寧夏海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目瞞報事故調(diào)查報告
2019年11月12日16時許,華潤風(fēng)電(海原)有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目在建工地發(fā)生一起較大事故,造成5人死亡。事故發(fā)生后,事故責(zé)任單位未向當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門報告情況,刻意隱瞞事故真相,后經(jīng)群眾舉報、有關(guān)部門多次核查,查實(shí)了其瞞報事故的行為。
2019年12月21日,接到瞞報事故的核查情況報告后,自治區(qū)黨委和政府高度重視,自治區(qū)黨委書記陳潤兒、自治區(qū)主席咸輝和張超超常務(wù)副主席先后作出批示,要求依法從快調(diào)查、嚴(yán)肅處理。自治區(qū)應(yīng)急廳主要負(fù)責(zé)同志立即帶領(lǐng)相關(guān)人員,會同自治區(qū)公安廳等部門趕赴中衛(wèi)市,查看事故現(xiàn)場,召開專題會議,傳達(dá)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)批示精神,要求中衛(wèi)市事故調(diào)查組盡快還原事故發(fā)生真實(shí)過程,查清事故瞞報過程,嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任,做好社會輿論引導(dǎo)工作。
為迅速查明事故的真實(shí)原因和瞞報的過程,深刻汲取事故教訓(xùn),根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),2019年12月25日,自治區(qū)人民政府決定成立華潤風(fēng)電(海原)有限公司海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目瞞報事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組,下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組、應(yīng)急評估組),由自治區(qū)應(yīng)急廳主要負(fù)責(zé)同志任組長,自治區(qū)公安廳、應(yīng)急廳、中衛(wèi)市、固原市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志任副組長,自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、黨委網(wǎng)信辦、發(fā)展改革委、公安廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、應(yīng)急廳、市場監(jiān)管廳、總工會、西北能源監(jiān)管局派員參加,對本起瞞報事故提級調(diào)查。同時,聘請?zhí)胤N設(shè)備、工程建設(shè)等方面的專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、專家論證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過及瞞報過程、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了瞞報事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,分析了瞞報事故暴露出的突出問題和教訓(xùn),提出了事故防范和整改措施建議。
一、事故項(xiàng)目基本情況
(一)事故項(xiàng)目概況。
“11·12”瞞報事故發(fā)生在華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段43#塔位施工現(xiàn)場。該項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)位于海原縣李旺鎮(zhèn)與鄭旗鄉(xiāng)的交界地帶。2017年11月,經(jīng)自治區(qū)發(fā)展改革委(寧發(fā)改審發(fā)〔2017〕192號)批準(zhǔn)立項(xiàng),建設(shè)單位為華潤風(fēng)電(海原)有限公司,施工承建單位為中國十七冶集團(tuán)有限公司,承建單位將該工程風(fēng)機(jī)安裝分包給北京天順恒安建設(shè)工程有限公司,監(jiān)理單位為河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司。
(二)事故項(xiàng)目責(zé)任主體情況。
