2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦(以下簡稱太平煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失238萬元。

事故發(fā)生后，四川省安全監(jiān)管局 四川煤監(jiān)局和攀枝花市委、市政府高度重視，立即指派相關人員趕赴現(xiàn)場，指導事故搶險救援及善后處理工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)的相關規(guī)定，成立了由四川煤監(jiān)局牽頭，四川煤監(jiān)局攀西分局，攀枝花市監(jiān)察委員會、安全監(jiān)管局、公安局、總工會等相關部門參與的四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦“1·18”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

太平煤礦為四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司所屬國有重點煤礦，原名為渡口礦務局太平煤礦，于1965年開工建設，設計生產(chǎn)能力75萬噸/年,1969年10月1日建成投產(chǎn)；1999年更名為攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱攀煤〈集團〉公司)太平煤礦，2010年更名為四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦，核定生產(chǎn)能力120萬噸/年。2016年礦井瓦斯鑒定結果為低瓦斯，水文地質(zhì)類型屬中等，水患類型中等，所有可采煤層自燃傾向性均為不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。礦井安全生產(chǎn)標準化等級為二級。

太平煤礦采用平硐+斜井(暗斜井)開拓，壓入式通風，總進風量為12238m3/min，總回風量為11858m3/min。礦井現(xiàn)有2個生產(chǎn)水平：+900m水平及+700m水平；3個生產(chǎn)采區(qū)：+900m水平南四采區(qū)、+700m水平南一采區(qū)和北一采區(qū)，2個準備采區(qū)：+700m水平北二采區(qū)和南二采區(qū)。礦井布置有采煤工作面5個、掘進工作面10個，其中綜合機械化采煤工作面3個(3221-21、32241、31112)，柔性掩護支架采煤工作面2個(27186、27135)，掘進工作面均為炮掘機裝。

太平煤礦為礦、隊兩級管理，現(xiàn)有5個采煤隊、6個掘進隊，設有安全監(jiān)管科、生產(chǎn)技術科、機電運輸科、地質(zhì)測量科、調(diào)度室、信息化科、通防科等管理機構，全礦在崗職工1973人。

(二)事故地點基本情況

事故地點位于31112綜采工作面。31112綜采工作面開采11號煤層，頂板為粉砂巖，煤層平均厚度1.36m，平均傾角44°。工作面平均走向長度743m，平均傾斜長度131m。《31112綜采工作面作業(yè)規(guī)程》(以下簡稱《作業(yè)規(guī)程》)規(guī)定：工作面采用走向長壁綜合機械化采煤法采煤，仰偽斜布置，仰斜角≤3°，使用MG320/710-WD3型銷軌式電牽引采煤機截割落煤，SGZ730/200型刮板輸送機運煤，ZY3400/09/24Q和ZY3400/10/23Q型兩柱掩護式液壓支架支護頂板，最大控頂距4.18m，最小控頂距3.58m，端面距(支架或支柱頂梁端頭與煤壁間最小距離)≤0.34m，移架步距0.6m。2017年7月開始回采，10月初，工作面出現(xiàn)局部煤層變薄(底板底鼓、頂板下沉)現(xiàn)象，10月6日，太平煤礦時任總工程師胡仲國組織召開專題會，決定對煤層變薄地段的頂板和底板采用松動爆破方式處理，并編制了《31112綜采工作面爆破專項安全技術措施》(以下簡稱《技術措施》)。至事故發(fā)生時，該工作面已沿走向推進248m。

據(jù)現(xiàn)場勘查，31112綜采工作面傾斜長度140.8m，安裝有89架液壓支架(從下往上依次編號)。采煤機上滾筒位于距下安全出口138m處(第87號液壓支架)，下滾筒位于距下安全出口126.5m處(第80號液壓支架)。采煤機上滾筒處煤壁與刮板運輸機擋矸板間距3.3m，與支架端面相距1.5m。冒頂區(qū)域在距下安全出口122m-126.5m段(第77-79號液壓支架)，此段煤層厚0.8m、傾角42°、采高1.6m，端面距1.3m。冒落部位頂板為粉砂巖，冒落面積長約4.5m、寬約1m、厚約0.4m。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年1月18日早上7時，太平煤礦綜采二隊隊長唐建國主持召開本隊班前會，安排當班主要工作是對31112綜采工作面煤層變薄地段的底板采用爆破方式進行松動，覃建君(班長)等15人出勤。9時左右，唐建國帶領作業(yè)人員到達31112綜采工作面，在距下安全出口12m處先對上班發(fā)生故障的采煤機冷卻管路進行修理。11時，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊李海玉到該工作面巡查，發(fā)現(xiàn)工作面從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端面距達到2m-2.5m，超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，便現(xiàn)場下發(fā)《安全隱患整改通知單》，要求唐建國將隱患處理完再生產(chǎn)。11時21分，李海玉向礦調(diào)度室匯報了對31112綜采工作面的檢查和處理情況。

