2019年4月10日18時(shí)50分，四川省華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井(以下簡(jiǎn)稱李子埡煤礦南二井)3103南采煤工作面發(fā)生煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失329萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長(zhǎng)、國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治作出重要批示，國(guó)家煤監(jiān)局派出工作組趕赴李子埡煤礦南二井，四川煤監(jiān)局、省應(yīng)急管理廳有關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)相關(guān)人員先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。廣安市政府分管領(lǐng)導(dǎo)，鄰水縣黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速率有關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和善后處理工作。四川華鎣山廣能(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱廣能公司)迅速組織開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。經(jīng)過(guò)全力搜救，至4月17日11時(shí)54分，搜救出最后1名遇難礦工，救援工作結(jié)束。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號(hào))等相關(guān)規(guī)定，四川煤監(jiān)局會(huì)同省應(yīng)急管理廳，四川煤監(jiān)局川東分局，廣安市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)等部門，成立了四川華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井“4?10”較大事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、責(zé)任組、技術(shù)組，并聘請(qǐng)省內(nèi)外7名專家參與調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

李子埡煤礦南二井隸屬于廣能公司，廣能公司是四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱川煤集團(tuán))的全資子公司。

(一)廣能公司概況

廣能公司前身為華鎣山礦務(wù)局，始建于1970年，隸屬煤炭工業(yè)部四川煤炭工業(yè)管理局。1998年，國(guó)家對(duì)煤炭工業(yè)管理體制改革，華鎣山礦務(wù)局下放至廣安市管理，2000年改制為國(guó)有獨(dú)資公司，2005年劃至四川省國(guó)資委管理，重組成為川煤集團(tuán)下屬的全資子公司。廣能公司下屬22個(gè)二級(jí)單位，從事煤炭開(kāi)采和洗選加工、煤礦技術(shù)服務(wù)、煤機(jī)研發(fā)制造、發(fā)供電、小貸、建筑等。煤炭開(kāi)采為廣能公司主業(yè)，煤礦分布于四川和貴州兩省，共擁有8對(duì)礦井，主要煤種有焦肥煤、焦煤、焦瘦煤、瘦煤，總生產(chǎn)能力405萬(wàn)t/a。

安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(川)MK安許證字[2017]5116810006(企)A，有效期：2017年3月21日至2020年3月20日。

(二)李子埡煤礦南二井概況

1.礦井基本情況

李子埡煤礦南二井位于四川省鄰水縣壇同鎮(zhèn)、椿木鄉(xiāng)，2004年4月6日開(kāi)工建設(shè)，2015年6月正式投產(chǎn)。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a，核定生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a。礦井開(kāi)采龍?zhí)督MK1煤層，煤質(zhì)以瘦煤為主，煤層傾角43～75°、平均48°，煤層厚度0.53～3.0m、平均2.18m。礦井位于李子埡南井田龍王洞背斜東翼，走向長(zhǎng)10.8km，平均傾斜寬0.6km，面積6.5km2。該礦為煤與瓦斯突出礦井，2018年礦井瓦斯涌出量測(cè)定：絕對(duì)瓦斯涌出量28.26m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量43.78m3/t，絕對(duì)二氧化碳涌出量7.56m3/min，相對(duì)二氧化碳涌出量11.71m3/t。煤層自然發(fā)火傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。

采礦許可證證號(hào)：C5100002010051120065044，有效期：2010年5月19日至2026年5月19日。

安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(川)MK安許證字〔2017〕5116231824A，有效期：2017年5月2日至2020年5月1日。

營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91511623MA64LPUM51，有效期限：長(zhǎng)期。

礦長(zhǎng)：馬文峰，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：19151000102582，有效期：2019年4月2日至2022年4月2日。

李子埡煤礦南二井建有完善的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，制定并實(shí)施完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，設(shè)置了專職安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員。主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員均進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書； 從業(yè)人員按規(guī)定進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

2.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)概況

(1)開(kāi)拓系統(tǒng)