1.項(xiàng)目建設(shè)單位(項(xiàng)目工程發(fā)包方):華潤風(fēng)電(海原)有限公司(以下簡稱華潤風(fēng)電),海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目投資方,成立于2015年1月9日,法定代表人:田震,注冊資本101483.81萬元,注冊地址:寧夏海原縣西安鎮(zhèn)范臺村西華山風(fēng)電場,企業(yè)類型為:(臺港澳法人獨(dú)資)有限責(zé)任公司,行業(yè)類別為:電力熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)。華潤風(fēng)電隸屬于華潤電力控股有限公司下屬管理機(jī)構(gòu)北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司管理,李儼為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經(jīng)理兼華潤風(fēng)電總經(jīng)理;劉林軍為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司副經(jīng)理兼華潤風(fēng)電副經(jīng)理;華潤風(fēng)電海原呱呱山項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人為田鵬、項(xiàng)目安全主管(EHS部主管)為丁青春、項(xiàng)目安全員為焦陽。
2.承建單位(項(xiàng)目工程總承包方):中國十七冶集團(tuán)有限公司(以下簡稱十七冶公司),為中國冶金科工股份有限公司控股的子公司,法定代表人:喻世功,成立時間:2006年9月30日,注冊資本:205000萬元,企業(yè)地址:安徽省馬鞍山市花山區(qū)雨東路88號,資質(zhì)等級:電力工程施工總承包貳級(證書編號:D234020403,有效期至2020年12月28日)。中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司(以下簡稱十七冶風(fēng)電分公司)負(fù)責(zé)組織施工海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目建設(shè),高勝勇為分公司經(jīng)理、陳登明為副經(jīng)理、方衛(wèi)星為安全總監(jiān)、戰(zhàn)洪波為安全監(jiān)管部部長,王乾章為海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理,裴俊為副經(jīng)理、周業(yè)才為安全員。
3.施工單位(分包單位):北京天順恒安建設(shè)工程有限公司(以下簡稱天順公司),海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目I、II標(biāo)段43#塔位施工方,法定代表人:劉曉飛,成立日期:2018年1月24日,注冊資本:5000萬,企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),注冊地址:北京市順義區(qū)仁和鎮(zhèn)林河南大街9號院14號樓6層627室。經(jīng)營范圍是:施工總承包、專業(yè)承包、勞務(wù)分包;工程項(xiàng)目管理;工程技術(shù)咨詢;建設(shè)工程項(xiàng)目管理;室內(nèi)裝飾設(shè)計;家居裝飾;質(zhì)量技術(shù)檢測;機(jī)械設(shè)備、汽車租賃(不含九座以上客車);城市園林綠化施工;園林景觀設(shè)計;國內(nèi)道路貨運(yùn)代理;技術(shù)服務(wù);銷售機(jī)械設(shè)備、建筑材料(不含砂石及砂石制品)、裝飾材料;道路貨物運(yùn)輸;電力供應(yīng);工程勘察;工程設(shè)計。資質(zhì)等級:特種工程(特殊設(shè)備起重吊裝)專業(yè)承包不分等級,證書編號D311410163,有效期至2023年8月8日。承建單位十七冶公司與施工單位天順公司簽訂的《建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》顯示,施工單位合同委派的項(xiàng)目經(jīng)理為張貝貝。華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段43#塔位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王玉池,起重機(jī)械作業(yè)人員為郭建真、劉見東、趙沖飛。
4.監(jiān)理單位:河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司(以下簡稱鴻泰咨詢),華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目I、II標(biāo)段43#塔位工程監(jiān)理方,法定代表人:王宏,公司注冊成立于1998年2月13日,注冊資本:1100萬元,企業(yè)類別:股份有限公司(非上市、自然人投資或控股),注冊地址:邯鄲市叢臺區(qū)叢臺路495號中道大廈B座26層。經(jīng)營范圍:工程監(jiān)理;工程招標(biāo)代理;政府采購法規(guī)定的貨物、工程和服務(wù)的政府采購項(xiàng)目代理業(yè)務(wù)及政府采購咨詢服務(wù)業(yè)務(wù)、工程造價咨詢;工程咨詢;工程項(xiàng)目管理(以上憑資質(zhì)證按核準(zhǔn)的范圍經(jīng)營,依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。監(jiān)理資質(zhì)等級為工程監(jiān)理綜合資質(zhì),可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)。該公司在海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段S43#塔位工程監(jiān)理負(fù)責(zé)人為張春剛。
