2019年4月22日1時(shí)58分，筠連縣分水嶺煤業(yè)有限公司(原名筠連縣分水嶺煤業(yè)有限公司巡司鎮(zhèn)二煤礦，以下簡稱巡司二煤礦)1803采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失105.1萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同筠連縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等單位組成筠連縣分水嶺煤業(yè)有限公司“4·22”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請(qǐng)?bào)捱B縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

巡司二煤礦位于四川省宜賓市筠連縣巡司鎮(zhèn)土房村一組境內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，核定生產(chǎn)能力21萬噸/年，采礦許可證(證號(hào)C5100002009051120018879)有效日期至2019年6月，安全生產(chǎn)許可證(證號(hào)(川)MK安許證字〔2019〕5115271814B)有效期至2020年3月，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為三級(jí)。

煤礦設(shè)置有“五長五科五隊(duì)”機(jī)構(gòu)。配備礦級(jí)管理人員8人(礦長、總工程師、生產(chǎn)礦長、安全礦長、機(jī)電礦長、分管采煤生產(chǎn)副礦長、分管掘進(jìn)生產(chǎn)副礦長、分管安全副礦長各1人)；配備副總工程師5人(采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、通風(fēng)、地測(cè)防治水副總工程師各1人)；設(shè)置有安監(jiān)科、通防科、調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)運(yùn)科等安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)；設(shè)置采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、通防隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)各1個(gè)。特種作業(yè)人員配備68人：井下爆破工11人、瓦斯檢查工21人、安全檢查工12人、防突工2人、監(jiān)測(cè)監(jiān)控操作工3人、提升絞車操作工4人、井下監(jiān)測(cè)電工2人、井下電工5人、探放水工4人、瓦斯抽采工3人。

煤礦建立了崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)責(zé)任制、應(yīng)急救援管理、隱患排查等各類安全管理制度。

礦井許可開采2、7、8號(hào)煤層，目前僅開采2、8號(hào)煤層，煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸性。2號(hào)(平均厚0.98m，與3號(hào)煤層層間距平均5.55m)、3號(hào)(平均厚小于0.6m，一般0—0.5m，與7號(hào)煤層層間距平均18.00m)、7號(hào)上(平均厚1.30m，與7號(hào)下煤層層間距0—3.30m)、7號(hào)下(平均厚1.24m，與8號(hào)煤層層間距平均2.51m)、8號(hào)(平均厚2.43m，與9號(hào)煤層層間距平均2.43m)，目前僅開采2、8號(hào)煤層，2號(hào)煤層平均厚0.98m，8號(hào)煤層平均厚2.43m，煤層傾角為15°～23°。礦井采用平硐開拓，布置有5個(gè)井筒：主斜井、副平硐、一采區(qū)回風(fēng)井、排矸斜井、二采區(qū)回風(fēng)井(主斜井井口標(biāo)高+718m、風(fēng)井口標(biāo)高+720m)。全礦井劃分為兩個(gè)水平+600m以上為一水平分兩個(gè)采區(qū)一、三采區(qū)，+550m至+600m為二水平分為二、四采區(qū)。現(xiàn)生產(chǎn)水平為+600m一水平一、二采區(qū)，事故點(diǎn)為一采區(qū)1803采煤工作面。礦井布置有1個(gè)采煤工作面(1803采煤工作面)、1個(gè)備采面(1805采煤工作面)，布置了3個(gè)掘進(jìn)工作面，即：2201運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、2801運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、2801回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。采煤工藝為放炮落煤，支護(hù)方式為單體液壓支柱(型號(hào)：DW25-300/100)配金屬鉸接頂梁(型號(hào)：DJB-1200)支護(hù)頂板，最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，采用全部跨落法管控頂板。掘進(jìn)方法為鉆爆法，采用人工出矸，巷道采用工字鋼架棚支護(hù)。由于1803采煤工作面機(jī)尾段遇地質(zhì)構(gòu)造，現(xiàn)階段只安排早、夜班作業(yè)，早班是7時(shí)30分左右入井，夜班是19時(shí)30分左右入井。礦井采用中央分區(qū)式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。主要通風(fēng)機(jī)為一采區(qū)配備2臺(tái)FBCDZ№18#軸流式風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)2×55kw，二采區(qū)配備2臺(tái)FBCDZ№14#軸流式風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)2×45kw，3個(gè)進(jìn)風(fēng)井2個(gè)回風(fēng)井。采煤工作面采用“U”型通風(fēng)，一進(jìn)一回。礦井地面建有永久瓦斯抽采系統(tǒng)，安裝兩臺(tái)2BE—303型水環(huán)式真空抽放泵。

