2003年8月29日22時許，中國地方煤礦總公司京盛煤礦2103軌道下山下部的聯(lián)絡平巷在掘進時與2103運輸下山貫通，發(fā)生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。事故直接經(jīng)濟損失35萬余元。

統(tǒng)計屬別：原煤生產(chǎn)

事故類別：水害

事故性質：重大責任事故

嚴重級別：重大事故

經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失35萬余元

一、事故經(jīng)過

2003年8月29日中班，蔡維東掘進隊由當班副隊長袁春義主持召開班前會，安排竇亞軍班組在2103軌道下山的掘進工作，交待了探放水工作。該班組具體分工：蔣雷鳴開調度絞車，崔懷強擔任信號把鉤工，鮮繼榮、李漢金、竇亞軍、竇金保在掘進面作業(yè)。15時40分到達工作地點(沒有進行探放水工作)，放了5次炮后(《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：工作面每天兩班作業(yè)，每班一循環(huán)，循環(huán)進度為1.4米，斷面布置14個炮眼，分6次起爆，使用1.5米的鉆桿掘進，3米和5米的鉆桿探放水)，鮮繼榮問竇亞軍：“班長，我們這個工作面離以前礦上廢棄的巷道還有多遠？小心打著打著出水了。”竇亞軍說：“不咋的?！备]亞軍打完第6次炮的炮眼后，就讓竇金保裝藥，然后竇亞軍(無爆破員作業(yè)證)放了炮。放完炮回來，四人分兩組(鮮繼榮、竇金保一組，李漢金、竇亞軍一組)準備挖柱窩，這時鮮繼榮向竇亞軍反映煤有點濕，竇亞軍剛說沒事，水就出來了，將四名作業(yè)人員淹在水中。這時，絞車處鈴聲大響，一股帶有氣味的風從巷中沖出，蔣雷鳴、崔懷強意識到出事了，立即下去查看，向下走到約60米處，就看到鮮繼榮抱著風筒，站在水中喊救命，立即將鮮繼榮拉了上來。崔懷強隨即給掘進隊隊長打電話報告事故情況，掘進隊隊長立即向礦長進行了匯報，有關方面電話告知礦總工程師、調度室、安檢科，并立即組織礦有關人員成立救援隊伍，進行搶救。與此同時，鮮繼榮被送到了靈新總醫(yī)院進行救治。

二、事故原因

(一)直接原因

1、被貫通巷道2103運輸下山存在重大安全隱患，巷道內存有積水。貫通前沒有將該巷內的積水、淤泥排除。

2、作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)迎頭煤壁有滲水征兆后，沒有及時撤離現(xiàn)場，繼續(xù)冒險施工。

3、測量工作嚴重滯后，沒有及時掌握施工進度，標定巷道掘進要素，巷道掘進施工質量差。

(二)間接原因

1、安全生產(chǎn)技術管理制度不健全，作業(yè)規(guī)程編制對水害分析不足，安全技術措施缺乏針對性和具體要求，安全主要措施內容不全。

2、沒有嚴格執(zhí)行巷道貫通的安全技術措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原則。

3、安全生產(chǎn)責任制落實不到現(xiàn)場，各級安全管理人員監(jiān)督檢查不到位，沒有及時排查和消除事故隱患。

4、特種作業(yè)人員無證上崗，對安全生產(chǎn)知識了解、掌握甚少，安全生產(chǎn)意識淡薄。

5、各級安全生產(chǎn)管理人員對水害的認識不足，安全生產(chǎn)意識淡薄。

三、事故性質和有關責任者的處理意見

(一)事故性質

這是一起因違章作業(yè)、違章指揮、疏于現(xiàn)場管理，生產(chǎn)技術作業(yè)規(guī)程和安全措施存在漏洞而造成的重大責任事故。

(二)責任分析

1、當班班長帶領李漢金、竇金保、鮮繼榮3名工人在作業(yè)過程中，未嚴格執(zhí)行安全技術措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，發(fā)現(xiàn)透水征兆未及時撤離，違章指揮，繼續(xù)冒險施工，應負直接責任。

2、掘進隊現(xiàn)場負責人疏于作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，應負現(xiàn)場管理不到位責任。

3、掘進隊負責人對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，對安全技術措施不落實，安排無證人員上崗作業(yè)，應負主要領導責任。

4、安檢員對作業(yè)人員未嚴格貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術措施監(jiān)督檢查不到位，未進行探放水即進行掘進作業(yè)未加制止。