(三)涉事起重設(shè)備情況。
設(shè)備名稱:履帶起重機(jī)。制造單位為徐工集團(tuán)工程機(jī)械股份有限公司,特種設(shè)備制造許可編號:TS2410202-2010B,產(chǎn)品識別代碼(PIN):XUG2100WCHFC00832,型號:XGC2100W,整機(jī)重量:525噸,最大起重力矩:2200噸·米,最大額定起重量:110噸,主臂:74.8米,副臂:62.1米,起升高度135米,最大幅度起重量41.1噸,設(shè)備出廠時間:2018年11月,使用單位: 北京天順恒安建設(shè)工程有限公司。
根據(jù)《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》(國家市場監(jiān)督管理總局TSG07-2019)《起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則》(原國家質(zhì)檢總局TSG Q7015-2016)《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)則檢驗(yàn)規(guī)則》(原國家質(zhì)檢總局TSG Q7016-2016)的規(guī)定,履帶起重機(jī)實(shí)行首次檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)制度,在有效期內(nèi),其轉(zhuǎn)場拆裝只需自行實(shí)施并自行檢查,不需要法定強(qiáng)制檢驗(yàn)。涉事設(shè)備于2018年12月4日經(jīng)江蘇省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測院蘇州分院檢驗(yàn),結(jié)論為“合格”,有效期至2019年12月。事發(fā)前該涉事設(shè)備在華潤海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目中已完成了兩個機(jī)位的風(fēng)機(jī)吊裝作業(yè)。11月24日以后,該履帶起重機(jī)被拆除轉(zhuǎn)移至吉林省白城市通榆縣一處風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場從事起重吊裝作業(yè)。
二、事發(fā)經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
由于事故發(fā)生后,施工單位對現(xiàn)場進(jìn)行了全面清理,并將涉事起重設(shè)備搬移至吉林省白城市通榆縣,調(diào)查組通過問詢、資料檢索、技術(shù)勘查等方式對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了還原:2019年11月11日上午9時左右,海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場,王玉池、劉見東、趙沖飛組織人員將涉事XGC2100W履帶起重機(jī)由S42#機(jī)位向S43#機(jī)位轉(zhuǎn)場(距離約1公里),轉(zhuǎn)場模式選用生產(chǎn)廠家徐工集團(tuán)出具的《XGC2100W履帶起重機(jī)技術(shù)規(guī)格書》轉(zhuǎn)場模式一:即轉(zhuǎn)場時需拆除副臂、吊鉤、副臂拉鎖等,帶平衡重140噸、主臂、前支架、后支架等,自行走模式。轉(zhuǎn)場工作當(dāng)天沒有完成,設(shè)備在中途停留一夜。11月12日上午7時左右,郭建真到達(dá)設(shè)備停放地,與前述二人共同操作設(shè)備,在其他工人的配合下,于上午11時左右將設(shè)備轉(zhuǎn)移至S43#機(jī)位。11月12日下午14點(diǎn)左右所有設(shè)備到達(dá)S43#機(jī)位,開始安裝起重機(jī)。15時多,在S43#機(jī)位現(xiàn)場,王玉池被天順公司會計王康叫走,16時左右,由裴俊、劉見東、趙沖飛、郭建真等人繼續(xù)組織現(xiàn)場人員安裝XGC2100W履帶起重機(jī)。這期間,郭建真操控主遙控操作裝置(操縱行走、變幅、起降等動作),劉見東、趙沖飛分別操控兩個副遙控操作裝置(操縱主臂底節(jié)油缸、連接節(jié)提升油缸、支腿升縮等動作),在現(xiàn)場有關(guān)人員的配合下完成了副臂底節(jié)臂與主臂連接節(jié)的連接。之后,他們利用主臂底節(jié)油缸將固定鉤推入副臂頂節(jié)滾輪,固定副臂頂節(jié),并用銷軸將固定鉤進(jìn)行固定。完成副臂的安裝之后,郭建真會同工人開始在副臂下安裝鋼絲繩繩頭組合及連接板。副臂此時與地面大約處于水平狀態(tài),距地面約1米左右,此時,郭建真操作了主遙控器,造成主臂端頭下降,低于水平線。由于此時主臂三節(jié)臂的定位銷軸處于縮回狀態(tài),受重力作用兩節(jié)臂從基本臂內(nèi)滑出,造成副臂頂節(jié)滾輪與主臂下部的固定鉤脫開,總重量34.8噸的副臂臂頭下落,將正在副臂下端安裝連接板、副臂變幅鋼絲繩繩頭組合等部件的5名工人壓在下面。