礦井采用雙回路供電。大巷采用CTY-5型蓄電池機(jī)車運(yùn)輸。排矸斜井采用型號(hào)為JTP-1.6×1.5提升絞車串車提升運(yùn)輸材料、設(shè)備，采煤工作面采用SGB420/30/30kw刮板運(yùn)輸機(jī)，機(jī)巷采用SGB420/30/30kw刮板運(yùn)輸機(jī)。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)齊全。建有KJ90NB型安全監(jiān)控系統(tǒng)，安裝監(jiān)控分站10臺(tái)，安裝各類傳感器72臺(tái)(甲烷傳感器30臺(tái)，風(fēng)速傳感器6臺(tái)，溫度傳感器8臺(tái)，風(fēng)機(jī)開停傳感器10臺(tái)，風(fēng)門開停傳感器9臺(tái)，一氧化碳傳感器6臺(tái)，氧氣傳感器1臺(tái)，負(fù)壓傳感器2臺(tái))；安裝了KJ251型人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，設(shè)人員定位分站5臺(tái)、讀卡器14臺(tái)、識(shí)別卡200張；調(diào)度室中心機(jī)房設(shè)置了1套64門的數(shù)字程控交換機(jī)，在調(diào)度臺(tái)上設(shè)置有調(diào)度操作鍵盤和電腦錄音系統(tǒng)各1套，形成礦井井下生產(chǎn)調(diào)度指揮通信系統(tǒng)。建有壓風(fēng)自救系統(tǒng)，主斜井井口地面附近安設(shè)2臺(tái)型號(hào)為DSR-150A的固定壓風(fēng)機(jī)。礦井分別在地面風(fēng)井工業(yè)廣場(chǎng)(+760m水池容量為400m3)和分水嶺(+835m水池容量為200m3)設(shè)置了2個(gè)水池，能滿足礦井防塵、消防灑水、供水施救系統(tǒng)的需要。礦井采用平硐水溝自流排水。在+600m一采區(qū)井底車場(chǎng)建有一個(gè)可容納60人的永久避難硐室。

(二)事故地點(diǎn)情況

事故地點(diǎn)位于1803采煤工作面下出口往上16m處。1803采煤工作面斜長70m，開采8號(hào)煤層，煤厚1.4m～2.4m，留底煤開采，采高1.8m，傾角17°，采用走向長壁后退式采煤方法，DW25-300/100型單體液壓支柱配1200mm金屬鉸接頂梁支護(hù)，老頂灰色中厚層狀粉砂巖，夾生物碎屑灰?guī)r，厚度4.5m；直接頂為泥質(zhì)砂巖，灰色、粉砂結(jié)構(gòu)，手觸之有輕微粗糙感，厚度0.5m；偽頂為高嶺石黏土巖，耐火度高，中、低可塑性，厚度0.2m；直接底為泥巖，灰色中厚層狀，大小均一，砂粒分選型好，磨圓度高，厚度0.2m，老底為泥質(zhì)砂巖，灰色、粉砂結(jié)構(gòu)，厚度2m，手觸之有輕微粗糙感。作業(yè)規(guī)程規(guī)定采用“三、四”排支柱控頂，支柱柱距0.8m，排距1.2m，最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，放頂步距1.2m，全部垮落法管理采空區(qū)。1803采煤工作面布置在一采區(qū)，北為1801采煤工作面采空區(qū)，南為1805備采工作面，西為二采區(qū)薄化帶，東為采區(qū)回風(fēng)上山；上覆為已開采1201采煤工作面采空區(qū)，距上覆采空區(qū)垂距28m。

現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：事故地點(diǎn)為1803采煤工作面下出口往上16m處的采場(chǎng)內(nèi)，位于煤壁與第一排支柱之間，工作面煤層遇地質(zhì)構(gòu)造，煤層有夾矸厚0.4m～0.9m，冒落巖石區(qū)域?yàn)椋洪L(7m)×寬(2.4m)×厚(1.2m)的散落巖石，堵斷工作面行人；現(xiàn)場(chǎng)保留三排支柱，支柱頂板上用竹笆背頂，支柱底板上穿木方鞋?；刂c(diǎn)密集支柱沒垮，以上7米左右密集、2、3排支柱頂板漏頂，支柱東倒西歪。據(jù)施救人員現(xiàn)場(chǎng)介紹，傷者在刮板輸送機(jī)靠煤壁側(cè)，鉸接頂梁壓住其腰下部至左腿，頭朝向采空區(qū)，身體呈卷曲狀；傷者鼻孔有血跡，身上有擦傷痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

