湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車引發(fā)重大煤塵爆炸事故調(diào)查報告

2017年2月14日1時37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保煤礦發(fā)生跑車引發(fā)重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經(jīng)濟(jì)損失2015萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第 493 號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)湖南省人民政府批準(zhǔn)，成立了湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2·14”跑車引發(fā)重大煤塵爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由湖南煤礦安全監(jiān)察局牽頭、湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、湖南省監(jiān)察廳、湖南省公安廳、湖南省總工會、湖南省煤炭管理局、湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局和婁底市人民政府派人參加，并邀請湖南省人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。同時聘請了湖南煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心進(jìn)行技術(shù)鑒定、國家安全生產(chǎn)長沙礦山機(jī)電檢測檢驗(yàn)中心對事故電纜進(jìn)行技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故謊報情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠豐華煤業(yè)股份有限公司概況。漣源市豐華煤業(yè)股份有限公司(以下簡稱豐華公司)于2005年12月組建，下轄漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保煤礦(以下簡稱祖保煤礦)、漣源市騰飛煤業(yè)公司石壩井(以下簡稱石壩井)等兩處煤礦，屬民營股份制企業(yè)，共7個股東，股本8888.88萬元。董事長謝華、總經(jīng)理吳國紅、安全副總經(jīng)理張新華、董事長助理兼總工程師李紅秋、機(jī)電副總經(jīng)理劉碧。

㈡祖保煤礦概況。祖保煤礦位于婁底市漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保村境內(nèi)。1975年建井，原為斗笠山鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)改制后由豐華公司管理。2014年核定生產(chǎn)能力90kt/a。證照齊全有效。礦長劉四侯，安全副礦長劉時湘，防治水副礦長劉力軍，生產(chǎn)副礦長鄧友中、劉文華、劉南文，機(jī)電副礦長聶新才，總工程師熊盛德，經(jīng)營副礦長劉吉和。

㈢礦井主要系統(tǒng)情況。

⒈開拓系統(tǒng)。礦井采用斜井開拓方式，共有主斜井、副斜井、風(fēng)井3個井口。兩級提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。分東西兩翼開采。劃分五個水平，其中一、二、三水平已開采完畢，目前開采第四水平-420m，第五水平-550m正在開拓延深。主采Ⅱ煤層，平均厚度1.60m，平均傾角700。

⒉通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風(fēng)，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。風(fēng)井安裝了2臺FBCDZ-№15/2×55對旋軸流式主要通風(fēng)機(jī),一臺工作，一臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1650m3/min,總回風(fēng)量為1760m3/min。相對瓦斯涌出量為20.8m3/t，絕對瓦斯涌出量為3.1m3/min，屬高瓦斯礦井。Ⅱ煤層屬易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數(shù)為20.96%。

⒊供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路電源供電，地面變電所安裝了3臺變壓器。井下采用6KV高壓下井，在-23m水平和-420m水平分別設(shè)立中央變電所。

-23m水平中央變電所：從地面變電所引兩趟高壓電纜至-23m水平中央變電所，其中1趟為MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟為MYJV22-6，3×95 mm2電力電纜；水泵采用高壓起動，-23m水平中央變電所安裝1臺KBSG-400/6/0.69型變壓器，供暗主斜井絞車房、暗副斜井架空人車用電。

-420m水平中央變電所：從地面變電所引1趟高壓電纜至-420m水平中央變電所，電纜型號MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟電纜引自-23m水平中央變電所，型號MYJV22-6，3×75 mm2電力電纜下井；水泵采用高壓起動，-420m水平中央變電所共安裝5臺變壓器。

⒋排水系統(tǒng)。礦井水文地質(zhì)條件為復(fù)雜型，水源來自大氣降雨、茅口灰?guī)r溶洞裂隙含水層。正常涌水量為250 m3/h，最大涌水量約1400 m3/h。采用二級排水，在-23m水平和-420m水平分別設(shè)立水泵房。-23m水平水泵房水倉總?cè)萘?218 m3，安裝了MD450-60×4水泵5臺。-420m水平水泵房水倉總?cè)萘?224 m，安裝水泵6臺。-420m水平設(shè)置了防水閘門。

⒌六大系統(tǒng)。礦井裝備了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救和通信聯(lián)絡(luò)等安全避險六大系統(tǒng)。配備了150臺自救器，分別存放在地面礦燈房、庫房和井下避險硐室內(nèi)。礦井編制了應(yīng)急救援預(yù)案和災(zāi)害預(yù)防處理計劃，但未組織評審和培訓(xùn)。