李子埡煤礦南二井位于華鎣山煤田中段南部龍王洞背斜東翼，采用平硐開(kāi)拓，3個(gè)井筒分別為+281m主平硐、+600m進(jìn)風(fēng)平硐和+515m回風(fēng)平硐，開(kāi)采標(biāo)高為+290m-+700m，礦區(qū)范圍由38個(gè)拐點(diǎn)圈定。礦井布置2個(gè)采區(qū)，31采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，32采區(qū)為接替準(zhǔn)備采區(qū)，31、32采區(qū)以F62逆斷層為界。31、32采區(qū)均沿傾斜方向劃分為三個(gè)區(qū)段，采用“區(qū)段下行式、區(qū)內(nèi)后退式”的開(kāi)采順序。31采區(qū)現(xiàn)布置有2個(gè)采煤工作面(3103南采煤工作面和正在回撤的3102北采煤工作面)、1個(gè)掘進(jìn)工作面(3103北運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面)，32采區(qū)布置2個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面(+290m水平南運(yùn)輸大巷、+482m底抽巷提升上山上車場(chǎng)及繞道)。

(2)提升運(yùn)輸系統(tǒng)

原煤由工作面運(yùn)輸巷和轉(zhuǎn)運(yùn)巷皮帶輸送機(jī)運(yùn)輸，煤倉(cāng)裝煤，采用蓄電池機(jī)車牽引1t礦車串車運(yùn)輸?shù)降孛婷簜}(cāng)。運(yùn)送人員，平巷采用蓄電池機(jī)車牽引人車，斜巷采用架空乘人裝置。

(3)通風(fēng)系統(tǒng)

礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，+281m主平硐和+600m進(jìn)風(fēng)平硐作為進(jìn)風(fēng)井，+515m回風(fēng)平硐作為回風(fēng)井，采用機(jī)械抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為FBDCZⅡ-8-№24，電機(jī)功率2×220kW，一備一用。礦井總進(jìn)風(fēng)量6485m3/min，總回風(fēng)量6532m3/min。

(4)供電系統(tǒng)

礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV。井下+290m建有中央變電所。

(5)排水系統(tǒng)

礦井涌水從+281m主平硐自流排出井外。

(6)瓦斯抽放系統(tǒng)

礦井建有地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)和井下移動(dòng)瓦斯抽采系統(tǒng)。地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)安設(shè)有2臺(tái)2BES50型水環(huán)式真空泵(電機(jī)功率250kW)，井下移動(dòng)抽采系統(tǒng)安設(shè)有2臺(tái)2BES60型水環(huán)式真空泵(電機(jī)功率315kW)。

(7)安全避險(xiǎn)系統(tǒng)

礦井建立有ZSK-1型多媒體通訊系統(tǒng)、KJ90NB安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、KJ69N人員定位系統(tǒng)、供水施救、壓風(fēng)自救、緊急避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”。

3.事故區(qū)域基本情況

31采區(qū)采用跨上山布置，在其中、北部各布置了一套生產(chǎn)系統(tǒng)。31采區(qū)第一、二區(qū)段(3101、3102工作面)已回采完畢，正在回采第三區(qū)段(3103南采煤工作面)。

該區(qū)域煤層直接頂為灰黑色泥巖，厚度為14.5m，間夾砂質(zhì)泥巖、灰?guī)r，硬度系數(shù)3～12?；卷敒樯罨疑?guī)r，平均厚度15.05m，上部夾一層灰黑色泥巖，富含腕足類動(dòng)物化石，硬度系數(shù)8～12。直接底厚度2.20m，灰黑色泥巖夾粘土巖，含植物碎片化石有黃鐵礦結(jié)核，遇水易泥化，硬度系數(shù)3～5?；镜缀穸?10.47m，灰色泥質(zhì)砂巖，透水性較弱，平均厚度3.0m，灰色鋁質(zhì)泥巖，含較多菱鐵質(zhì)顆粒，平均厚2.0m，淺灰色厚層狀灰?guī)r，結(jié)構(gòu)致密，貝殼狀斷口，顯晶質(zhì)，含有燧石結(jié)核，平均厚205.47m，硬度系數(shù)3～12。

4.事故工作面基本情況

3103南采煤工作面東(下)臨井田邊界，西(上)臨3102采空區(qū)，南起3103南切眼，北臨3103北采煤工作面(未回采)。工作面走向長(zhǎng)1172.8m，傾向長(zhǎng)128～142m。煤層厚度0.53～3m、平均厚度2.3m。煤層中夾有軟分層，厚度0.1～1.2m，事故前工作面煤層軟分層厚度約1m。煤層平均傾角49°。

3103南采煤工作面采用走向長(zhǎng)壁綜合機(jī)械化后退式開(kāi)采、全部垮落法管理頂板。由南向北推進(jìn)，皮帶輸送機(jī)運(yùn)輸至采區(qū)煤倉(cāng)。2019年3月15日，工作面開(kāi)始試采，3月25日經(jīng)廣能公司驗(yàn)收后正式生產(chǎn)，采用“兩采一準(zhǔn)”(早班檢修，中、夜班生產(chǎn))。截止4月10日，回風(fēng)巷推進(jìn)17 m、運(yùn)輸巷推進(jìn)27m，工作面已基本調(diào)整到真傾角開(kāi)采。

