2018年1月26日14時(shí)27分，攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦(以下簡稱:柏樹屋煤礦)發(fā)生頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失83萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，湘潭監(jiān)察分局會同攸縣人民政府組成了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由湘潭監(jiān)察分局、攸縣人民政府、安監(jiān)局、煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心、公安局、總工會派人組成，并邀請株洲市安監(jiān)局和攸縣監(jiān)察委派員參加。同時(shí)聘請有關(guān)專家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

㈠柏樹屋煤礦概況。柏樹屋煤礦位于攸縣黃豐橋鎮(zhèn)寶寧村，始建于1991年，1992年投產(chǎn)，2007年與原出水沖煤礦整合，并于2010年12月通過了竣工驗(yàn)收，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年，2016年11月通過環(huán)節(jié)改造設(shè)計(jì)，核定生產(chǎn)能力9萬t/a。

柏樹屋煤礦為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，證照齊全有效。董事長李鐵明，礦長劉三洪，總工程師湯其伏，生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍，安全副礦長曾呂江，通風(fēng)副礦長劉宗海，防治水副礦長庾武云，機(jī)電副礦長王志全。聘請采掘、地測、機(jī)電3名專業(yè)技術(shù)人員，配備5名瓦斯檢查員和7名安全員等特種作業(yè)人員。

2017年12月14日,該礦經(jīng)過攸縣人民政府批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)，按照攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心審查同意的“一礦一策”方案進(jìn)行采掘部署。

㈡礦井開采技術(shù)條件。礦井水文地質(zhì)條件為中等類型，屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，煤層不易自燃。含煤地層為二疊系龍?zhí)督M上段，共含可采煤層4層(15、17、18、19煤層)，煤層均為急傾斜煤層，煤層傾角70°～82°。煤層直接頂板為粉砂巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理，厚0～23.46m，平均7.47m，穩(wěn)定性較差，較易冒落，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；直接底板為中細(xì)粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質(zhì)、硅質(zhì)膠結(jié)，具收斂型斜層理，厚3.4～20m，平均為11.41m，底板較平穩(wěn)。

㈢礦井開采現(xiàn)狀。礦井采用斜井多水平開拓，設(shè)有主斜井和風(fēng)井。礦井劃分為三個(gè)水平，一水平為±0m水平、二水平為-250m水平、三水平為-500m水平，一水平已采完，現(xiàn)生產(chǎn)水平為二水平，二水平-200m區(qū)段以上已基本采完，三水平還未進(jìn)行設(shè)計(jì)。

二水平布置三個(gè)采區(qū)，21、22、23采區(qū)，21采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)；22采區(qū)為接替采區(qū)，23采區(qū)尚未布置。

21采區(qū)布置21(19)1東運(yùn)輸巷維修作業(yè)。

22采區(qū)布置9個(gè)掘進(jìn)工作面分班交替作業(yè)，分別是-200m區(qū)段北石門內(nèi)15煤東、西工作面、17煤東、西工作面、-250m水平北石門內(nèi)15煤東、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回風(fēng)石門工作面。

㈣礦井各系統(tǒng)現(xiàn)狀

通風(fēng)系統(tǒng)：中央并列式通風(fēng)，主斜井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)，風(fēng)井裝備2臺FBCZ-6-№15/45型軸流式通風(fēng)機(jī)，一臺工作，一臺備用。

供電系統(tǒng)：礦井采用雙回路供電，一路電源取自岳南線35/10kV；另一電源取自岳昭線35/10kV變電所。兩趟10kV高壓電纜下井至±0m中央變電房，供二水平各區(qū)段用電。

提升運(yùn)輸：主斜井安裝一臺JK2.5×2P型提升機(jī)，±0m水平暗斜井安裝一臺JKB2.0×1.5P型提升機(jī)。

排水系統(tǒng)：采用二級排水，在±0m和-250m水平分別設(shè)置水泵房。

安全避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井安裝了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，建立了壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)和臨時(shí)緊急避險(xiǎn)硐室。

㈤事故地點(diǎn)概況。事故地點(diǎn)位于-250m水平21采區(qū)21(19)1東運(yùn)輸巷，距通風(fēng)上山23.9m處。該巷道于2015年施工，采用木支護(hù)，沿19煤層布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤層傾角70°～82°。直接頂板為粉砂巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理；直接底板為中細(xì)粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質(zhì)、硅質(zhì)膠結(jié)，具收斂型斜層理。

