2017年12月8日10時30分，郴州市永興縣恒昌工貿(mào)有限公司株山?jīng)_煤礦(簡稱：株山?jīng)_煤礦)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失452.28萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，湖南煤礦安全監(jiān)察局會同郴州市人民政府組成了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由湖南煤礦安全監(jiān)察局、郴州市人民政府、郴州監(jiān)察分局、郴州市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會和永興縣人民政府派人組成，并邀請郴州市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。同時聘請有關(guān)專家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘察，調(diào)查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故謊報遲報情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)株山?jīng)_煤礦概況。株山?jīng)_煤礦位于郴州市永興縣塘門口街道境內(nèi)。原設(shè)計生產(chǎn)能力2萬t/a，2010年開始技術(shù)改造， 2014年技改完成并通過驗(yàn)收，改造后生產(chǎn)能力為6萬t/a，2017年已批復(fù)“6改9”環(huán)節(jié)(機(jī)械化)改造。

株山?jīng)_煤礦證照齊全有效。法定代表人及董事長為劉儉廷。礦長劉文軍，總工程師李發(fā)青，安全副礦長許孔之，生產(chǎn)副礦長文永紅，機(jī)電副礦長陳志文，地面副礦長許孔榮。

株山?jīng)_煤礦現(xiàn)有職工120人，采用“三·八”作業(yè)制，即早班(8時至16時)、中班(16時至24時)，晚班(次日0時至8時)。

(二)礦井開采情況。本礦井田內(nèi)共有煤層3層，其中可采煤層為1、2煤層，5煤層不可采。煤質(zhì)為中高灰份、低硫、低磷、特低熱值煙煤。

1煤層：傾角300，平均1.2m，局部可采煤層。

2煤層：傾角300，平均1.3m，大部分可采煤層。

礦井采用斜井開拓方式，兩級提升，井筒數(shù)目為3個，即主斜井、風(fēng)井和副斜井。現(xiàn)有兩個水平，第一水平-27m，第二水平-60m。事故前，-60m水平采掘地點(diǎn)有-60m煤上山，2211回采工作面；-27m水平有二石門探煤上山，1111工作面切眼。采煤方法采用走向長壁采煤法，全部陷落法管理頂板。

礦井采用中央并列式通風(fēng)，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)?？傔M(jìn)風(fēng)1065m3/min,總回風(fēng)1107m3/min。

株山?jīng)_煤礦屬低瓦斯礦井。2017年10月郴州市煤礦設(shè)計院對該礦進(jìn)行瓦斯等級鑒定，絕對瓦斯涌出量為0.71m3/min，相對瓦斯涌出量為7.00m3/t，相對二氧化碳涌出量為8.97m3/t；煤塵無爆炸危險性，開采煤層屬不易自燃煤層。

礦井采用雙回路供電。裝備了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救和通訊聯(lián)絡(luò)六大系統(tǒng)。

(三)煤礦火工品管理。2017年11月1日，株山?jīng)_煤礦啟動復(fù)產(chǎn)復(fù)工整改，按批準(zhǔn)的整改方案向公安部門提出了《關(guān)于限供株山?jīng)_煤礦火工品的函》，相關(guān)部門聯(lián)合審查同意。株山?jīng)_煤礦購買后存煤礦地面炸藥庫，每班由爆破員、值班長領(lǐng)取放在-27m、-60m水平的炸藥、雷管箱內(nèi)，用于-27m、-60m水平工作面作業(yè)。井下無炸藥庫，炸藥箱隨意存放在巷道中，井下各爆破地點(diǎn)領(lǐng)取炸藥雷管無記錄,未嚴(yán)格按爆炸物品領(lǐng)退制度進(jìn)行退庫登記。