3103南采煤工作面采用80架ZJY5000/15/36D型掩護(hù)式液壓支架支護(hù)頂板(從運(yùn)輸巷往回風(fēng)巷編號(hào)1～80#)，支架中心距1.75m。工作面下安全出口采用3架ZTHJ14300/16/28型橫式急傾斜端頭支架支護(hù)，上安全出口采用單體液壓支柱配合半圓木支護(hù)。距工作面煤壁20m范圍內(nèi)，運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷均用單體液壓支柱進(jìn)行了加強(qiáng)支護(hù)。

3103南采煤工作面采用“U”型通風(fēng)方式，上行通風(fēng)。4月2日礦井測(cè)定進(jìn)風(fēng)巷風(fēng)量1320m3/min，回風(fēng)巷風(fēng)量1325m3/min，4月9日測(cè)定回風(fēng)巷平均瓦斯?jié)舛?.12%。

3103南采煤工作面初采期間，采用水力致裂控制技術(shù)解決上隅角采空區(qū)懸頂問(wèn)題，2019年3月27日至4月1日期間，在工作面上出口段共計(jì)實(shí)施了5次水力致裂。

2019年3月，在工作面安裝了KJ216煤礦頂板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，目前進(jìn)行了基本參數(shù)設(shè)置和軟件使用基本操作培訓(xùn)，系統(tǒng)終端設(shè)在煤礦生產(chǎn)技術(shù)科，至事故發(fā)生前該系統(tǒng)處于調(diào)試階段。

5.防突措施執(zhí)行情況

礦井開(kāi)采K1單一突出煤層，不具備保護(hù)層開(kāi)采條件，采用預(yù)抽煤層瓦斯區(qū)域防突措施。煤及半煤巷掘進(jìn)工作面條帶采取底板網(wǎng)格穿層鉆孔預(yù)抽瓦斯，并輔助實(shí)施水力壓裂增透措施；回采工作面采用順煤層長(zhǎng)鉆孔預(yù)抽瓦斯措施。

2017年3月在3103南工作面運(yùn)輸巷和回風(fēng)巷施工順層瓦斯抽采鉆孔，其中運(yùn)輸巷抽采鉆孔平均孔深91.8m(設(shè)計(jì)孔深90m)，總有效鉆孔個(gè)數(shù)420個(gè)，鉆孔間距1.2m，孔徑94mm，進(jìn)尺為38571m；回風(fēng)巷抽采鉆孔平均孔深57.9m(設(shè)計(jì)孔深50m)，總有效鉆孔個(gè)數(shù)421個(gè)，鉆孔間距1.2m，孔徑94mm，進(jìn)尺為24397m；總鉆孔841個(gè)、進(jìn)尺62968m、噸煤鉆孔工程量0.33m。2018年11月進(jìn)行區(qū)域防突措施效果檢驗(yàn)，取煤樣實(shí)測(cè)最大殘余瓦斯含量為5.9511m3/t。2018年12月11日，廣能公司以華煤股通復(fù)〔2018〕142號(hào)文批復(fù)同意《3103南工作面走向0～500m段瓦斯抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判報(bào)告》瓦斯抽采達(dá)標(biāo)的結(jié)論。

《3103南采煤工作面防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)》中，區(qū)域驗(yàn)證臨界指標(biāo)分別為：鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)Δh2≥16mmH2O、K1≥0.4 mL/(g?min1/2)、鉆屑量≥4.3kg/m。工作面于2019年3月起連續(xù)進(jìn)行區(qū)域驗(yàn)證6次，區(qū)域驗(yàn)證和工作面突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)合并執(zhí)行。4月10日早班測(cè)定最大K1max值為0.31 mL/(g?min1/2)、△h2max值為12 mmH2O、鉆屑量Smax為3.6kg/m。該工作面自開(kāi)采以來(lái)未出現(xiàn)區(qū)域驗(yàn)證超標(biāo)情況，因而未實(shí)施局部防突措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月10日12時(shí)，采煤隊(duì)書記唐云軍組織中班17人(當(dāng)班18人，1名乳化泵司機(jī)提前入井)召開(kāi)班前會(huì)，安排3103南采煤工作面正常生產(chǎn)作業(yè)，會(huì)上強(qiáng)調(diào)了當(dāng)班安全注意事項(xiàng)。13時(shí)，作業(yè)人員乘坐人車入井，采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)謝正才入井跟班，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄭小俊入井帶班。

