大柳塔煤礦4.10觸電死亡事故原因報(bào)告
大柳塔煤礦4.10蘇永強(qiáng)觸電死亡事故原因報(bào)告
一、事故概況
1、事故單位：機(jī)電二隊(duì)
2、事故時(shí)間：2008年4月10日11時(shí)30分
3、事故地點(diǎn)：大柳塔礦活雞兔井21上309運(yùn)順8聯(lián)巷
6、傷害程度：死亡
7、傷者簡(jiǎn)介：
二、事故經(jīng)過：
4月10日8點(diǎn)班，機(jī)電二隊(duì)班前會(huì)安排工程班回收309運(yùn)順8聯(lián)巷及36聯(lián)巷風(fēng)機(jī)及控制開關(guān)。主管副隊(duì)長(zhǎng)李世斌在班前會(huì)上安排了工作，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，該項(xiàng)工作由班長(zhǎng)秦永東帶領(lǐng)謝浪、趙桃園、溫治明、蘇永強(qiáng)等6人負(fù)責(zé)。約9點(diǎn)30分到309運(yùn)順8聯(lián)巷配電點(diǎn)，班長(zhǎng)秦永東又對(duì)工作進(jìn)行了具體分工，安排謝浪、趙桃園兩人負(fù)責(zé)回收36聯(lián)巷風(fēng)機(jī)和開關(guān)，溫志明、蘇永強(qiáng)帶領(lǐng)王峰負(fù)責(zé)回收8聯(lián)巷風(fēng)機(jī)和開關(guān)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了相關(guān)停送電安全管理程序工作。8聯(lián)巷由于是雙風(fēng)機(jī)雙電源開關(guān)，因此又專門安排溫治明負(fù)責(zé)停8聯(lián)巷專用變壓器并甩低壓電纜和此路開關(guān)，同時(shí)由王峰配合，蘇永強(qiáng)負(fù)責(zé)停18聯(lián)巷此路電源饋電并甩開風(fēng)機(jī)開關(guān)電纜另作排水使用。然后秦永東帶領(lǐng)其他人員去切眼回收水泵和開關(guān)。
謝浪、趙桃園先到18聯(lián)巷配電點(diǎn)后，停了他們作業(yè)點(diǎn)的饋電開關(guān)后并閉鎖掛牌，然后又把移變停電閉鎖掛牌并上鎖即進(jìn)入36聯(lián)巷開始作業(yè)。
蘇永強(qiáng)到18聯(lián)巷后將自己作業(yè)回路的饋電開關(guān)停電閉鎖并掛牌后返回8聯(lián)巷將電纜從開關(guān)上甩下。但由于現(xiàn)場(chǎng)無(wú)接線盒，等 待接線盒到后在連接。相距約10米處的溫志明在接潛水泵開關(guān)。
大約11點(diǎn)30分左右謝浪和趙桃園工作完畢返回18聯(lián)巷，檢查了自己的停的饋電和開關(guān)沒有異常情況，另一臺(tái)饋電處于停電閉鎖掛牌狀態(tài)，于是取掉自己的停電牌，對(duì)自己的停電回路進(jìn)行了送電。
正在8聯(lián)巷清洗電纜的蘇永強(qiáng)，突然發(fā)生異常觸電情況，溫志明發(fā)現(xiàn)后立即過去進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。
三、原因分析：
事故發(fā)生后公司領(lǐng)導(dǎo)翟貴武、王繼生，公司動(dòng)力部經(jīng)理胡劍，公司安監(jiān)局監(jiān)察處副處長(zhǎng)牛軍亮、大柳塔煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)梁云峰及相關(guān)人員，到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查。到18聯(lián)巷后發(fā)現(xiàn)向8聯(lián)巷供電的開關(guān)在停電閉鎖狀態(tài)。檢查移變保護(hù)正常，查詢故障顯示，發(fā)現(xiàn)4月10日11點(diǎn)30分有漏電故障跳閘記錄。
調(diào)查組對(duì)供電線路檢查后，決定進(jìn)行送電試驗(yàn)，來確認(rèn)該開關(guān)是失壓保護(hù)未動(dòng)作，還是有人誤送電。將饋電殼體上轉(zhuǎn)換開關(guān)打到通電位置，無(wú)故障顯示，按下合閘按鈕后顯示系統(tǒng)運(yùn)行，同時(shí)有電壓、電流顯示。按下分閘按鈕，開關(guān)顯示停止并出現(xiàn)絕緣檢測(cè)大于無(wú)窮大。送電狀態(tài)下停上級(jí)變壓器后再送電，開關(guān)顯示停止?fàn)顟B(tài)，即電阻檢測(cè)狀態(tài)。說明失壓保護(hù)動(dòng)作，開關(guān)停止。再重復(fù)停送電操作多次，分合閘狀態(tài)顯示均正常。但是沒有聽到斷路器動(dòng)作的震動(dòng)聲，在懷疑斷路器是否確實(shí)分?jǐn)?，于是打開開關(guān)斷路器腔體檢查，多次操作，突然有一次斷路器出現(xiàn)分?jǐn)囗懧暎俸祥l，斷路器也有閉合響聲。又進(jìn)行多次操作，斷路器沒有動(dòng)作，而顯示屏顯示正常分?jǐn)嗪烷]合。這說明該開關(guān)斷路器在停止?fàn)顟B(tài)下不能分?jǐn)?，而顯示正常分?jǐn)?，開關(guān)存在質(zhì)量問題。