4月21日15時(shí)20分，分管采煤的生產(chǎn)副礦長鄧申洪組織肖召勛班組召開夜班班前會(huì)，安排夜班的主要工作任務(wù)是對(duì)1803采煤工作面回柱放頂和加強(qiáng)支護(hù)，同時(shí)將機(jī)尾段煤幫刷直，并強(qiáng)調(diào)了當(dāng)班的安全注意事項(xiàng)。19時(shí)30分，肖召勛帶領(lǐng)副班長胡如才、班員林啟方、林啟財(cái)、張宗寶等10人入井，20時(shí)到達(dá)1803采煤工作面，其中5人(3人等待開刮板運(yùn)輸機(jī)，2人在裝煤點(diǎn)等待裝煤)，另外肖召勛、胡如才等5人進(jìn)入工作面機(jī)尾段，肖召勛先組織敲幫問頂，檢查安全后由肖召勛、張宗寶、林啟方3人進(jìn)行打眼、裝藥、放炮，并由張宗寶在工作面回風(fēng)巷負(fù)責(zé)警戒。22日0時(shí)左右放完第4次炮(前3次放炮是由瓦斯檢查工陳正陶操作，第4次是瓦斯檢查工羅付全操作，放炮距離規(guī)定：過構(gòu)造帶每次不超過5m，前三次每次約3m，后一次2m)，出完煤后進(jìn)行移溜回柱。肖召勛和胡如才兩人便從工作面機(jī)頭往上10m處開始往機(jī)尾方向回撤密集支柱，胡如才使用卸壓手柄回柱，肖召勛現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)(距胡如才3m靠煤壁處)。2時(shí)左右，兩人往機(jī)尾回撤6m段密集支柱(下出口往上16m處)時(shí)，往機(jī)尾方向頂板突然漏頂引起大面積頂板垮落，肖召勛負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，撤離及時(shí)，幸免受傷，胡如才負(fù)責(zé)操作，來不及撤離，被冒落的煤矸掩埋。肖召勛及時(shí)跑到工作面機(jī)巷打電話給調(diào)度室報(bào)告冒頂情況，隨后又返回工作面和班組人員開展施救。

(二)應(yīng)急救援情況

22日2時(shí)左右，調(diào)度室接到井下肖召勛事故報(bào)告后，立即報(bào)告礦長唐聞及在礦管理人員。2時(shí)30分，唐聞立即帶領(lǐng)有關(guān)管理人員趕到現(xiàn)場(chǎng)和現(xiàn)場(chǎng)人員一道，用掏扒、煤鏟、支護(hù)材料等工具施救。6時(shí)30分，將胡如才救出，未發(fā)現(xiàn)明顯外傷，感覺有微弱心跳，立即將其轉(zhuǎn)運(yùn)出地面，由120急救車送往筠連縣人民醫(yī)院搶救。9時(shí)17分，胡如才經(jīng)搶救無效死亡。

(三)事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，巡司二煤礦礦長唐聞?dòng)?019年4月22日8時(shí)7分先后上報(bào)巡司鎮(zhèn)、筠連縣應(yīng)急管理局，筠連縣應(yīng)急管理局及時(shí)向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局及相關(guān)單位報(bào)告了事故情況。

(四)善后處理情況

2019年5月7日，善后工作已處理完畢，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。死者胡如才：采煤工，男，45歲，初中學(xué)歷，身份證號(hào)碼：512532197403062110，家住筠連縣武德鄉(xiāng)童家村7組24號(hào)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

地質(zhì)構(gòu)造帶未采取加強(qiáng)頂板控制措施，作業(yè)人員在有地質(zhì)構(gòu)造、頂板破碎地段進(jìn)行回柱作業(yè)，未按規(guī)程要求回柱前對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境認(rèn)真檢查和加固支護(hù)，頂板垮落，煤矸將作業(yè)人員掩埋造成事故。

(二)間接原因

1.安全管理不到位。一是在明知工作面出現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造、安全上存在隱患的情況下，未引起重視，從技術(shù)、現(xiàn)場(chǎng)和安全管理上沒有采取特殊措施；二是特種作業(yè)人員管理不到位，瓦斯檢查員操作放炮作業(yè)，對(duì)瓦斯檢查員放炮違章行為未予以制止；三是隱患排查整治不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)質(zhì)量差未及時(shí)排查整改。

2.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是頂板出現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的頂板管理風(fēng)險(xiǎn)的研判和管控不足，現(xiàn)場(chǎng)的支護(hù)質(zhì)量差；二是作業(yè)規(guī)程的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位，回柱前未事先進(jìn)行觀察和加強(qiáng)支護(hù)；三是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位，直到出事故，當(dāng)班跟班隊(duì)長、安全員未到過現(xiàn)場(chǎng)，隊(duì)長的監(jiān)護(hù)職責(zé)履行不到位。

3.技術(shù)管理不到位。一是作為特殊地段的回采，其安全技術(shù)措施不完善、針對(duì)性不強(qiáng)，而且在明知出現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造的情況下，未進(jìn)一步研究采取針對(duì)性安全措施；二是支護(hù)方式的選擇缺乏有效依據(jù)或不合理，未有效控制頂板。

4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)差，執(zhí)行規(guī)程措施不力，應(yīng)知應(yīng)會(huì)能力差，自主保安、互助保安和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

(一)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.胡如才，男，采煤工。在有地質(zhì)構(gòu)造、頂板破碎且支護(hù)質(zhì)量差的地段進(jìn)行回柱作業(yè)，未按規(guī)程要求回柱前對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境認(rèn)真檢查和加固支護(hù)，漏頂引起大面積頂板垮冒，煤矸將其掩埋造成事故，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故