安全礦長(zhǎng)和機(jī)電礦長(zhǎng)，并設(shè)有機(jī)電動(dòng)力部、安環(huán)部和生產(chǎn)技術(shù)部三個(gè)職能部門(mén)。

礦長(zhǎng)張愛(ài)林，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作；總工程師溫凌翔，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)、“一通三防”、生產(chǎn)接續(xù)和防治水工作；安全副礦長(zhǎng)代永彬負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督工作；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)韓向云負(fù)責(zé)生產(chǎn)組織工作；機(jī)電副礦長(zhǎng)劉勝利負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電、運(yùn)輸管理工作。

生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)王立功，負(fù)責(zé)建立、修訂和完善生產(chǎn)技術(shù)管理規(guī)定、各項(xiàng)規(guī)章制度等；機(jī)電動(dòng)力部部長(zhǎng)厲建通，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作；安環(huán)部部長(zhǎng)常慧寧，負(fù)責(zé)安全技術(shù)措施、安全管理計(jì)劃的編制，日常的安全檢查、安全整改措施的落實(shí)等。

(二)貫屯煤礦的沿革。

原貫屯煤礦于1970年開(kāi)始籌建，設(shè)計(jì)規(guī)模0.3Mt/a。1979年開(kāi)始井巷施工，同年11月，原煤炭部將該礦列為停緩建項(xiàng)目。后經(jīng)省、部協(xié)商同意，于1983年按0.09Mt/a建成簡(jiǎn)易投產(chǎn)。投產(chǎn)后由于煤層頂板破碎、采煤工作面無(wú)法正?；夭傻仍?，于1984年3月，延安地區(qū)行政公署決定停產(chǎn)留守。2001年國(guó)企改革，將貫屯煤礦整體出售給 陜西華龍煤炭運(yùn)銷(xiāo)有限公司，2005年，陜西華龍煤炭運(yùn)銷(xiāo)有限公司與陜西華龍鵬宇投資有限公司出資成立了華龍公司后，將貫屯煤礦交由華龍公司管理。

2010年12月29日，陜西省人民政府以《關(guān)于延安市煤礦整頓關(guān)閉和資源整合方案的批復(fù)》(陜政函 〔2010〕229號(hào))同意貫屯煤礦進(jìn)行資源整合；2011年5月13日，陜西省國(guó)土資源廳以《關(guān)于劃定延安市華龍煤業(yè)有限公司貫屯煤礦整合區(qū)礦區(qū)范圍的批復(fù)》(陜國(guó)土資礦采劃〔2011〕43號(hào))劃定了貫屯煤礦整合區(qū)礦區(qū)范圍，井田面積110.2386平方公里，可采儲(chǔ)量10029萬(wàn)噸；2011年，中煤西安設(shè)計(jì)工程有限責(zé)任公司編制了礦井開(kāi)采設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)。2011年9月28日，陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局以《關(guān)于延安市華龍煤業(yè)有限公司貫屯煤礦煤炭資源整合開(kāi)采設(shè)計(jì)的批復(fù)》(陜煤局發(fā)〔2011〕168號(hào))，同意礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力3Mt/a，設(shè)計(jì)開(kāi)采年限25.7年，采用斜井開(kāi)拓方式，布置有主斜井、副斜井和回風(fēng)斜井三條井筒。在5#煤和3#煤設(shè)置2個(gè)水平，劃分13個(gè)盤(pán)區(qū)。投產(chǎn)時(shí)為501和502兩個(gè)盤(pán)區(qū)，2個(gè)綜采工作面和4個(gè)掘進(jìn)工作面(三綜一炮)。2011年12月29日，陜西煤礦安全監(jiān)察局以《關(guān)于延安市華龍煤業(yè)有限公司貫屯煤礦煤炭資源整合實(shí)施方案安全設(shè)施設(shè)計(jì)的批復(fù)》(陜煤安局發(fā)〔2011〕273號(hào))批準(zhǔn)了安全設(shè)施設(shè)計(jì)；2012年2月20日，延安市煤炭工業(yè)局以《關(guān)于延安市華龍煤業(yè)有限公司貫屯煤礦(300萬(wàn)噸/年)資源整合項(xiàng)目開(kāi)工備案的通知》(延市煤發(fā)〔2012〕15號(hào))同意貫屯煤礦礦建工程開(kāi)工并予備案。2016年4月19日，通過(guò)安全設(shè)施條件竣工驗(yàn)收核查。2016年5月，取得煤礦安全生產(chǎn)許可證。2016年11月，華龍公司與陜西神光現(xiàn)代礦業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)神光公司)簽訂托管協(xié)議，將貫屯煤礦整體托管給神光公司。

(三)陜西神光現(xiàn)代礦業(yè)集團(tuán)有限公司基本情況。

神光公司是由陜西神光新能源科技集團(tuán)有限公司和北京富通盛華商貿(mào)有限公司于2014年2月共同出資成立的，屬其他有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91610138091667424M，法定代表人、董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理為王海亮，主要經(jīng)營(yíng)范圍是煤炭資源運(yùn)營(yíng)管理、煤炭開(kāi)采、煤炭工程勘察設(shè)計(jì)、咨詢(xún)服務(wù)等。