14時(shí)許，當(dāng)班人員到達(dá)3103南采煤工作面。14時(shí)20分，謝正才對(duì)工作環(huán)境安全確認(rèn)并報(bào)告調(diào)度室后下達(dá)割煤指令，割煤機(jī)司機(jī)何勇(負(fù)責(zé)下滾筒)、黃德權(quán)(負(fù)責(zé)上滾筒)開(kāi)始割煤。17時(shí)50分，完成一個(gè)循環(huán)作業(yè)(割煤機(jī)返回靠上安全出口處)。18時(shí)20分，吃班中餐。餐后，割煤機(jī)司機(jī)何勇、黃德權(quán)未經(jīng)跟班副隊(duì)長(zhǎng)謝正才許可即進(jìn)入工作面操作割煤機(jī)由上向下割第二刀煤，當(dāng)割煤機(jī)運(yùn)行到第45#支架處時(shí)，跟機(jī)滯后拉架的楊長(zhǎng)學(xué)、陳昌明、何成良3人聽(tīng)到煤壁方向突然傳出3聲“轟隆隆”響聲(第一聲較大，后兩聲較小)，隨后煤塵飛揚(yáng)。楊長(zhǎng)學(xué)、陳昌明、何成良3人立即向工作面回風(fēng)巷方向撤退，邊撤邊打開(kāi)自救器戴上，并與在工作面上安全出口附近的謝正才和在回風(fēng)巷的魏明術(shù)、張定樹(shù)、蔣建春等人先后經(jīng)3103南回風(fēng)石門撤離至+405m南底板抽放巷新鮮風(fēng)流中，清點(diǎn)人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)割煤機(jī)司機(jī)何勇、黃德權(quán)沒(méi)有出來(lái)。

事故發(fā)生時(shí)，廖清六、盧大華、劉波、雷德旭、楊永彬等人正在工作面運(yùn)輸巷作業(yè)。廖清六第一時(shí)間組織人員撤退至+290m南運(yùn)輸大巷，發(fā)現(xiàn)距工作面下安全出口最近的盧大華沒(méi)有出來(lái)。

事故發(fā)生時(shí)，3103南采煤工作面人員位置分布如圖1所示。

圖1　3103南采煤工作面4月10日發(fā)生事故時(shí)人員位置分布圖

10日18時(shí)51分，礦安全監(jiān)測(cè)中心值班員榮文彬發(fā)現(xiàn)3103南采煤工作面甲烷傳感器出現(xiàn)超限報(bào)警，工作面上隅角甲烷傳感器(T0)顯示為4.05%，工作面甲烷傳感器(T1)顯示為4.05%，回風(fēng)巷甲烷傳感器(T2)顯示為34.93%，隨即向礦調(diào)度室值班員劉學(xué)春進(jìn)行了報(bào)告。

(二)事故應(yīng)急處置情況

礦調(diào)度室值班員劉學(xué)春立即電話通知3103南采煤工作面及運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷的作業(yè)人員撤至新鮮風(fēng)流中并設(shè)崗警戒，然后按程序向礦值班領(lǐng)導(dǎo)、駐礦救護(hù)中隊(duì)、其他礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及部門負(fù)責(zé)人、廣能公司調(diào)度室等進(jìn)行了匯報(bào)。礦長(zhǎng)馬文峰接到情況報(bào)告后立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立了應(yīng)急救援指揮部，下達(dá)井下斷電撤人指令，召請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)入井開(kāi)展搶險(xiǎn)救援工作。當(dāng)班全礦入井作業(yè)人員87人，4月10日21時(shí)02分安全升井84人，3103南采煤工作面3人失聯(lián)。

10日18時(shí)53分，廣能公司救護(hù)大隊(duì)接到救援指令，先后派出6批救護(hù)隊(duì)員共42人到礦，開(kāi)展入井偵察搜救和搶險(xiǎn)救援工作。

10日20時(shí)03分，第一支救護(hù)小隊(duì)到達(dá)3103南采煤工作面上安全出口，20時(shí)43分，在中央變電所設(shè)立井下救援指揮基地。11日16時(shí)28分，救援人員在3103機(jī)巷工作面下出口距1#超前支柱約40cm處發(fā)現(xiàn)1#遇難者盧大華。12日17