6.防塵系統(tǒng)。礦井地面建有生活水池，容量200 m3，井下防塵、供水施救系統(tǒng)與消防共用一趟管，供水主管為ф89×5無縫鋼管，各采掘工作面迎頭安裝了供水軟管，煤倉(溜煤眼)放煤口安裝了噴霧灑水裝置。東西兩翼、煤巷和半煤巷掘進(jìn)工作面等地點(diǎn)均設(shè)有隔爆水棚。采煤工作面采用注水防塵和噴霧灑水等措施。

㈣祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)情況。

按照《婁底市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化“兩節(jié)兩會”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的緊急通知》(婁政辦明電〔2016〕47號)和《漣源市人民政府辦公室關(guān)于認(rèn)真做好煤礦2017年春節(jié)放假及節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》[2017年1月9日，漣源市人民政府辦公室《關(guān)于認(rèn)真做好2017年春節(jié)放假及節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》(以下簡稱漣政辦明電〔2017〕1號)規(guī)定……春節(jié)放假時間為2017年元月21日至2月11日。放假期間煤礦必須停止井下生產(chǎn)作業(yè)活動，只允許通風(fēng)排水及地面值守……市煤炭管理部門、各產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)加強(qiáng)對復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。煤礦在未取得復(fù)工復(fù)產(chǎn)或恢復(fù)整改通知單前，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組為主入礦監(jiān)管，批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)或恢復(fù)整改后由煤炭安全監(jiān)管部門為主入礦監(jiān)管……節(jié)后未經(jīng)批準(zhǔn)復(fù)工、復(fù)產(chǎn)或恢復(fù)整改的煤礦，公安部門不得審批火工用品供應(yīng)，煤礦違規(guī)使用火工用品，由公安部門依法清繳并嚴(yán)厲打擊……。](以下簡稱漣政辦明電〔2017〕1號)的要求，祖保煤礦應(yīng)于2017年1月21日至2月11日春節(jié)放假，在放假期間必須停止井下生產(chǎn)作業(yè)活動，只允許通風(fēng)排水及地面值守。

2017年2月2日(正月初六)，祖保煤礦礦長劉四侯組織召開了礦領(lǐng)導(dǎo)會議，根據(jù)豐華公司總經(jīng)理吳國紅的要求，于2017年2月4日(正月初八)上班，并組織井下安全大檢查。2月5日開始安排作業(yè)人員下井維修整改和工作面采煤。2月8日，漣源市、斗笠山鎮(zhèn)相關(guān)部門駐礦人員為防止祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)，采取了絞車上鎖措施。2月9日，礦長劉四侯安排絞車司機(jī)顏建華啟動絞車，拉斷鎖鏈，由運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長劉四群隨即將鎖鏈換成隨時可打開的活扣開關(guān)。同時劉四侯又安排人員切斷煤炭生產(chǎn)視頻監(jiān)控監(jiān)測系統(tǒng)電源，繼續(xù)違規(guī)組織生產(chǎn)。至事故當(dāng)班，共違規(guī)出煤582車，約349t。

㈤事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生地點(diǎn)位于暗主斜井距上部車場變坡點(diǎn)228m處。

⒈井筒及設(shè)施情況。暗主斜井上部車場長50m，采用錨噴支護(hù)，巷道寬4.2m，高2.8m,鋪設(shè)兩股22kg/m型鋼軌道。變坡點(diǎn)標(biāo)高-167m、傾角約30°，落底標(biāo)高-468m。井筒斜長605m，采用錨噴支護(hù)，巷道寬2.8m，高2.6m。井筒左側(cè)安裝兩趟直徑為325mm的鋼質(zhì)排水管。

⒉提升設(shè)施情況。暗主斜井采用單軌串車提升，安裝1臺JKB-2.0×1.5P型單滾筒提升絞車，電機(jī)型號為YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。提升鋼絲繩為26NAT6×19+FC1670ZS268170。車場摘鉤點(diǎn)距天輪斜長24.8m，天輪中心距離絞車滾筒15.3m，天輪高5.4m。暗主斜井上車場在距變坡點(diǎn)2m處，重車道安裝了一道能自動復(fù)位的阻車器，空車道安裝了一組手動復(fù)位阻車器。在井筒距上變坡點(diǎn)24m處，安裝了擋車欄。串車提升時未安裝保險繩。

祖保煤礦對提升量規(guī)定：提煤時，串車8輛，煤矸混合提升時，串車7輛，提升矸石時，串車6輛。

⒊供電及電纜情況。暗主斜井絞車房提升絞車由-23m水平中央變電所1臺KBSG-400/6/0.69型變壓器供電。從地面變電所引出1趟MYJV22-6，3×150 mm2型6kV高壓電纜至420m水平中央變電所。經(jīng)過暗主斜井時，該電纜吊鉤懸掛在井筒左側(cè)排水管上方0.6m處。