神光公司承托貫屯煤礦后聘任了礦長(zhǎng)、總工程師、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、安全礦長(zhǎng)和機(jī)電礦長(zhǎng)，成立了生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、安檢部、調(diào)度室、監(jiān)控室、機(jī)電動(dòng)力部等職能部門(mén)。

礦長(zhǎng)郭萬(wàn)寧全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，總工程師趙德奎分管技術(shù)、一通三防和采掘接續(xù)工作，副礦長(zhǎng)陳志遠(yuǎn)分管安全、輔助運(yùn)輸、安全教育和培訓(xùn)工作，副礦長(zhǎng)姜長(zhǎng)根分管生產(chǎn)工作，副礦長(zhǎng)張作連分管機(jī)電工作；副礦長(zhǎng)潘生健，負(fù)責(zé)掘進(jìn)施工組織和管理。

神光公司編制有《貫屯煤礦崗位職責(zé)匯編》，明確了各職能部門(mén)和各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制。

采煤副總工程師張家福，協(xié)助總工程師組織編制礦井的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、生產(chǎn)布局及接續(xù)計(jì)劃，負(fù)責(zé)生產(chǎn)組織和技術(shù)管理；掘進(jìn)副總工程師白振綱，負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)施工的組織和技術(shù)管理；機(jī)電副總工程師崔秀平，負(fù)責(zé)礦井供電、主運(yùn)輸設(shè)備管理；安全副總工程師兼安檢部長(zhǎng)李福明，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、輔助運(yùn)輸管理、職工安全培訓(xùn)、井口檢身檢車(chē)；通風(fēng)副總兼通防部部長(zhǎng)高春臻，負(fù)責(zé)煤礦“一通三防”管理和安全監(jiān)控等；生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)羅成云，負(fù)責(zé)礦井巷道施工測(cè)量、填圖、安全措施及規(guī)程的編制等；調(diào)度室主任楊永柏，負(fù)責(zé)全礦的安全生產(chǎn)調(diào)度；機(jī)電動(dòng)力部部長(zhǎng)王立國(guó)，負(fù)責(zé)全礦的機(jī)電設(shè)備的安裝、維護(hù)及運(yùn)輸管理工作。

(四)陜西平祥礦業(yè)有限公司、延安航安設(shè)備機(jī)械有限公司和陜西錦越泰建設(shè)工程有限公司基本情況。

陜西平祥礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)平祥公司)成立于2011年1月，屬有限責(zé)任公司，法定代表人為曹日平，企業(yè)信用代碼為91610133566036934E，主要經(jīng)營(yíng)范圍有礦產(chǎn)勘探工程、建筑工程、機(jī)電工程等。公司持有陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)是(陜)JZ安許證字〔2018〕011426，許可范圍是建筑施工；持有建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，編號(hào)為D261011197，有效期至2021年3月7日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為礦山工程施工總承包二級(jí)。

延安航安設(shè)備機(jī)械有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)航安公司)屬有限責(zé)任公司，法定代表人為劉博，營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)是91610602MA6YJP3MXK。經(jīng)營(yíng)范圍有工礦機(jī)械設(shè)備及配件、工礦機(jī)械設(shè)備安裝及維修、礦山工程施工、礦山設(shè)備安裝、機(jī)電安裝等。

陜西錦越泰建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)錦越泰公司)屬有限責(zé)任公司，法定代表人為李錦飛，營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)是916108007738410634。公司經(jīng)營(yíng)范圍有建筑工程、礦山工程、公路工程、市政公用工程等。公司持有(陜)JZ安許證字﹝2009﹞000014-4/2的安全生產(chǎn)許可證，許可范圍為建筑施工，有效期為2013年3月21日至2019年3月18日；持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，編號(hào)為D261038471，有效期至2021年6月14日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為礦山工程施工總承包二級(jí)。

(五)礦井違法違規(guī)托管、層層轉(zhuǎn)包情況。

2016年11月，華龍公司時(shí)任法定代表人、總經(jīng)理張愛(ài)林與時(shí)任神光公司法定代表人、董事長(zhǎng)馮仗偉簽訂托管協(xié)議，將貫屯煤礦整體托管給神光公司，協(xié)議規(guī)定：由神光公司全面負(fù)責(zé)煤礦的行政管理、安全管理、生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、質(zhì)量管理和后勤管理等方面的工作，托管期為2016年11月11日至2021年11月10日。托管期內(nèi)，華龍公司僅負(fù)責(zé)煤炭銷(xiāo)售、法人主體財(cái)務(wù)管理、對(duì)神光公司的各項(xiàng)管理進(jìn)行監(jiān)督以及所屬資產(chǎn)的監(jiān)管，在生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中所需的安全投入、安全管理、安全責(zé)任均委托給神光公司。

