貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦4·18”運輸事故調查報告
貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦4·18”運輸事故調查報告
2018年4月18日14時40分，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦(以下簡稱山腳樹礦)采一區(qū)211813采面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失90.5556萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，2018年4月19日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產監(jiān)督管理局、能源局、公安局、總工會等單位參加的山腳樹礦“4·18”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故開展調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經調查取證、現(xiàn)場勘查和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦基本情況
山腳樹礦位于六盤水市盤州市盤關鎮(zhèn)境內，隸屬盤江精煤股份公司，設計生產能力180萬噸/年，為證照齊全的生產礦井。
礦區(qū)面積20.7187平方公里，區(qū)內主采煤層為10、12、14、15、17、18、18-1、19、20、22、24號。主采煤層均為突出煤層；除22、24號煤層未鑒定外，其余主采煤層的自燃傾向性為自燃；煤塵均有爆炸性；水文地質類型中等。
礦井現(xiàn)有采一區(qū)、采二區(qū)兩個采區(qū)。礦井采用斜井開拓，分區(qū)抽出式通風，帶式輸送機作為主運輸，絞車配合軌道作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進，U型棚和錨網索支護，走向長臂后退式綜合機械化開采。
事故發(fā)生時，采一區(qū)井下布置有21127下采面、211813采面，21105回風巷、21105運輸上山、216運輸北石門、1200集中運輸石門4個掘進工作面。事故發(fā)生在211813采面。
山腳樹礦設置有以礦長和礦黨委書記為組長、副礦級領導為副組長、副總工程師和12個二級單位的主要負責人為成員的安全工作領導小組，領導小組下設安檢科、調度室等11個安全管理職能機構。其中礦長楊德金，負責全礦安全生產管理；礦黨委書記王永強，負責全礦黨群、宣傳和監(jiān)督礦行政貫徹執(zhí)行黨的安全生產方針的管理；副礦長伍澤勇，負責全礦生產管理，分管采一區(qū)、采二區(qū)、工資科；總工程師徐賢畢，負責全礦技術及“一通三防”管理，分管總工室、通風區(qū)；副礦長顧八信，負責全礦安全管理，分管安檢科；副礦長苗東風，負責全礦機電運輸管理，分管機電科、運輸區(qū)。全礦井下作業(yè)組織方式為“三八”制。
采一區(qū)下設有采一隊、采二隊、掘進隊、機電隊、打鉆隊、技術室、調度室等26個隊室，采一隊負責211813采面。其中副礦長兼采一區(qū)區(qū)長李華，負責全區(qū)安全生產管理；區(qū)黨支部書記蘇剛，負責全區(qū)的黨群及職工教育培訓管理；副區(qū)長曹國林，負責采煤管理，分管采一隊；副區(qū)長嚴廣德，負責采煤管理，分管采二隊；副區(qū)長侯建國，負責掘進管理，分管掘進隊；副區(qū)長徐興友，負責機電運輸管理，分管機電隊、運輸隊；副區(qū)長敖成龍、負責技術管理，分管技術室；副區(qū)長唐銨，負責防突打鉆管理，分管打鉆隊。事故發(fā)生前，曹國林在外學習，其工作由徐興友負責。
安檢科負責全礦安全生產監(jiān)督管理。全科在冊人員38人。其中科長楊照發(fā)，負責全科行政管理；副科長滿意，分管機電運輸監(jiān)督管理；副科長夏詳忍，負責采一區(qū)安全監(jiān)督管理；副科長洪維剛，負責采二區(qū)安全監(jiān)督管理；副科長尚金海，負責“一通三防”安全監(jiān)督管理。安檢科每個班安排1名專職安全員負責211813采面的安全檢查工作。
(二)事故區(qū)域情況
211813采面布置在18號煤層，采面傾斜長度80米，走向長度603米，已回采548米，采用走向長臂后退式綜合機械化開采，支護方式為液壓支架支護，全部垮落法管理頂板，采高2.8米。采煤機型號為MG250/600-WD，刮板輸送機型號為SGZ764/500，液壓支架型號為ZY3300-15/33。
211813采面0點、4點班采煤，8點班檢修。
211813采面作業(yè)規(guī)程規(guī)定：采面刮板輸送機無證不得操作；刮板輸送機啟動前，輸送機司機必須先發(fā)出開車信號，確認無安全隱患，由現(xiàn)場安全負責人用聲光信號回復可以啟動后，輸送機司機方可啟動。
山腳樹礦采一區(qū)停電閉鎖管理制度規(guī)定：采面檢修設備時，必須指定專職人員停電閉鎖，并掛停電牌；檢修結束后，必須由指定的專職人員恢復設備供電。
二、事故發(fā)生經過及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經過