2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤礦委托婁底市電力安裝公司和湖南湘江電力建設(shè)集團(tuán)有限公司進(jìn)行了電氣預(yù)防性試驗(yàn)，對該電纜進(jìn)行了絕緣試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)論為“可投入運(yùn)行”。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組于2017年2月22日聘請國家安全生產(chǎn)長沙礦山機(jī)電檢測檢驗(yàn)中心(長沙礦山研究有限責(zé)任公司檢測中心)對該電纜進(jìn)行取樣分析。結(jié)論為：事故發(fā)生時，該電纜受到較大機(jī)械外力撞擊，致使保護(hù)鋼帶和絕緣層等損壞，繼而引起電纜相間短路，短路瞬間發(fā)出劇烈火花和巨大熱量，最終導(dǎo)致該電纜發(fā)生極強(qiáng)的爆裂現(xiàn)象(電纜“放炮”)。

⒋其它情況。暗主斜井除擔(dān)負(fù)提升、供電、敷設(shè)管路外，還擔(dān)負(fù)-420m水平進(jìn)風(fēng)，實(shí)測進(jìn)風(fēng)量為820m3/min，斷面6.43m2，風(fēng)速為2.13m/s。

2016年11月，祖保煤礦對主斜井、暗主斜井積塵進(jìn)行了清洗。2017年1月18日至21日，又對主斜井和暗主斜井浮煤進(jìn)行清理并更換了枕木。

㈥安全監(jiān)管情況。祖保煤礦由漣源市安監(jiān)局等部門負(fù)責(zé)安全監(jiān)管。斗笠山鎮(zhèn)政府履行屬地監(jiān)管職責(zé)。

⒈漣源市監(jiān)管概況。漣源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡稱“漣源市安監(jiān)局”)，下設(shè)漣源市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室 (以下簡稱“漣源市煤管辦”)于2017年1月26日成立。漣源市安監(jiān)局黨組副書記、副局長張加升兼任漣源市煤管辦主任，漣源市安監(jiān)局黨組成員、副局長黃平江兼任漣源市煤管辦副主任。龍建橋?yàn)闈i源市煤管辦煤安一區(qū)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)斗笠山鎮(zhèn)等5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)13處煤礦的安全監(jiān)管。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監(jiān)管組組長周克嘉、組員李攀。

漣源市煤炭稅費(fèi)統(tǒng)一征收管理辦公室(以下簡稱“漣源市統(tǒng)征辦”)負(fù)責(zé)監(jiān)測全市各煤礦煤炭產(chǎn)量等情況，每天向市級領(lǐng)導(dǎo)和安全監(jiān)管部門報送煤炭產(chǎn)量信息。下設(shè)稽查執(zhí)法大隊(duì)、監(jiān)測中心等股室。稽查執(zhí)法大隊(duì)下設(shè)4個稽查中隊(duì)，肖愛平任斗笠山鎮(zhèn)稽查中隊(duì)隊(duì)長。

漣源市公安局斗笠山鎮(zhèn)派出所負(fù)責(zé)斗笠山鎮(zhèn)煤礦火工產(chǎn)品審批監(jiān)管工作。

斗笠山鎮(zhèn)綜合安監(jiān)站(企業(yè)辦)負(fù)責(zé)斗笠山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作，站長鄧?yán)h。鄧?yán)h、劉勇、危威3人為鎮(zhèn)政府駐祖保煤礦干部，職責(zé)是對停工停產(chǎn)煤礦24小時駐礦值班盯守。駐礦要求是：嚴(yán)格落實(shí)盯守責(zé)任，嚴(yán)防煤礦在未取得復(fù)工復(fù)產(chǎn)批復(fù)前進(jìn)行井下作業(yè)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要立即匯報并采取絞車上鎖或地面軌道上鎖等措施。

斗笠山鎮(zhèn)黨委、政府對祖保煤礦實(shí)行屬地管理。鎮(zhèn)長曾瑞輝為駐祖保煤礦盯守鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)。人大主席郭煌，主管企業(yè)安全生產(chǎn)工作等，分管安監(jiān)站。劉時城是駐祖保煤礦盯守干部。