(二)事故現(xiàn)場勘察和氣象情況。
1.事故現(xiàn)場勘察情況。經(jīng)對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察,涉事43#機(jī)位具體坐落在鄭旗鄉(xiāng)老鴉村北側(cè)山地上,平整出的場地面積約1200平方米左右。場地出入口在北側(cè),發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場已經(jīng)被破壞,場地西側(cè)涉事履帶起重機(jī)已被轉(zhuǎn)移出現(xiàn)場,現(xiàn)場履帶起重機(jī)副臂墜落處有被土體掩埋的痕跡。場地中間保留著已安裝的風(fēng)電第一節(jié)筒柱,場地西南側(cè)停放著待安裝的風(fēng)機(jī)頭部,東北側(cè)平行擺放著三節(jié)待安裝的風(fēng)機(jī)筒柱。
2.涉事履帶起重機(jī)勘察情況。事發(fā)后,涉事履帶起重機(jī)被轉(zhuǎn)移至吉林省白城市通榆縣烏蘭花鎮(zhèn)一處風(fēng)電項(xiàng)目施工現(xiàn)場。經(jīng)調(diào)查組人員現(xiàn)場查看,該履帶起重機(jī)銘牌、檔案資料顯示其與涉事履帶起重機(jī)一致,沒有明顯的破壞痕跡和刮擦痕跡。
3.事發(fā)現(xiàn)場天氣情況。根據(jù)海原縣氣象局出具的《李旺呱呱山相鄰氣象監(jiān)測站點(diǎn)氣象要素統(tǒng)計表》,2019年11月12日事發(fā)當(dāng)天,李旺鎮(zhèn)氣象觀測點(diǎn)日平均氣溫2.1攝氏度,最高氣溫5.7攝氏度,最低氣溫-0.2攝氏度,平均風(fēng)速2.3m/s,最大風(fēng)速8.5m/s(5級),最大風(fēng)速出現(xiàn)時間12:48。
(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
本次瞞報事故共造成5人死亡。
1.死者情況
(1)王國防,男,48歲,身份證號410928197110133917,家住河南省濮陽縣子岸鄉(xiāng)故縣村500號;
(2)彭思壘,男,41歲,身份證號410901197801051515,家住河南省濮陽縣華龍區(qū)王助鄉(xiāng)閆提村;
(3)李忠東,男,28歲,身份證號410928199112160651,家住河南省濮陽縣華龍區(qū)新習(xí)鄉(xiāng)東別寨村121號;
(4)張廣寒,男,53歲,身份證號:410928196612280613,家住河南省濮陽縣華龍區(qū)新習(xí)鄉(xiāng)東別寨村194號;
(5)張廣禮,男,54歲,身份證號:410928196511080612,家住河南省濮陽縣華龍區(qū)新習(xí)鄉(xiāng)東別寨村16號。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計,核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失850萬元。其中:喪葬及撫恤費(fèi)650萬元,誤工費(fèi)100萬元,合同損失費(fèi)100萬元。
(四)事故應(yīng)急救援處置情況。
事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場鏟車司機(jī)馬彥虎撥打了120急救電話,現(xiàn)場其他人員把副臂吊起,把被壓的5人從副臂下挪出到安全位置,檢查被壓人員情況。在事發(fā)現(xiàn)場的十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目副經(jīng)理裴俊第一時間給天順公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王玉池打電話告知其43#機(jī)位組裝吊車時發(fā)生了事故,緊接著又給項(xiàng)目經(jīng)理王乾章電話報告了發(fā)生事故情況,但沒有報警和聯(lián)系醫(yī)療部門救治。王玉池在項(xiàng)目部接到電話后立即用其手機(jī)撥打了120急救電話,后120急救人員在聯(lián)系王玉池時,已到事故現(xiàn)場的王玉池回復(fù)說:“沒事了,不用來了”。裴俊也讓馬彥虎向120回復(fù)說不要來了,120急救中心通知急救車輛返回,沒有到達(dá)現(xiàn)場。
(五)尸體轉(zhuǎn)運(yùn)及善后處理情況。