5、安檢科長對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管及作業(yè)現(xiàn)場貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術措施監(jiān)督檢查不到位。

6、生產(chǎn)副礦長兼總工程師編制的作業(yè)規(guī)程探放水措施內容不全，措施不夠可靠，巷道貫通前未安排排除2103運輸下山巷道內的積水，應負生產(chǎn)技術管理責任。

7、礦長為本礦安全生產(chǎn)第一責任者，對本礦各級安全生產(chǎn)責任制不落實、安全生產(chǎn)技術管理混亂、特種作業(yè)人員無證上崗應負領導責任。

(三)對事故有關責任者的處理意見

1、當班班長不執(zhí)行安全技術措施，發(fā)現(xiàn)透水征兆不及時撤離，繼續(xù)冒險施工，違反《煤礦安全規(guī)程》第286條、291條的規(guī)定，是導致事故發(fā)生的直接責任者，鑒于其已在該起事故中死亡，不予以追究。

2、掘進隊副隊長疏于作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第44條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第37條規(guī)定，給予其罰款2000元的行政處罰。

3、掘進隊長對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，安排無證人員上崗作業(yè)，安全技術措施不落實，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第44條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第37條規(guī)定，給予其罰款8000元的行政處罰。

4、安檢員對作業(yè)現(xiàn)場貫徹執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和安全技術措施監(jiān)督檢查不到位，未消除安全隱患，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第44條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第37條規(guī)定，給予其罰款1000元的行政處罰。

5、安檢科長對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，未及時消除安全隱患，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第44條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第37條規(guī)定，給予其罰款1000元的行政處罰，解聘安檢科長職務。

6、生產(chǎn)副礦長兼總工程師編制作業(yè)規(guī)程探防水措施內容不全，措施不夠可靠，巷道貫通前未安排排除運輸下山巷道內的積水，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第44條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第36條規(guī)定，建議給予其罰款5000元的行政處罰。

7、礦長為本礦安全生產(chǎn)第一責任者，礦各級安全生產(chǎn)責任制不落實、安全生產(chǎn)管理混亂、特種作業(yè)人員無證上崗，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第44條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第36條規(guī)定，給予其罰款3000元的行政處罰和行政降級處分。

8、京盛煤礦“8.29”重大透水事故是一起因違章作業(yè)、違章指揮、生產(chǎn)技術管理現(xiàn)場管理和安全管理存在漏洞而造成的重大責任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81條、82條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第39條規(guī)定，給予京盛煤礦罰款50000元的行政處罰，并停產(chǎn)整頓。

9、其他相關責任人員，由京盛煤礦按照《企業(yè)職工獎懲條例》進行處理。

四、事故教訓與防范措施

(一)事故教訓

1、“安全第一”的思想樹立不牢，安全意識不強，對水害的嚴重性認識不足。現(xiàn)場安全技術管理基礎薄弱，業(yè)務保安和安全生產(chǎn)責任制不完善、不落實。

2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道貫通工作未執(zhí)行規(guī)程規(guī)定，沒有對要貫通的巷道進行抽排積水工作。

3、安全生產(chǎn)管理制度不健全，生產(chǎn)技術和安全管理機構不健全，缺乏安全生產(chǎn)專業(yè)技術人員，生產(chǎn)技術和安全技術規(guī)程措施編制不完善，規(guī)程措施貫徹不到位。

4、安全培訓和安全教育不到位，職工安全技術素質低，安全意識差。特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓無證上崗作業(yè)。

(二)防范措施

1、認真貫徹執(zhí)行“安全第一，預防為主”方針，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)發(fā)展的關系，完善各項規(guī)章制度，建立健全安全生產(chǎn)責任制，層層落實，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)中存在的隱患和問題。

2、認真編制探放水設計和安全措施，配備探放水設備，搞好礦井防治水工作，嚴格執(zhí)行“有疑必探，先探后掘”的探放水原則。

3、要進一步加強生產(chǎn)技術安全管理工作，盡快充實生產(chǎn)、安全專業(yè)技術人員，健全生產(chǎn)技術和安全管理機構，確保作業(yè)規(guī)程以及安全技術措施科學、合理、適用，做到安全技術措施層層把關落實到現(xiàn)場。

4、扎扎實實地開展職工安全培訓和安全教育工作，特種作業(yè)人員必須持證上崗，努力提高全礦職工