⒉駐(住)礦盯守情況。漣源市統(tǒng)征辦監(jiān)測中心工作人員先后于2月7日、2月9日、2月13日發(fā)現(xiàn)祖保煤礦出煤27t、煤炭生產(chǎn)視頻監(jiān)控監(jiān)測系統(tǒng)有故障情況、未及時恢復(fù)，懷疑作弊等情況，報告了漣源市統(tǒng)征辦主要負(fù)責(zé)人。漣源市統(tǒng)征辦主要負(fù)責(zé)人安排稽查大隊(duì)中隊(duì)長肖愛平去核實(shí)。肖愛平帶領(lǐng)執(zhí)法稽查人員到豐華公司了解情況，認(rèn)為是祖保煤礦供電線路整改所造成的故障，沒有查明真實(shí)原因和作出處理。

漣源市副市長譚付民接到漣源市統(tǒng)征辦公布祖保煤礦出煤信息后，立即轉(zhuǎn)發(fā)給斗笠山鎮(zhèn)黨委書記曾智軍、煤管辦主任張加升等，要求查明原因并采取措施。

斗笠山鎮(zhèn)書記曾智軍、鎮(zhèn)長曾瑞輝接到信息后于2月8日安排郭煌、劉時城等人到祖保煤礦核實(shí)產(chǎn)煤情況。郭煌安排鄧?yán)h，會同周克嘉等人對祖保煤礦地面主提升絞車采取上鎖措施，并派鄧?yán)h、劉勇、危威3人24小時輪流住礦盯守。郭煌向曾智軍、曾瑞輝報告了核查情況，“已上鎖并安排了住礦干部盯守”。鄧?yán)h制訂了住礦盯守方案，并經(jīng)郭煌同意，自2月8日起，依次由鄧?yán)h、劉勇、危威輪流住礦，每日8時交接班。3人住礦盯守期間均未填寫駐礦記錄，駐礦鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、干部盯守也不到位。

漣源市煤管辦主任張加升于2月8日安排龍建橋等人到祖保煤礦核查情況，并送周克嘉、李攀到礦盯守。龍建橋核查后，向張加升匯報：“煤是春節(jié)前裝在礦車?yán)?，?jié)后沒有生產(chǎn)”。同時向郭煌發(fā)短信匯報，并提出督促祖保煤礦無條件停到位的請求。

2月9日，祖保煤礦向漣源市煤管辦提出復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請報告。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監(jiān)管組組長周克嘉簽署“情況屬實(shí)，同意上報”的意見。2月10日，郭煌簽署“同意監(jiān)管組意見，請予受理”的意見。

漣源市煤管辦駐礦安監(jiān)員李攀于2月9日和10日兩次發(fā)現(xiàn)祖保煤礦絞車運(yùn)行，便電話報告了周克嘉。周克嘉認(rèn)為應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)，沒有上報煤安一區(qū)負(fù)責(zé)人龍建橋和漣源市煤管辦副主任黃平江，于10日打電話和發(fā)短信向郭煌報告了有關(guān)情況，并請求督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦人員落實(shí)駐礦盯守責(zé)任。郭煌要求鄧?yán)h強(qiáng)化監(jiān)管。但鄧?yán)h在2月11日未到礦盯守。周克嘉到礦確認(rèn)元宵節(jié)煤礦放假未動工后離開。2月12日周克嘉和劉勇發(fā)現(xiàn)絞車在運(yùn)行，周克嘉要求劉勇上鎖并上報，劉勇跑到絞車房后，絞車停止使用。周克嘉、劉勇對祖保煤礦擅自運(yùn)行絞車的情況，未仔細(xì)查看和上報。2月13日，危威于8時和18時兩次檢查，均未仔細(xì)查看鎖鏈情況。

2月13日，黃平江安排龍建橋等人再次到祖保煤礦進(jìn)行核查。龍建橋安排檢查人員到地面絞車房勘查，沒有檢查絞車鎖鏈，沒有發(fā)現(xiàn)鎖鏈已被破壞，敷衍了事，自認(rèn)為絞車上鎖情況保持完好，并拍了照，龍建橋等人看了照片后認(rèn)為絞車為上鎖狀態(tài)后離礦，并將情況報告黃平江。

⒊爆炸物品使用情況。2017年1月21日，祖保煤礦春節(jié)放假。斗笠山鎮(zhèn)派出所對豐華公司炸藥總庫貼封條對爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤礦剩余炸藥492kg，雷管1190發(fā)。2月5日豐華公司副總經(jīng)理謝日平向斗笠山鎮(zhèn)派出所申請啟封炸藥總庫的爆炸物品。斗笠山鎮(zhèn)派出所所長周巧勇安排人員去啟封。祖保煤礦炸藥發(fā)放員在炸藥總庫領(lǐng)取了炸藥132 kg和雷管1300發(fā)。2月6日又領(lǐng)了480 kg炸藥。至事故發(fā)生時，共領(lǐng)取炸藥612 kg，雷管1300發(fā)，已使用炸藥120 kg，雷管110發(fā)。

二、