修好采煤機冷卻水管后，唐建國安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設施等作業(yè)。班長覃建君先將采煤機上行到上滾筒距下安全出口138m處，然后與陳光明(副班長)、楊方玉(皮帶司機)一起，從第1號液壓支架開始往上移架推溜(移架步距0.6m)，當班未對移架后端面距仍然超寬處打設臨時支護。隨后，陳光明、舒宜偉(采煤工)使用釬桿沿煤壁敲幫問頂，在距下安全出口103m處打設一組擋矸設施、73m處打設一組防墜設施，每組擋矸或防墜設施沿走向打設三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網(wǎng)。擋矸防墜設施打好后，唐建國安排覃建君、陳光明等人開始打眼作業(yè)，自己往工作面回風巷去了。

當日15時20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區(qū)域突然發(fā)生冒頂。此時趙成光、王小平、舒宜偉、滿吉利在工作面距下安全出口93m處進行打眼作業(yè)，鄧紹書在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度沖擊。

(二)事故搶險救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風巷下來的李洪明和楊洪等人一道，立即進入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發(fā)現(xiàn)受傷的滿吉利，在距下安全出口31.6m處發(fā)現(xiàn)受傷的鄧紹書，在工作面下安全出口附近發(fā)現(xiàn)趙成光、王小平、舒宜偉躺在運輸巷刮板運輸機內(nèi)，身上壓著單體液壓支柱、半圓木、巖石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號器通知在回風巷的隊長唐建國，唐建國趕到后組織施救并向礦調(diào)度匯報了事故。當日16時41分，救護隊員和醫(yī)生趕到工作面，經(jīng)現(xiàn)場搶救，發(fā)現(xiàn)舒宜偉已無生命體征。隨后救援人員將傷亡人員陸續(xù)運送出井。

出井后，王小平和趙成光因傷勢嚴重，被送往攀枝花市第二人民醫(yī)院搶救，滿吉利和鄧紹書被送往攀煤(集團)公司總醫(yī)院治療。王小平經(jīng)搶救無效于當晚20:03時死亡。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉系開放性顱腦損傷死亡，王小平系胸腔臟器損傷死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

31112綜采工作面端面距超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，大面積空頂導致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設施，沖擊到正在下方作業(yè)的人員，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場管理人員違章指揮。事故當班礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊發(fā)現(xiàn)31112綜采工作面距下安全出口55m(第35號液壓支架)到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，現(xiàn)場向綜采二隊隊長唐建國下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。唐建國在工作面支架端面距超過規(guī)定、未采取臨時支護措施、且未確認擋矸及防墜設施打設強度的情況下，安排人員進入煤壁側(cè)進行打眼等作業(yè)。

2.現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員未落實《技術措施》和《作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定。(1)《技術措施》規(guī)定擋矸、防墜設施單體液壓支柱柱距為0.2m，實際工作面刮板運輸機擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護設施僅打設三根單體液壓支柱，柱距超過規(guī)定，導致?lián)蹴泛头缐嬙O施強度不夠。(2)《技術措施》規(guī)定打眼前將采煤機開至作業(yè)點以上不超過15m處，實際采煤機與作業(yè)地點之間間距約30m，未起到擋矸作用。(3)《技術措施》規(guī)定嚴禁平行作業(yè)，事故發(fā)生時，打眼、裝藥平行作業(yè)。(4)事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超過0.34m，未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定打設臨時支護。

3.隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊就發(fā)現(xiàn)事故工作面距下安全出口55m(第35號液壓支架)到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，向該采煤隊下達了《安全隱患整改通知單》，現(xiàn)場勘查時工作面該段端面距達0.6m-1.5m，且無臨時支護。

4.管理人員履職不到位。(1)礦級管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作面檢查達29人次，均未及時發(fā)現(xiàn)和糾正未按規(guī)定打設臨時支護、未按規(guī)定打設擋矸及防墜設施的違章行為。(2)31112綜采工作面共安設有17組支架測壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數(shù)據(jù)，所顯示的數(shù)據(jù)中，每天僅有1至7個數(shù)據(jù)達到《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的24MPa，未及時采取措施。

5.安全管理制度執(zhí)行不到位。(1)《攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級》將“在支護不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規(guī)定“公司規(guī)定的A級事故隱患由副礦長督促責任單位(科室)落實整改”，但當班31112綜采工作面發(fā)現(xiàn)的A級隱患未按規(guī)定向相關人員報告并建檔督辦，調(diào)度室接到A級隱患匯報后，未通知相關責任人。(2)攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規(guī)定，礦井必須每月向公司書面報告事故隱患的排查、整改情況，實際礦井只向公司上報《安全工作通報》。(3)太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會議，實際未開展此項工作。(4)太平礦2017年4月6日下達了《關于印發(fā)<互動式班前會制度>等七項制度的通知》，但《安全約談制度》、《安全教育制度》、《安全大課制度》未嚴格執(zhí)行。

6.安全教育不到位。煤礦對從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導致習慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實安全管理制度和要求不到位，未深入開展安全大整治專項行動，對檢查太平煤礦31112綜采工作面反復出現(xiàn)的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等隱患，未引起足夠重視，沒有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、