(四)復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況。2017年10月6日，永興縣貴祥煤業(yè)有限公司灘洞二煤礦瓦斯燃燒事故后，永興縣人民政府對全縣煤礦實(shí)行停產(chǎn)整頓。2017年10月30日，永興縣安全生產(chǎn)委員會辦公室下發(fā)了《永興縣“兩節(jié)一會”后煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作方案》(永安辦發(fā)〔2017〕65號)， 2017年11月22日，永興縣安監(jiān)局對該礦組織了復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，在事故前煤礦尚未取得復(fù)產(chǎn)通知書,但11月1日至12月8日，違規(guī)組織生產(chǎn)實(shí)際出煤量達(dá)5788t,事故當(dāng)班全礦36人下井作業(yè)，人員監(jiān)控系統(tǒng)顯示全礦下井18人，《煤礦入井人員檢身及出井人員清點(diǎn)記錄表》全礦下井只有11人，與當(dāng)班下井人數(shù)不符。

(五)事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生在-27m水平1111工作面切眼。

1.1111工作面基本情況。1111工作面位于11采區(qū)上段，北以-27m主石門為界(1112工作面已采)，南至礦井邊界，上至+57m水平(已采)，下至-27m標(biāo)高，工作面走向南北向，傾向東；走向長550m，斜長120m,開采1煤層；煤層傾角18°～45°,平均傾角30°,煤層厚度1.2m。該工作面分成上下二段開采，上段+57m至±0m,下段±0m至-27m,工作面儲量約10.7wt。

2017年1月10日編制了工作面掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程，該工作面巷道工程包括-27m水平一、二石門、-27m南沿煤巷、±0m沿煤平巷、切眼(每80m布置一條，至+57m標(biāo)高)。本作業(yè)規(guī)程于1月11日組織審批，礦長、生產(chǎn)、安全、機(jī)電副礦長、總工程師、駐礦安監(jiān)員、機(jī)電隊長、采煤隊長審查簽字，并組織了學(xué)習(xí)。

該《掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》要求：放炮距離直線巷道不少于150m,轉(zhuǎn)彎巷道不小于100m；并按放炮距離要求掛牌管理，嚴(yán)格執(zhí)行“三人連鎖”放炮制度；當(dāng)班未使用完的炸藥、雷管應(yīng)及時辦理退庫手續(xù)，不得轉(zhuǎn)交下班和丟失。

2017年4月，礦井編制了《永興縣恒昌工貿(mào)有限公司株山?jīng)_煤礦機(jī)械化改造設(shè)計》，永興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以永安監(jiān)〔2017〕13號文進(jìn)行了批復(fù)，同意1111工作面改造為機(jī)采工作面。

1111工作面切眼于2017年11月10日開始施工，至11月13日已掘進(jìn)12m，因掘進(jìn)過程中煤層不穩(wěn)定變薄，停掘向北掘探煤巷做補(bǔ)充切眼，總工程師李發(fā)青決定掘北一、北二探煤巷；生產(chǎn)副礦長文永紅決定掘進(jìn)南翼兩個探煤巷。11月14日至12月7日晚班止，1111工作面切眼掘進(jìn)36.4m,南一、北一探巷各18m，南二、北二探巷各8m。切眼、南一探巷、北一探巷、北二探巷迎頭均出現(xiàn)煤厚變薄或頂板下插現(xiàn)象。12月7日晚班，南一探巷掘進(jìn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)頭煤層變薄，僅0.8m。 12月8日早班生產(chǎn)副礦長決定掘進(jìn)工作面更改至南二探巷。

2.工藝與支護(hù)。工作面采用爆破法掘進(jìn)。設(shè)計炮眼7個，眼深0.7m,每孔裝藥2卷，分次啟爆。工作面采用木棚支護(hù)。

3.工作面通風(fēng)情況。1111切眼掘進(jìn)工作面由安裝在-27m水平底板運(yùn)輸巷的局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)機(jī)型號為YBT-11, 功率11kw，風(fēng)筒直徑300mm,送風(fēng)距離約240m,事故前未曾測定風(fēng)筒出口風(fēng)量，事故勘查時實(shí)測切眼風(fēng)量約30m3/min。

掘進(jìn)工作面回風(fēng)經(jīng)切眼、-27m水平煤巷、-10m水平回風(fēng)巷、±0m底板巷和通風(fēng)上山，最后經(jīng)風(fēng)井排出至地面。