通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和試驗(yàn)，事故主要原因分析如下：
蘇永強(qiáng)到18聯(lián)巷按照停送電要求進(jìn)行了停送電作業(yè)，對(duì)饋電進(jìn)行了停電閉鎖和掛牌。然后開始拆除備用風(fēng)機(jī)電源線路，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)由于移變也同時(shí)停電，所以在拆除前驗(yàn)電時(shí)線路無(wú)電。
36聯(lián)巷作業(yè)人員謝浪完成工作后按照要求對(duì)自己停電回路進(jìn)行了送電。由于控制8聯(lián)巷備用風(fēng)機(jī)開關(guān)的上級(jí)饋電開關(guān)停電后斷路器不能分?jǐn)?，?jīng)調(diào)查組認(rèn)定該設(shè)備質(zhì)量存在嚴(yán)重問題，移變送電后分支饋電開關(guān)沒有起到配電系統(tǒng)的斷電分開關(guān)作用，在停電閉鎖后，恢復(fù)上級(jí)電源時(shí)直接帶電造成線路上作業(yè)的蘇永強(qiáng)觸電。這是這起事故的主要原因。
四、防范措施：
1、全公司對(duì)浙江恒泰科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的KBZ2—200/660型饋電開關(guān)，進(jìn)行一次全面的檢查，發(fā)現(xiàn)不能可靠斷電的必須立停止使用。
2、即使KBZ2—200/660型饋電開關(guān)能夠斷電，但不能單獨(dú)作為一級(jí)饋電進(jìn)行使用，必須在其上一級(jí)或下一級(jí)裝設(shè)一臺(tái)其它型號(hào)的饋電開關(guān)，才能使用。在停電作業(yè)時(shí)兩臺(tái)饋電必須同時(shí)進(jìn)行掛牌，閉鎖并上鎖。
3、高壓停送電必須實(shí)施工作票和操作票制度；低壓停送電必須執(zhí)行停電、驗(yàn)電、掛牌、閉鎖、上鎖的規(guī)定，同時(shí)必須執(zhí)行誰(shuí)停電誰(shuí)送電的制度，嚴(yán)格規(guī)范程序操作。
4、各礦要加大對(duì)新入企員工與勞務(wù)用工的安全技術(shù)操作技能和危險(xiǎn)源辨識(shí)能力的強(qiáng)化培訓(xùn)，必須簽訂師帶徒協(xié)議、師帶徒時(shí)間必須符合規(guī)定期限，同時(shí)必須嚴(yán)格按照各類操作規(guī)程的要求進(jìn)行操作。
5、公司各相關(guān)技術(shù)業(yè)務(wù)部門必須嚴(yán)把設(shè)備訂貨與進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收關(guān)，嚴(yán)禁不合格的設(shè)備進(jìn)入各個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)域。
6、要求公司動(dòng)力部與物資供應(yīng)中心，立即責(zé)令KBZ2—200/660型饋電開關(guān)生產(chǎn)廠家趕赴現(xiàn)場(chǎng)，配合神東分公司，一并邀請(qǐng)上海防爆電器監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)中心進(jìn)行本開關(guān)的相關(guān)技術(shù)鑒定。
7、各礦嚴(yán)格必須執(zhí)行動(dòng)力部下發(fā)的神東煤炭分公司機(jī)電設(shè)備“三率考核辦法 ”加強(qiáng)各類機(jī)電設(shè)備的檢修與維護(hù)，保障各種安全保護(hù)靈敏可靠，定期進(jìn)行電氣設(shè)備及保護(hù)裝置的檢查、檢修和試驗(yàn)，消除各種隱患，預(yù)防各類機(jī)電設(shè)備事故和誤動(dòng)作的發(fā)生。
8、全公司各單位緊急行動(dòng)抓好每臺(tái)設(shè)備的全過程管理，必須按規(guī)程規(guī)定和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐臺(tái)出廠和入井二級(jí)驗(yàn)收，嚴(yán)格落實(shí)二級(jí)驗(yàn)收管理制度，對(duì)達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和完好要求的設(shè)備，必須按程序進(jìn)行整改。
9、各單位對(duì)生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)源進(jìn)行再次詳細(xì)地、全面地辨識(shí)，全員參與，對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)源要制定可靠有效的措施，規(guī)范全員程序操作，切實(shí)提高全員安全意識(shí)。
10、繼續(xù)全面持久地進(jìn)行全員安全技能教育和安全知識(shí)培訓(xùn)工作，努力提高全體作業(yè)人員的技術(shù)素質(zhì)和操作水平。
神東分公司
2008年4月10日