在電話阻止120急救車輛進(jìn)入事故現(xiàn)場后,經(jīng)王乾章與王玉池商議,由王乾章電話聯(lián)系為項(xiàng)目部供商砼的寧夏森強(qiáng)砼業(yè)有限公司經(jīng)理馬林祥,請其協(xié)助聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院停放尸體。馬林祥就電話聯(lián)系了固原市原州區(qū)醫(yī)療保障局局長馬建國(系馬林祥遠(yuǎn)房親戚),請其幫忙聯(lián)系海原醫(yī)院停放尸體。馬建國電話聯(lián)系了海原縣人民醫(yī)院黨支部書記高進(jìn)華幫忙協(xié)調(diào)停放尸體,高進(jìn)華讓辦公室主任吳永鵬聯(lián)系停尸房管理員張世江。王乾章等人將5具尸體運(yùn)到海原縣人民醫(yī)院后,經(jīng)由張世江安排,在縣人民醫(yī)院廢棄的急救室內(nèi)停放了一具尸體,因無空間停放其他尸體,王乾章等人再次聯(lián)系馬林祥尋求停尸幫助。馬林祥又聯(lián)系了馬建國,請其幫助協(xié)調(diào)固原市的醫(yī)院停放尸體。馬建國電話聯(lián)系了原州區(qū)人民醫(yī)院院長陳曉琴,陳曉琴電話告知本院保衛(wèi)科科長馬立清晚上接收尸體。當(dāng)晚11時許,門衛(wèi)韓志清(聘用人員)聯(lián)系保衛(wèi)科值班人員馬秀明(聘用人員)打開醫(yī)院后門,王乾章等人就將四具尸體停放在太平間。因原州區(qū)人民醫(yī)院太平間沒有冷凍設(shè)備,馬林祥等人于當(dāng)晚聯(lián)系了固原市人民醫(yī)院太平間第三方管理人員藺湘紅。11月13日11時左右,藺湘紅安排其弟藺湘學(xué)分兩次將4具尸體從原州區(qū)人民醫(yī)院太平間轉(zhuǎn)運(yùn)到固原市人民醫(yī)院太平間。11月13日下午,按照馬林祥等人要求,藺湘學(xué)又從海原縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)1具尸體到固原市人民醫(yī)院太平間。
11月13日,王玉池通知死者家屬到固原市協(xié)商處理善后事宜。同日,十七冶風(fēng)電分公司總經(jīng)理高勝勇、副總經(jīng)理陳登明、安全總監(jiān)方衛(wèi)星,天順公司總經(jīng)理劉曉飛、監(jiān)事萬廣雨先后到達(dá)固原市處理事故善后事宜。經(jīng)劉曉飛、萬廣雨、王玉池和5名死者家屬及死者原籍2名村干部多次協(xié)商,雙方于11月19日達(dá)成賠償協(xié)議。同日,應(yīng)死者家屬要求,原州區(qū)人民醫(yī)院急診科主任柴繼勇開具了王國防、彭思壘、李忠東3名死者死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書,固原市人民醫(yī)院急診科大夫馬清洋開具了張廣寒、張廣禮2名死者死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書,后由王玉池聯(lián)系當(dāng)?shù)?名殯儀車司機(jī)駕駛5輛私營救護(hù)車將5名死者拉回河南原籍土葬。
三、事故瞞報過程
事故發(fā)生后,十七冶項(xiàng)目部副經(jīng)理裴俊第一時間分別給天順公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王玉池和十七冶項(xiàng)目部經(jīng)理王乾章打電話匯報了事故情況。當(dāng)時與王乾章同在項(xiàng)目部的十七冶分公司安全監(jiān)管部部長戰(zhàn)洪波隨即向十七冶風(fēng)電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星進(jìn)行匯報。王玉池在項(xiàng)目部接到電話后,立即撥打了120急救電話并趕往事故現(xiàn)場,并在到達(dá)事故現(xiàn)場后給天順公司總經(jīng)理劉曉飛進(jìn)行了電話匯報。到達(dá)事故現(xiàn)場的王乾章先后向中國十七冶風(fēng)電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星、副經(jīng)理陳登明電話匯報事故,陳登明指示王乾章事故不要擴(kuò)大化,先將事故處理好再報保險。王乾章、王玉池、裴俊三人在現(xiàn)場商議后決定不讓120急救人員進(jìn)入事故現(xiàn)場,沒有報警,也沒有向保險公司報案,并由王玉池打電話回復(fù)120急救電話不用急救人員到現(xiàn)場,同時裴俊安排讓馬彥虎回復(fù)120急救電話,也不用急救人員到現(xiàn)場,出警急救人員接到120指揮中心電話后返回。王乾章與王玉池現(xiàn)場商議將5名死者尸體搬運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院太平間,王乾章電話向華潤風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人田鵬、副總經(jīng)理劉林軍、總經(jīng)理李儼請示尸體怎么處理,田鵬、李儼電話要求其不要把尸體留在海原,隨即王乾章聯(lián)系馬林祥將尸體轉(zhuǎn)運(yùn)至固原相關(guān)醫(yī)院停放。