4.甲烷傳感器設(shè)置。12月3日機(jī)電副礦長陳志文安排電工鄧戍金去1111工作面切眼安裝甲烷傳感器，鄧戍金從倉庫提取2個送檢回礦的甲烷傳感器,一個安裝在距上山口10m位置，另一個安裝在-27m回風(fēng)口5m位置，看到監(jiān)控分站能顯示瓦斯數(shù)據(jù)就升井了。

礦井監(jiān)控人員未掌握井下分站與地面系統(tǒng)通訊聯(lián)接技術(shù)，未設(shè)置通訊地址碼，1111工作面切眼甲烷傳感器數(shù)據(jù)未傳輸至地面監(jiān)控系統(tǒng)。

(六)安全監(jiān)督管理情況

1.永興縣安監(jiān)局。永興縣安監(jiān)局承擔(dān)全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)①。2017年縣安監(jiān)局下設(shè)八條安全監(jiān)管線，其中，煤礦安全執(zhí)法三組負(fù)責(zé)株山?jīng)_煤礦等10個煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查與行政執(zhí)法工作，由局副科級干部何啟學(xué)分管，有監(jiān)管人員張永、何濤、王瑞元、李雨林等4人，其中王瑞元為株山?jīng)_煤礦監(jiān)管責(zé)任人②； 2017年共對株山?jīng)_煤礦進(jìn)行了11次現(xiàn)場檢查。其中：6月6日永興縣安監(jiān)局王瑞元、張永進(jìn)礦檢查，發(fā)現(xiàn)-27水平電瓶車使用非防爆電器充電等10條安全隱患，當(dāng)即責(zé)令煤礦立即整改到位，下達(dá)了《現(xiàn)場處理決定書》(永安管處字〔2017〕第118號)，并下達(dá)《行政處罰告知書》(永罰告字〔2017〕13號)。

10月7日——10月31日為迎十九大保平安期間，該煤礦停產(chǎn)整頓，只通風(fēng)排水。11月22日永興縣安監(jiān)局王瑞元、李雨林到礦進(jìn)行驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)-27水平內(nèi)斜井地滾失靈等9條安全隱患，責(zé)令立即整改到位，下達(dá)《現(xiàn)場處理決定書》(永安管處字〔2017〕第172號)，并下達(dá)《處罰告知書》(永罰告字〔2017〕19號)。沒有針對煤礦的整改方案到1111工作面進(jìn)行檢查，也未發(fā)現(xiàn)1111工作面切眼亂開門等安全隱患。

2. 塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦及煤管所。

①關(guān)于印發(fā)《永興縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)工作責(zé)任清單》《永興縣縣直部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單》《永興縣生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任清單》的通知(永辦〔2017〕23號

②永興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于曾慧等同志職務(wù)任免和科級以下干部職工工作分工分組安排的通知》(永安監(jiān)〔2017〕49號)

塘門口街道籌備辦對株山?jīng)_煤礦實(shí)行屬地管理③。塘門口街道籌備辦臨時黨工委書記、主任劉勇，負(fù)責(zé)塘門口街道籌備辦及臨時黨工委全面工作。臨時黨工委委員、副主任鄺朝陽，為煤礦、食品藥品、煙花爆竹等安全領(lǐng)域分管責(zé)任人。煤管所負(fù)責(zé)塘門口街道籌備辦煤礦的安全生產(chǎn)，煤管所所長曹平剛④，何外平為塘門口街道籌備辦煤管所駐株山?jīng)_煤礦安監(jiān)員。臨時黨工委黨委委員、組織委員彭紹兵為株山?jīng)_煤礦駐礦領(lǐng)導(dǎo)，其主要職責(zé)：一是協(xié)調(diào)解決現(xiàn)場盯守人員無法處理的事情，聽取盯守人員情況匯報；二是監(jiān)督現(xiàn)場盯守人員是否到崗到位，是否落實(shí)盯守職責(zé)；三隨機(jī)巡查，檢查煤礦是否按規(guī)定停工停產(chǎn)到位。駐礦盯守人員履行駐礦盯守職責(zé)：⑴檢查煤礦是否按規(guī)定停工停產(chǎn)。⑵如實(shí)報告煤礦當(dāng)天的生產(chǎn)經(jīng)營情況：①每班下井人員；②每班出煤斗數(shù)；③當(dāng)天煤炭銷售量。

