太原煤氣化公司嘉樂(lè)泉煤礦“8.27”頂板死亡事故
2004年8月27日14時(shí)50分許，嘉樂(lè)泉煤礦2416掘進(jìn)工作面開(kāi)口處，在架設(shè)開(kāi)口抬棚時(shí)發(fā)生一起頂板冒頂死亡事故，死亡2人,受傷2人。直接經(jīng)濟(jì)損失16.5萬(wàn)元。
統(tǒng)計(jì)屬別：原煤生產(chǎn)
發(fā)生地點(diǎn)：嘉樂(lè)泉煤礦二采區(qū)運(yùn)輸下山2416掘進(jìn)工作面開(kāi)口處
事故類別：頂板
嚴(yán)重級(jí)別：一般事故
經(jīng)濟(jì)損失：直接經(jīng)濟(jì)損失16.5萬(wàn)元
死者簡(jiǎn)況：岳某，男，48歲，初中，支護(hù)工，本工種工齡24年，全民固定工，三級(jí)安全教育
高某，男，28歲，初中，班長(zhǎng)兼安全員，本工種工齡6年，輪換工，三級(jí)安全教育
一、事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)在嘉樂(lè)泉煤礦二采區(qū)運(yùn)輸下山2416掘進(jìn)工作面開(kāi)口處，此處正進(jìn)行開(kāi)口前的準(zhǔn)備工作。運(yùn)輸下山巷道支護(hù)為梯形工字鋼棚，棚距為0.8米，巷道凈高2.5米，凈寬3.2米。
現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)垮落段沿下山方向長(zhǎng)度約3.0米，4架棚梁靠開(kāi)口側(cè)垮下，另一側(cè)仍支在原棚腿上，在棚梁下架有木垛(搶救時(shí)所加)，從木垛與棚腿間0.7米，不能正常行人，人員可爬行通過(guò)。往外兩根棚梁開(kāi)口側(cè)棚腿已回，梁下分別打有3根和2根點(diǎn)柱(其中有搶救時(shí)所加)。開(kāi)口處有兩根已脫落的抬棚梁(4.2米)，左側(cè)兩根棚腿,靠里的一根空載，親口已變形，另一根支在抬棚外的棚梁下(搶救時(shí)支)。在距開(kāi)口側(cè)巷幫約0.5米處沿下山鋪有一部T40型刮板運(yùn)輸機(jī)溜槽，未安裝刮板及大鏈。距開(kāi)口處左側(cè)約1.5米為存矸石巷道，巷口單抬棚支護(hù)，棚梁下有支木。
二、事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)況
2004年8月27日6時(shí)30分，隊(duì)長(zhǎng)王學(xué)平主持召開(kāi)了班前會(huì)，班前會(huì)上學(xué)習(xí)貫徹了《2416工作面運(yùn)輸巷開(kāi)口措施》，隨后隊(duì)長(zhǎng)王學(xué)平具體安排了各項(xiàng)工作，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，著重講了2416工作面的工作及架抬棚的安全要求，并強(qiáng)調(diào)頂板壓力大，要維護(hù)好支架，打好點(diǎn)柱等。
隨后，班組長(zhǎng)兼安全員高某帶領(lǐng)岳某、杜開(kāi)明、薛永明3人和機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)韓來(lái)保于7點(diǎn)15分乘坐人車來(lái)到二采區(qū)，大約8點(diǎn)來(lái)到2416工作面,班長(zhǎng)等4人去軌道下山把一個(gè)裝有圓木和鐵梁的架子車用絞車運(yùn)到施工地點(diǎn)，然后4人開(kāi)始清理周圍雜物。此時(shí)隊(duì)長(zhǎng)王學(xué)平來(lái)到施工地點(diǎn)，和施工人員把圓木和鐵梁等卸下車，并且安排了下一步的工作，強(qiáng)調(diào)了要打好點(diǎn)柱，然后去了2405皮帶巷工作面。高某、岳某、杜開(kāi)明、薛永明等4人回掉開(kāi)口側(cè)水泥背幫板，高和岳兩人打點(diǎn)柱，其它兩人挖抬棚柱窩。共打了2根點(diǎn)柱，其中1根下面墊的背板，有1根是打在溜槽上。先回了1根棚腿，挖好柱窩后，利用回掉的一根棚腿，和從溜子機(jī)頭料場(chǎng)處抬來(lái)的一根棚腿及棚梁，支起了第一架抬棚(副抬棚)，并用木楔把抬棚背緊，用鐵絲綁好。接著回了最上面的一根棚腿，挖好主抬棚的兩個(gè)柱窩，又回了一根腿子作為主抬棚的棚腿，支好了主抬棚上側(cè)的腿子，最后將剩下的3根棚腿回收后，開(kāi)始上主抬棚梁。在上梁時(shí)喊上了在附近安裝設(shè)備的跟班機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)韓來(lái)保，5人一起上梁，杜開(kāi)明在右側(cè)，韓來(lái)保在其左側(cè)，岳和高分別與兩人相鄰，薛永明居中，在上梁過(guò)程中頂板突然冒落，摧垮副抬棚，將高和岳埋住，韓來(lái)保半身被壓住，杜開(kāi)明受了輕傷，未被壓住，薛永明未被壓住，從地上爬起來(lái)后，立即給隊(duì)里打電話進(jìn)行了匯報(bào)。此時(shí)大約14時(shí)50分左右，隊(duì)里正在開(kāi)班前會(huì)，隊(duì)長(zhǎng)王學(xué)平立即安排薛永明到采二隊(duì)工作面叫人進(jìn)行事故搶救，馬上電話匯報(bào)了礦調(diào)度，請(qǐng)礦調(diào)度電話安排采二隊(duì)進(jìn)行搶救。王學(xué)平帶領(lǐng)二班人員下井趕到出事地點(diǎn)進(jìn)行搶救，到21點(diǎn)左右二人先后被挖出，隨即送往井上，到公司第二醫(yī)院，經(jīng)診斷二人已死亡。
三、事故原因
(一)事故直接原因
作業(yè)人員未按規(guī)定進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，頂板冒落，摧垮副抬棚，將人員埋壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1、現(xiàn)場(chǎng)管理差，未嚴(yán)格執(zhí)行已批準(zhǔn)的開(kāi)口措施，未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂制度，也沒(méi)有安排專人觀測(cè)頂板，作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因。
2、礦安全監(jiān)督管理有漏洞，無(wú)專職安全員對(duì)作業(yè)隊(duì)組進(jìn)行安全監(jiān)管，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章作業(yè)行為，也是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、作業(yè)規(guī)程和開(kāi)口措施對(duì)加強(qiáng)臨時(shí)支護(hù)和替柱作業(yè)規(guī)定不完善，不具體，致使現(xiàn)場(chǎng)不能做到規(guī)范的臨時(shí)支護(hù)，也是事故發(fā)生的重要原因。