方衛(wèi)星在接到王乾章電話匯報后便給十七冶風(fēng)電分公司總經(jīng)理高勝勇匯報了此事,高勝勇立即召開會議,決定由其帶領(lǐng)主管生產(chǎn)與安全的副總經(jīng)理陳登明和安全總監(jiān)方衛(wèi)星于13日趕往固原市處理此事故。高勝勇、方衛(wèi)星、陳登明到達(dá)固原了解情況后通知天順公司法人劉曉飛,事故由天順公司處理,十七冶風(fēng)電分公司配合處理。
事故發(fā)生時在呼和浩特出差的華潤風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人田鵬接到王乾章電話匯報事故情況后,立即向一同出差的公司副總經(jīng)理劉林軍作了匯報,并告知同行的公司安全員焦陽。劉林軍知曉此事故后首先電話安排項(xiàng)目安全主管丁青春趕赴現(xiàn)場查看具體傷亡情況,同時給公司總經(jīng)理李儼作了匯報,之后又就事故情況與高勝勇進(jìn)行了電話溝通,隨后安排田鵬購買當(dāng)日機(jī)票,與田鵬、焦陽一同返回海原。丁青春在得知發(fā)生事故后,立即告知了鴻泰咨詢項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人張春剛,張春剛隨即通知監(jiān)理員馬勇到現(xiàn)場查看,并于同日晚間向公司總監(jiān)常榮波電話匯報了事故。張春剛在獲知事故情況后,沒有向當(dāng)?shù)卣块T報告,并于11月19日辭職離開海原。
11月12日深夜、13日,天順公司監(jiān)事萬廣雨、劉曉飛先后乘飛機(jī)從北京、吉林到達(dá)固原市處理該事故善后事宜。11月13日,到達(dá)固原后的高勝勇當(dāng)天即趕赴海原縣與華潤風(fēng)電劉林軍、田鵬等人會面,介紹了事故情況后便趕回固原市主持處理善后事宜。同時,5名死者家屬先后到達(dá)固原,并要求與十七冶風(fēng)電分公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)見面,后高勝勇、陳登明、方衛(wèi)星、王乾章、萬廣雨、劉曉飛、王玉池與死者家屬見面商談,十七冶風(fēng)電分公司向死者家屬答應(yīng)督促天順公司盡快處理好善后事宜。之后,劉曉飛、萬廣雨、王玉池與死者家屬及2名村干部談判賠償價格,最終達(dá)成賠償協(xié)議。后劉曉飛又與十七冶達(dá)成協(xié)議,天順公司放棄呱呱山項(xiàng)目100萬元工程款及后期未完成工程,撤出工地,賠償款由十七冶風(fēng)電分公司負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入王玉池個人賬戶后分發(fā)死者家屬,后期保險公司保險費(fèi)由十七冶風(fēng)電分公司接收。在處理事故善后事宜期間,高勝勇經(jīng)常與華潤風(fēng)電李儼等人電話溝通事故處理進(jìn)展情況。事故善后事宜處理結(jié)束后,劉曉飛為逃避責(zé)任,主動遣散當(dāng)時施工人員,將事故起重車輛等設(shè)備轉(zhuǎn)移到其他地方施工,在撤出設(shè)備的過程中破壞了事故現(xiàn)場。天順公司、十七冶風(fēng)電分公司、華潤風(fēng)電相關(guān)高層在知曉“11·12”事故后均未按規(guī)定向政府部門上報事故情況。
11月19日,海原縣應(yīng)急局接到縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)核查該起事故舉報線索的電話后,立即安排工作人員調(diào)查此事,田鵬即向劉林軍匯報了此事。當(dāng)日,田鵬以華潤風(fēng)電名義向海原縣應(yīng)急局出具了《關(guān)于海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目安全無事故的函》(李儼和劉林軍均對此函進(jìn)行了審核)。12月5日起,海原縣應(yīng)急局陸續(xù)對田鵬、焦陽、丁青春、馬勇等人進(jìn)行約談取證。在12月7日的約談中,馬勇承認(rèn)其在事故發(fā)生后到達(dá)事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)血跡,并在去事故現(xiàn)場時見到了丁青春也去了現(xiàn)場。12月8日,丁青春在約談中沒有承認(rèn)項(xiàng)目發(fā)生事故。12月19日,海原縣人民政府對華潤風(fēng)電劉林軍、田鵬,十七冶風(fēng)電分公司王乾章,鴻泰咨詢孫立軍進(jìn)行責(zé)任約談,三家公司仍不承認(rèn)有舉報事實(shí)存在,政府要求他們向各自上級部門匯報約談情況,并再次開展自查,于12月21日上午上報自查結(jié)果。12月20日,李儼給劉林軍、田鵬、丁青春、焦陽開會,強(qiáng)調(diào)在有關(guān)部門調(diào)查時不要承認(rèn)。12月21日上午,涉案企業(yè)華潤風(fēng)電向舉報案件調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組報送自查結(jié)果,承認(rèn)項(xiàng)目43#施工現(xiàn)場于11月12日發(fā)生5人死亡的生產(chǎn)安全事故。在接受有關(guān)部門核查期間,李儼、劉林軍多次要求員工對該事故要保持統(tǒng)一口徑,不予承認(rèn),死扛到底。田鵬、丁青春應(yīng)李儼、劉林軍的要求,串通十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目部王乾章、裴俊、周業(yè)才等人,并要求十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目部人員不能承認(rèn)發(fā)生過該事故。