21(19)1東運(yùn)輸巷巷道全長180m，沿煤層掘上山與-200m水平21(19)1東回風(fēng)巷貫通，形成了21(19)1東工作面，2016年12月該工作面回采至距通風(fēng)上山40m處停止，并于2017年1月在21(19)1東運(yùn)輸巷距通風(fēng)上山4m處設(shè)置了柵欄。

2018年1月15日,礦長劉三洪組織生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍、安全副礦長曾呂江、總工程師湯其伏、通風(fēng)副礦長劉宗海召開專題會議，決定對21(19)1東工作面40m的煤柱進(jìn)行回采。1月17日由通風(fēng)副礦長劉宗海組織胡桂榮、朱智勇三人一起拆除柵欄，排放瓦斯，然后開始維修作業(yè)。

維修作業(yè)前，21(19)1東運(yùn)輸巷柵欄以內(nèi)巷道采用木柱橫梁支護(hù)頂煤，支架腐爛，失修嚴(yán)重，局部巷道頂煤冒落，煤礦制定了維修安全技術(shù)措施，措施規(guī)定計(jì)劃修理工程量40m，凈高1.8m，上寬1.6m，下寬2.2m，采用梯形棚支護(hù)；要求施工期間必須有帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安全員現(xiàn)場跟班進(jìn)行指導(dǎo)，維修作業(yè)時(shí)要有專人觀察頂板。但該維修安全技術(shù)措施未明確梯形棚支護(hù)材質(zhì)、規(guī)格和棚距，總工程師湯其伏在審批措施時(shí)也未到過現(xiàn)場查看。

至事故發(fā)生時(shí)該巷道已維修了21m，采用木柱橫梁對巷道頂部進(jìn)行支護(hù)，未按安全技術(shù)措施規(guī)定采用梯形棚支護(hù)。安全副礦長曾呂江、生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍分別于1月23日和25日到現(xiàn)場檢查，均未發(fā)現(xiàn)或指出問題。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置

㈠事故發(fā)生經(jīng)過。1月26日上午11時(shí)，由帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海組織召開了中班進(jìn)班會。具體工作安排：-200m區(qū)段北石門17煤西掘進(jìn)工作面何三華班4人；北石門15煤西掘進(jìn)工作面王世能班3人；北石門15煤東掘進(jìn)工作面石紹改班3人；-250m水平南石門21(19)1東運(yùn)輸巷修理曾兵發(fā)班3人；北石門15煤西平巷掘進(jìn)工作面歐道春班3人；北回風(fēng)石門掘進(jìn)工作面白先成班3人；運(yùn)輸6人、安全員胡桂榮和曾冬祥、瓦斯檢查員張付新、定額員譚亞卒、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海。當(dāng)班下井人數(shù)合計(jì)30人。

1月26日11時(shí)30分，維修隊(duì)曾兵發(fā)(2017年12月10日簽訂勞動(dòng)合同)、劉瑞高、陳相桂一同下井，到-250m水平南石門21(19)1工作面東運(yùn)輸巷進(jìn)行巷道維修作業(yè)，12時(shí)30分左右到達(dá)維修地點(diǎn)。班長曾兵發(fā)負(fù)責(zé)在維修地點(diǎn)拆換支架，劉瑞高、陳相桂負(fù)責(zé)出煤、矸，搬運(yùn)材料。隨后安全員曾冬祥來到作業(yè)地點(diǎn)檢查，曾冬祥發(fā)現(xiàn)頂板來壓，并有1處斷梁，曾冬祥當(dāng)面向正準(zhǔn)備維修的曾兵發(fā)告知了現(xiàn)場情況，要求曾兵發(fā)必須先采用臨時(shí)支護(hù)，加固并確認(rèn)安全后才可以進(jìn)行維修作業(yè)。曾兵發(fā)在安全檢查記錄本上簽字后，曾冬祥離開到其它地點(diǎn)檢查，未向帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海匯報(bào)(劉宗海當(dāng)時(shí)在-200m水平巡查)。曾冬祥離開后，曾兵發(fā)3人開始作業(yè)，在維修過程中出煤和矸石各1礦車，并在在巷道頂部支好一根木橫梁。

14時(shí)左右，垱頭支護(hù)材料用完，曾兵發(fā)安排劉瑞高、陳相桂把煤矸推出去，把支護(hù)材料運(yùn)進(jìn)來。當(dāng)時(shí)曾兵發(fā)在沒有進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)的情況下準(zhǔn)備維修下一架支護(hù)。劉瑞高、陳相桂一起把煤、矸推運(yùn)到-250m水平南石門后，就去車場搬運(yùn)材料。14時(shí)27分，劉瑞高、陳相桂搬運(yùn)材料到距維修作業(yè)地點(diǎn)30m處，聽到維修點(diǎn)響了一聲，立即趕過去，發(fā)現(xiàn)維修點(diǎn)頂部煤層垮落了2～3礦車煤矸，曾兵發(fā)被垮落的煤矸埋住。

