裝備公司北京煤機(jī)公司通順配件廠“11.19”機(jī)械傷害死亡事故

2004年11月19日，中煤裝備公司中煤北京煤礦機(jī)械有限責(zé)任公司(原北京煤礦機(jī)械廠)所屬北京通順煤機(jī)配件廠發(fā)生一起機(jī)械傷害死亡事故，死亡1人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失40萬(wàn)元。

統(tǒng)計(jì)類(lèi)別：機(jī)械

事故類(lèi)別：機(jī)械傷害

事故性質(zhì)：責(zé)任事故

死者簡(jiǎn)況：王某，男，31歲，鏜工，本工種工齡7年，入廠安全考試

一、事故經(jīng)過(guò)

2004年11月19日凌晨，北京通順煤機(jī)配件廠鏜工王某與另一職工在車(chē)間加班，使用鏜床型號(hào)：TSP619，加工轉(zhuǎn)軸支架零件圖號(hào)為：1403.06-0300，用于固定銑刀的梢鐵超出主軸直徑80毫米(操作規(guī)程規(guī)定楔鐵不得超出主軸直徑)。19日凌晨3點(diǎn)半左右，王某在鏜床主軸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)測(cè)量工件(按操作規(guī)程必須主軸停穩(wěn)時(shí)才能測(cè)量工件)，致使梢鐵將其掛在主軸上并將其甩過(guò)，頭部撞在機(jī)床導(dǎo)軌上。陪同工作的職工發(fā)現(xiàn)后立即找到值班人員并通知單位領(lǐng)導(dǎo)同時(shí)搶救傷者，當(dāng)120救護(hù)車(chē)到后，醫(yī)生判定王某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

此次事故是由于違章操作和管理不到位等原因造成的責(zé)任事故。

(一)直接原因

操作人員王某嚴(yán)重違反《安全操作規(guī)程》關(guān)于“固定刀具的楔鐵、螺釘不準(zhǔn)超出刀桿或套桿外圓；在機(jī)床未停穩(wěn)時(shí)不準(zhǔn)檢查測(cè)量工件尺寸”的規(guī)定， 在操作鏜床加工時(shí)，未使用固定刀具的專(zhuān)用楔鐵，而是使用了兩個(gè)高出主軸直徑80毫米的梢鐵(其中一個(gè)已當(dāng)場(chǎng)拉斷)，并在主軸未停穩(wěn)的情況下進(jìn)行測(cè)量工件操作，被梢鐵掛住，致使頭部撞在機(jī)床導(dǎo)軌上，是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、北京煤礦機(jī)械廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)忽視對(duì)通順煤機(jī)配件廠的安全管理，造成該配件廠安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任和安全生產(chǎn)管理落實(shí)不到位，是這起事故的原因之一

2、通順煤機(jī)配件廠的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，安全意識(shí)淡薄，重生產(chǎn)、輕安全，安全責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理制度不健全，在無(wú)安全保障措施的情況下，盲目組織加班，導(dǎo)致職工疲勞作業(yè)，屬違章指揮，是造成這起事故的原因之一。

3、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，事故現(xiàn)場(chǎng)多處出現(xiàn)作業(yè)人員違章現(xiàn)象，職工的違章沒(méi)有得到查處，造成職工習(xí)慣性違章；加班現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有配備跟班負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理混亂，是造成這起事故的原因之一。

4、放松對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，操作有章不循，習(xí)慣性違章現(xiàn)象嚴(yán)重，是造成這起事故的原因之一。

三、防范措施

(一)認(rèn)真分析發(fā)生此次工亡事故的原因，舉一反三，吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度及管理辦法，加強(qiáng)各級(jí)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)禁盲目組織加班加點(diǎn)，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)，合理組織生產(chǎn)。

(二)組織全廠員工認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。

(三)加強(qiáng)管理，要求員工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)的各項(xiàng)法規(guī)，加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格查處“三違”行為。

(四)組織全廠職工定期進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)和考試，組織全廠安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真查找安全生產(chǎn)存在的隱患，制定措施及時(shí)整改，堅(jiān)決做到隱患不消除不生產(chǎn)。

四、事故責(zé)任及處理

北京市通順煤機(jī)配件廠員工王某嚴(yán)重違章操作，引發(fā)事故導(dǎo)致本人死亡。北京煤礦機(jī)械廠和北京市通順煤機(jī)配件廠安全管理不力、對(duì)安全生產(chǎn)工作管理不到位，是引發(fā)此次事故的原因，按《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法規(guī)的要求，對(duì)于事故相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

(一)免去北京市通順煤機(jī)配件廠經(jīng)理和分管副經(jīng)理職務(wù)，撤銷(xiāo)該車(chē)間主任職務(wù)。

(二)對(duì)北京市通順煤機(jī)配件廠黨支部書(shū)記予以記過(guò)處分。

(三)對(duì)北京煤礦機(jī)械廠社區(qū)中心主任予以警告處分。

(四)對(duì)北京煤礦機(jī)械廠安全副廠長(zhǎng)和分管領(lǐng)導(dǎo)予以警告處分。