四、事故舉報核查情況
2019年11月19日,海原縣應(yīng)急局接到縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)核查該起事故舉報線索的電話后,遂即安排人員通過查閱值班記錄、詢問值班人員、詢問建設(shè)單位、施工單位管理人員、查看施工現(xiàn)場和走訪群眾等方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí),均未發(fā)現(xiàn)事故線索。12月4日、6日,海原縣應(yīng)急局先后收到自治區(qū)應(yīng)急廳、自治區(qū)安委會第五巡查考核組、中衛(wèi)市“12345”民生服務(wù)熱線核查事故舉報的線索。12月5日,海原縣人民政府成立以縣委常委、副縣長薛軍勇為組長的舉報事故核查組開展核查工作。12月7日,海原縣應(yīng)急局在詢問監(jiān)理單位工作人員馬勇、施工現(xiàn)場鏟車司機(jī)馬彥虎時,其二人反映呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目43號風(fēng)機(jī)施工現(xiàn)場發(fā)生事故。12月9日,核查組請求公安機(jī)關(guān)協(xié)助,同時將發(fā)現(xiàn)事故線索情況及下一步調(diào)查取證方向向市應(yīng)急局進(jìn)行了書面匯報。12月17日,核查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)固原市人民醫(yī)院于11月13日收到5具據(jù)稱海原工地上出事死亡人員的尸體(其中1具來自海原縣人民醫(yī)院,4具來自原州區(qū)人民醫(yī)院)。12月19日,海原縣委和政府向中衛(wèi)市委和政府進(jìn)行了專題匯報。同日,海原縣人民政府成立以縣長許正清為組長的舉報案件調(diào)查組繼續(xù)開展核查工作,并組織召開涉事企業(yè)責(zé)任約談會,涉事企業(yè)均表示未發(fā)生事故。12月21日上午,涉事企業(yè)向舉報案件調(diào)查組報送自查結(jié)果,承認(rèn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目43#施工現(xiàn)場確于11月12日發(fā)生5人死亡的安全生產(chǎn)事故。12月21日,公安機(jī)關(guān)立案偵察,同日,中衛(wèi)市人民政府成立舉報事故調(diào)查組,對事故展開全面調(diào)查。12月25日,自治區(qū)人民政府成立事故調(diào)查組,對該起瞞報事故提級調(diào)查。
五、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
涉事履帶起重機(jī)安裝過程中,安裝人員沒有對履帶起重機(jī)安全狀態(tài)進(jìn)行有效檢查,操作司機(jī)誤操作造成主臂端頭下降,在重力作用下,主臂第二、三節(jié)臂在基本節(jié)內(nèi)滑出,帶動與主臂端頭連接的副臂外移,連鎖引發(fā)副臂端頭滾輪與主臂下部的固定鉤脫開,重力作用下,副臂端頭下落,副臂下方蹲著作業(yè)的5名人員來不及躲避,被當(dāng)場砸壓在副臂下方所致。
(二)間接原因。
1.施工組織混亂,方案無操作性。十七冶公司編制的《華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目風(fēng)力發(fā)電機(jī)組安裝專項(xiàng)施工方案》等僅由物資供應(yīng)部人員兼資料員王立東一人編制,編制內(nèi)容和深度不能滿足指導(dǎo)施工的需要;該專項(xiàng)施工方案專家論證時間較監(jiān)理單位審批實(shí)施時間滯后42天,管理程序倒置;沒有專家論證通過意見。編制的《冬季施工方案》編制人員、編制內(nèi)容和深度難以指導(dǎo)施工需要。
2.現(xiàn)場管理缺失,無有效安全監(jiān)督。施工單位天順公司未按《XGC2100W履帶起重機(jī)技術(shù)規(guī)格書》規(guī)定在安裝過程中設(shè)置觀察員崗位,現(xiàn)場對關(guān)鍵部位的檢查確認(rèn)環(huán)節(jié)缺失,違反起重機(jī)安裝流程;安排未經(jīng)培訓(xùn)和安全交底人員參與起重機(jī)安裝(郭建真假證)。承建單位十七冶公司在起重機(jī)械安裝期間,項(xiàng)目經(jīng)理、安全員不在崗履行管理職責(zé)。監(jiān)理單位總監(jiān)、安全監(jiān)理不在崗履行監(jiān)督管理職責(zé)。承建單位、監(jiān)理單位沒有對施工單位的人員持證上崗情況、技術(shù)交底情況、檢查確認(rèn)情況進(jìn)行監(jiān)督管理。建設(shè)單位沒有對總承包單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況進(jìn)行有效管理。建設(shè)單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位安全法治意識淡薄。