2017年11月1日起，由安監(jiān)員何外平負(fù)責(zé)駐礦盯守，彭紹兵為駐礦干部。《永興縣塘門口籌備辦煤礦駐礦盯守日記》駐礦盯守帶班領(lǐng)導(dǎo)欄都是何外平代簽。何外平?jīng)]有督促煤礦認(rèn)真吸取灘洞二礦“10·6”瓦斯燃燒事故教訓(xùn)，沒有發(fā)現(xiàn)事故當(dāng)班下井人數(shù)(36人)超過整改方案允許的下井作業(yè)人數(shù)(16人)，對每班出煤和銷售情況不清楚。彭紹兵未按要求每周一次24小時駐礦盯守。

③塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道辦事處籌備辦公室關(guān)于印發(fā)《塘門口街道籌備辦2017年落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“三個必須”工作責(zé)任制體系的規(guī)定》的通知(塘發(fā)〔2017〕6號)

④塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦《關(guān)于調(diào)整2017年領(lǐng)導(dǎo)干部職工分工的通知》(塘發(fā)〔2017〕35號)

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。12月8日早班，礦長劉文軍組織召開了進(jìn)班會，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為通風(fēng)副總工程師、當(dāng)班值班領(lǐng)導(dǎo)李文，主要工作安排是：-27m水平：1111工作面切眼4人，-27m煤掘修理3人，-27m底板巷軌道維修4人，-27m水平機(jī)電維修1人，-27m主井底、副井底排水掛鉤計2人，暗主井-27m上部車場絞車司機(jī)及掛鉤推車計3人；-60m水平：-60m主井、副井掛鉤排水計2人，三石門煤掘工作面上山4人，反一石門巷道維修5人，2211壁式工作面6人,-60m水平值班長1人。生產(chǎn)副礦長文永紅交待李文，1111工作面切眼作業(yè)地點(diǎn)由南一探巷更改至南二探巷，要先排瓦斯，然后鋪設(shè)溜槽。當(dāng)班全礦36人下井作業(yè)。

8點(diǎn)30分左右，1111工作面切眼作業(yè)人員曹志勇等4名隨著李文進(jìn)入切眼，曹志勇是小工，被安排往作業(yè)工作面送支護(hù)材料。他第一次將材料送至工作面時看到南二探煤巷已通風(fēng)，大工在打炮眼；10點(diǎn)多鐘，曹志勇第二次將材料送至切眼下出口(斗口)時，李文說上面要放炮了。曹志勇便放下材料往外走，離斗口約20m處時,便聽到了里面的爆炸聲，并被沖倒昏迷。經(jīng)調(diào)查取證，認(rèn)定事故發(fā)生時間為2017年12月8日10時30分。

(二)事故報告情況

1.事故接報情況。事故發(fā)生后，株山?jīng)_煤礦負(fù)責(zé)地面全面工作并與外聯(lián)絡(luò)的地面副礦長許孔榮接到電話知曉井下發(fā)生事故，可能是瓦斯爆炸。直到12時22分，許孔榮才打電話向塘門口街道籌備處臨時黨工委委員、副主任鄺朝陽匯報：株山?jīng)_煤礦發(fā)生了瓦斯事故，有1人受傷，已經(jīng)送到郴州市第一人民醫(yī)院救治，還有2人在井下作業(yè)未出井，煤礦已安排礦管理人員下井搶險，井下具體情況不明。

12時50分，井下救援的已找到4名遇難人員的尸體。

13時，趕到礦的礦長劉文軍已知井下有4名礦工遇難，地面副礦長許