4、對(duì)職工安全教育不夠，職工自保互保意識(shí)差，也是事故發(fā)生的又一原因。
四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)責(zé)任認(rèn)定事實(shí)及法律依據(jù)
1、高某，帶班長(zhǎng)兼安全員，未按規(guī)定進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，未能發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，違章作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第49條、第50條，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
2、岳某，當(dāng)班作業(yè)人員，未按規(guī)定進(jìn)行支護(hù)作業(yè)且在現(xiàn)場(chǎng)事故隱患未消除的情況下，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第49條、第50條，對(duì)事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
3、機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真履行跟班隊(duì)長(zhǎng)崗位職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)地點(diǎn)安全隱患，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止工人的違章行為，違反《安全生產(chǎn)法》第38條， 對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
4、掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對(duì)開(kāi)口施工組織安排不當(dāng)，現(xiàn)場(chǎng)管理不力，對(duì)職工安全教育不夠，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5、掘進(jìn)隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，編制開(kāi)口措施不完善，違反《安全生產(chǎn)法》第20條，對(duì)事故應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。
6、礦安全科長(zhǎng)，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，工作不嚴(yán)不細(xì)，未妥善安排安全檢查人員對(duì)開(kāi)口作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，及時(shí)制止違章作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對(duì)事故負(fù)一定責(zé)任。
7、礦生產(chǎn)技術(shù)科長(zhǎng)，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對(duì)作業(yè)規(guī)程、措施審批把關(guān)不嚴(yán)，違反《安全生產(chǎn)法》第17條，對(duì)事故負(fù)一定責(zé)任。
8、礦總工程師，當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)技術(shù)管理工作審批把關(guān)不嚴(yán)，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)事故責(zé)任追究和處理
1、高某,帶班長(zhǎng)兼安全員。因已死亡，不予追究。
2、岳某，當(dāng)班作業(yè)人員。因已死亡，不予追究。
3、機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)。依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第1款第3項(xiàng)，給予行政處罰人民幣1000元。
4、掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第1款第3項(xiàng)，給予行政記大過(guò)。
5、掘進(jìn)隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)。依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第1款第3項(xiàng)，給予行政處罰人民幣1000元。
6、礦安全科長(zhǎng)，依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分并給予行政處罰人民幣500元。
7、礦生產(chǎn)技術(shù)科長(zhǎng)，依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分并給予行政處罰人民幣500元。
8、礦總工程師，當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)。依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分。
9、嘉樂(lè)泉煤礦向太原煤炭氣化(集團(tuán))有限責(zé)任公司做出深刻書(shū)面檢查。
10、依據(jù)《山西省勞動(dòng)保護(hù)暫行條例》第44條第1款第三項(xiàng)，《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第52條，給予嘉樂(lè)泉煤礦行政處罰人民幣30000元。
五、防范措施
(一)健全安全管理機(jī)構(gòu)，配備足夠的、專職安全管理人員，強(qiáng)化日常安全監(jiān)督檢查。
(二)加強(qiáng)對(duì)重大工程施工作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、措施規(guī)定。
(三)完善規(guī)程、措施的編制、審批工作，并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。
(四)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，增強(qiáng)職工自?；ケＲ庾R(shí)，提高作業(yè)人員素質(zhì)，杜絕違章行為。