㈡事故報(bào)告情況。1月26日14時(shí)30分，礦長劉三洪接到井下現(xiàn)場作業(yè)人員陳相桂的電話報(bào)告，隨即下井參與救援，從井下出來后于15時(shí)51分向黃豐橋鎮(zhèn)安監(jiān)站報(bào)告，16時(shí)17分黃豐橋鎮(zhèn)安監(jiān)站向攸縣安監(jiān)局報(bào)告，16時(shí)34分縣安監(jiān)局向湘潭監(jiān)察分局報(bào)告事故情況。

㈢應(yīng)急處置情況。劉瑞高、陳相桂發(fā)現(xiàn)曾兵發(fā)被煤矸埋住，劉瑞高立即進(jìn)行搶救，陳相桂馬上向礦調(diào)度室報(bào)告事故情況，并通知-200m和-250m回風(fēng)石門作業(yè)人員來參加搶救。然后，陳相桂和劉瑞高繼續(xù)搶救，不久，安全員曾冬祥趕到，三人一起把垮落在曾兵發(fā)身上的煤矸扒開，將曾兵發(fā)從煤矸中拉出。緊接著，得到事故信息的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)劉宗海等人也趕到現(xiàn)場，大家將曾兵發(fā)抬到風(fēng)筒出風(fēng)口處，檢查發(fā)現(xiàn)曾兵發(fā)的頭部左邊受傷，但還有氣息，安全員曾冬祥立即對他進(jìn)行了人工呼吸，10分鐘后，曾兵發(fā)停止了心跳。

14時(shí)30分，礦長劉三洪(當(dāng)班值班礦長兼調(diào)度員)接到井下陳相桂的電話后，帶領(lǐng)安全副礦長曾呂江、生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍下井趕往現(xiàn)場參加搶救，總工程師湯其伏在調(diào)度室負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。15時(shí)30分，調(diào)度室接到安全副礦長曾呂江的電話報(bào)告，說曾兵發(fā)已死亡。17時(shí)，曾兵發(fā)被運(yùn)送出井，隨后用救護(hù)車送往黃豐橋中心衛(wèi)生院，醫(yī)院確認(rèn)死亡。

㈣善后處理情況。事故發(fā)生后，柏樹屋煤礦啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立救援指揮部，專設(shè)事故善后處置小組開展善后處理工作，賠償工作于1月29日全部結(jié)束，礦區(qū)穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

㈠直接原因。

巷道年久失修，支護(hù)腐朽，頂部煤矸極具冒落危險(xiǎn)性；作業(yè)人員在未采取臨時(shí)支護(hù)并加固相鄰支架的情況下，違章冒險(xiǎn)拆除老支架，導(dǎo)致事故發(fā)生。

㈡間接原因

1.安全管理不到位。礦井隱患排查和礦領(lǐng)導(dǎo)帶班流于形式，巷道維修無礦領(lǐng)導(dǎo)和安全員現(xiàn)場跟班盯守，無專人觀察頂板，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除事故地點(diǎn)的事故隱患；未按維修安全技術(shù)措施組織施工，措施要求維修地點(diǎn)采用梯形棚支護(hù)，實(shí)際采用雙層木橫梁支護(hù)。

2.技術(shù)管理不到位。巷道維修安全技術(shù)措施針對性不強(qiáng)，沒有明確巷道梯形棚支護(hù)材質(zhì)、規(guī)格和棚距；針對維修地點(diǎn)頂煤破碎、巷道斷面及壓力變化情況，沒有補(bǔ)充針對性的安全技術(shù)措施。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。安全生產(chǎn)管理人員隱患辨識能力差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置現(xiàn)場安全隱患；作業(yè)人員安全意識淡薄，自保互保能力弱。

4.勞動(dòng)組織不合理。安排入礦時(shí)間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業(yè)。

㈢事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

㈠免于追究責(zé)任人員

曾兵發(fā)，班長。在未采取臨時(shí)支護(hù)并加固相鄰支架的情況下，違章冒險(xiǎn)拆除老支架，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

㈡建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分和行政處罰的人員

1.曾冬祥，安全員，負(fù)責(zé)-250m水平3個(gè)工作面(包括當(dāng)班事故地點(diǎn))安全檢查。檢查維修地點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)頂板來壓，存在支護(hù)斷梁的隱患，未及時(shí)向帶班礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，未按維修