1.第一級(jí)轉(zhuǎn)包情況。

神光公司與華龍公司簽訂托管協(xié)議后，又將采掘工程進(jìn)行了轉(zhuǎn)包。

2017年，曹日平與范申斌簽訂授權(quán)委托書(shū)，授權(quán)范申斌為平祥公司代理人，根據(jù)授權(quán)以平祥公司的名義辦理陜西省延安市寶塔區(qū)蟠龍鎮(zhèn)貫屯煤礦的一切事宜。授權(quán)期限為一年，掛靠費(fèi)用為22萬(wàn)元。范申斌組織的隊(duì)伍對(duì)神光公司稱(chēng)平祥公司貫屯煤礦項(xiàng)目部，對(duì)外稱(chēng)掘進(jìn)一隊(duì)。2017年5月5日，范申斌以平祥公司延安市寶塔區(qū)貫屯煤礦項(xiàng)目部的名義與神光公司王海亮簽訂了《貫屯煤礦50202、50201、50104工作面準(zhǔn)備回采巷道(回風(fēng)順槽、皮帶順槽)三條大巷(輔運(yùn)、主運(yùn)、回風(fēng))掘進(jìn)工程施工承包合同)》，2018年8月16日，范申斌以平祥公司的名義與神光公司王海亮簽訂了《貫屯煤礦內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制(50214回風(fēng)順槽掘進(jìn)承包協(xié)議書(shū))》，2018年9月，范申斌以平祥公司的名義與神光公司王海亮簽訂了《貫屯煤礦內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制(50214運(yùn)輸順槽掘進(jìn)承包協(xié)議書(shū))》。

2018年2月28日，神光公司與錦越泰公司簽訂《貫屯煤礦內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制(西翼大巷)開(kāi)拓巷道承包協(xié)議書(shū)》。

2018年6月2日，神光公司與航安公司簽訂《貫屯煤礦50104回采工作面承包合同》。2018年8月27日，神光公司與航安公司簽訂《貫屯煤礦內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制(北翼集中回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷、聯(lián)絡(luò)巷、50210回風(fēng)、運(yùn)輸順槽、切眼、50111回風(fēng)、運(yùn)輸順槽、切眼、50209回風(fēng)、運(yùn)輸順槽、切眼掘進(jìn)承包協(xié)議書(shū)》。2018年9月6日，神光公司與航安公司簽訂《貫屯煤礦50208回采工作面承包合同》和《貫屯煤礦50109回采工作面承包合同》。

2.第二級(jí)轉(zhuǎn)包情況。

范申斌承包工程后聘用了生產(chǎn)總負(fù)責(zé)人文福鎖、生產(chǎn)副隊(duì)長(zhǎng)何莊子、安全副隊(duì)長(zhǎng)張希炳和技術(shù)員劉智等四個(gè)管理人員管理生產(chǎn)，又將掘進(jìn)和噴漿工程分包給七個(gè)自然人(對(duì)外稱(chēng)組或隊(duì))。一組王書(shū)兵承包50106回風(fēng)掘進(jìn)，二組葉奎承包50214回風(fēng)順槽掘進(jìn)，三組孫軍偉承包50105皮帶順槽掘進(jìn)，四組朱方存承包5#煤東翼皮帶巷和輔運(yùn)巷掘進(jìn)，五組李官山承包50105回風(fēng)順槽維修，六組隆萬(wàn)宏承包50214皮帶順槽掘進(jìn)，噴漿隊(duì)趙外明承包5#煤東翼皮帶巷和輔運(yùn)巷噴漿作業(yè)。

(六)事故發(fā)生前有關(guān)部門(mén)對(duì)貫屯煤礦監(jiān)管情況。

1.地方政府煤礦安全監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管情況。

延安市寶塔區(qū)煤炭行業(yè)管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶塔區(qū)煤炭辦)按照《寶塔區(qū)煤炭行業(yè)管理辦公室關(guān)于印發(fā)〈2018年煤礦安全監(jiān)管工作計(jì)劃〉的通知》要求，按照計(jì)劃分別于4月25日、5月16日、6月11日、7月31日、10月11日對(duì)貫屯煤礦進(jìn)行了5次檢查。

延安市煤炭工業(yè)局于2018年8月8日至9日對(duì)貫屯煤礦進(jìn)行了檢查，2018年11月26日會(huì)同寶塔區(qū)煤炭辦對(duì)貫屯煤礦進(jìn)行了檢查。

2.駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察情況。

2018年12月18日至20日，陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局對(duì)貫屯煤礦進(jìn)行定期監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)存在整體托管貫屯煤礦的神光公司未辦理安全生產(chǎn)許可證等重大事故隱患，作出了責(zé)令立即停止生產(chǎn)的處理決定，并下達(dá)了暫扣安全生產(chǎn)許可證的行政處罰告知書(shū)。

3.貫屯煤礦托管單位(神光公司)未取得安全生產(chǎn)許可證重大事故隱患掛牌督辦情況。

2018年5月，省政府安全生產(chǎn)“三項(xiàng)攻堅(jiān)行動(dòng)”第五督察組在延安市督察時(shí)發(fā)現(xiàn)寶塔區(qū)貫屯煤礦存在“承托方陜西神光現(xiàn)代礦業(yè)集團(tuán)有限公司無(wú)安全生產(chǎn)許可證”重大事故隱患，