2018年4月18日8點班，采一區(qū)采一隊隊長陳友富于6時30分組織召開班前會，當班入井18人。主要是在211813采面檢修采煤機、電氣設備、兩巷拉底及打超前托棚。其中隊長陳友富現(xiàn)場安全管理，4人在采面運輸巷、4人在回風巷拉底及打超前托棚，鉗工班長楊成輝帶領邢祖勇、王天龍、蔣先品3名鉗工檢修采煤機及液壓支架，電工班長吳興剛帶領文香濤等3名電工檢修電氣設備，乳化泵司機1人。班前會后，18人相繼入井，8時40分左右到達211813采面，同時安全員和瓦檢員相繼到達采面。按照班前會的安排，相關人員到達各自的工作地點開展相應的工作，采面的采煤機停在22～30號架。11時左右，楊成輝將采煤機往上開了0.3米左右(便于檢修)停機準備檢修。楊成輝在確認文香濤停了采面刮板輸送機的電、閉鎖、并掛了停電牌后，按下采煤機的急停按扭，便帶著蔣先品、邢祖勇、王天龍在30號架處的人行道內開始更換采煤機的導向滑鞋，由于固定導向滑鞋的螺絲變形，用板手拆不下來，于是4人就用風鎬頭做的工具剁，進度很慢。蔣先品提出用風鎬來剁可能會快些，在征得楊成輝同意后，蔣先品就從30號架往上去找風鎬。14時30分，文香濤到30號架處告訴楊成輝，要試一下刮板輸送機，楊成輝回答：“你試你的、我們都沒在溜子里”。楊成輝3人繼續(xù)剁螺絲，文香濤拔起采煤機的急停按扭，去下出口開刮板輸送機了，大約10分鐘左右，文香濤直接將刮板運輸開起來了，剁螺絲的楊成輝、邢祖勇、王天龍就聽到“哎呦”一聲，抬頭一看，見到1人被拉倒在距他們2米處的刮板內，邢祖勇、王天龍2人立即向下晃燈并大喊“停機”，同時楊成輝去按采煤機的急停按扭，楊成輝還沒按到，刮板輸送機停了，這時3人見到倒在刮板槽內的人被橫拉到距上滾筒2米處的采煤機下面，頭朝向人行道。
(二)搶險救援經過及善后情況
事故發(fā)生后，楊成輝、邢祖勇、王天龍3人立即將被拉到采煤機下的人拉出，發(fā)現(xiàn)是蔣先品，當時蔣先品已經昏迷，但有呼吸，在采面上出口的隊長陳友富得知情況后，立即組織職工將蔣先品運送出井，同時向采一區(qū)調度室匯報。15時55分蔣先品被送到等在井口的救護車上，并被送往山腳樹礦醫(yī)院，2018年4月19日1時15分，蔣先品因傷勢嚴重，搶救無效死亡。
善后工作按相關要求進行了妥善處理。
(三)事故發(fā)生時間
經調查取證，確認事故發(fā)生時間為2018年4月18日14時40分。
(四)事故報告經過
19日1時15分，蔣先品經山腳樹礦醫(yī)院搶救無效死亡，礦調度接到匯報后，于1時35分將事故簡報發(fā)送給盤江股份公司調度室，于1時40分將事故簡報發(fā)送給盤州市安監(jiān)局。各相關單位接到事故報告后，按規(guī)定及時上報。由于在報告過程中礦未查清原因，在簡報中將事故原因報為蔣先品在211813采面行走到35號架摔傷致死。當日查清原因后，礦將查清的原因報盤江股份公司，盤江股份公司以續(xù)報的方式報送盤州市安監(jiān)局，盤州市安監(jiān)局接到續(xù)報后及時進行了上報。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
刮板輸送機將工人拉到采煤機下擠壓，造成工人多處受傷致死。
(二)間接原因
1、211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂。職工違章行走機道；職工違章操作刮板輸送機；職工違章停送電；現(xiàn)場安全生產管理人員未指揮協(xié)調好現(xiàn)場檢修工作；現(xiàn)場安全監(jiān)管人員未監(jiān)管到位。
2、211813采面檢修班機電管理相關要求未得到落實。無刮板輸送機操作證的人員操作刮板輸送機；采煤機未檢修結束前違章送刮板輸送機的電。
3、隱患排查治理工作不徹底。主要還是針對井下現(xiàn)場的表面，未對整個過程的每個環(huán)節(jié)，每個步驟進行排查，導致211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂、機電管理相關要求未得到落實的隱患未排查出來。
4、職工安全培訓教育工作不到位，職工自主保安意識不強。職工認為無操作證短時間操作刮板輸送機、采煤機認為是合規(guī)的，職工在未確保安全的前提下行走采面機道。
(三)事故性質
五、對事故單位及責任人的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1、蔣先品，山腳樹礦采一隊鉗工。違章在機道內行走，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、文香濤，山腳樹礦采一隊電工。無證違章操作刮板輸送機，對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
3、楊成輝，山腳樹礦采一隊鉗工班長。在采煤機檢修工作未完成，且未確認鉗工蔣先品不在機道的情況下，同意電工送電啟動刮板輸送機，對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
4、范喬良，山腳樹礦211813采面當班安全員。未及時制止采一隊職工違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.5萬元罰款。
5、陳友富，山腳樹礦采一隊隊長，當班跟班隊長。未指揮協(xié)調好現(xiàn)場檢修工作，對事故的發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
6、徐興友，中共黨員，山腳樹礦采一區(qū)機電副區(qū)長，負責機電運輸管理及臨時分管采一隊。對211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂、機電管理相關要求未得到落實的隱患未及時得到排查。對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
7、滿意，中共黨員，山腳樹礦安檢科副科長，負責全礦機電運輸安全管理。未認真督促211813采面檢修班落實機電管理相關要求，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
8、楊照發(fā)，中共黨員，山腳樹礦安檢科科長，負責全礦安全生產監(jiān)督日常管理。對分管機電運輸監(jiān)管工作的副科長未認真履職失察。對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
9、李華，中共黨員，山腳樹礦副礦長兼采一區(qū)區(qū)長。采一區(qū)隱患排查治理工作不到位，未及時排查出211813采面檢修班現(xiàn)場管理混亂、機電管理相關要求未得到落實的隱患，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
10、苗東風，中共黨員，山腳樹礦副礦長，負責全礦機電運輸管理。未認真檢查本單位機電運輸方面，特別是211813采面檢修班機電管理相關要求未得到落實，對