3.安全教育缺失,員工安全意識淡薄。事故起重機(jī)司機(jī)、指揮及相關(guān)安裝作業(yè)人員沒有經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)教育,郭建真沒有經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)和事故起重機(jī)廠家專業(yè)培訓(xùn),其所持Q8流動起重機(jī)司機(jī)證是用1000元網(wǎng)上購買;對參與起重機(jī)安裝的5名事故人員未進(jìn)行起重機(jī)械轉(zhuǎn)場安裝方面的安全培訓(xùn)教育;事故起重機(jī)安裝前未進(jìn)行安全技術(shù)交底,未組織進(jìn)行現(xiàn)場安裝作業(yè)風(fēng)險辨識。
4.部門監(jiān)管不到位。海原縣市場監(jiān)管局、發(fā)展改革局、應(yīng)急局對事故項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位,未及時排查出涉事起重設(shè)備安裝存在的安全隱患,對施工現(xiàn)場管理混亂的問題未及時跟蹤問效,致使事故隱患長期存在。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起瞞報的因施工現(xiàn)場安全管理混亂失序、設(shè)備操作人員違章作業(yè)、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人違章指揮、從業(yè)人員安全法治意識淡薄導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對事故及瞞報責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見
(一)已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員。
1.李儼,華潤電力控股有限公司北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經(jīng)理,兼任華潤風(fēng)電(海原)有限公司總經(jīng)理。涉嫌不報、謊報安全事故罪,已采取刑事強(qiáng)制措施。
2.田鵬,華潤風(fēng)電(海原)有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。涉嫌不報、謊報安全事故罪,已取保候?qū)彙?/span>
3.王乾章,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責(zé)任事故罪,已取保候?qū)彙?/span>
4.裴俊,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目副經(jīng)理、安全經(jīng)理。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責(zé)任事故罪,已提請逮捕。
5.劉曉飛,北京天順恒安建設(shè)工程有限公司總經(jīng)理,對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責(zé)任事故罪,已取保候?qū)彙?/span>
6.王玉池,北京天順恒安建設(shè)工程有限公司海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格,全面負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目施工的組織、指揮、管理工作。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責(zé)任事故罪,已提請逮捕。
7.張春剛,河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司華潤(海原)呱呱山風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人。涉嫌重大責(zé)任事故罪,已取保候?qū)彙?/span>
8.郭建真,北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員。涉嫌重大責(zé)任事故罪,已提請逮捕。
9.劉見東,北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員、涉事起重機(jī)械機(jī)長。涉嫌重大責(zé)任事故罪,已提請逮捕。
10.趙沖飛,北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員。涉嫌重大責(zé)任事故罪,已提請逮捕。
(二)建議給予行政處罰的人員。
1.劉林軍,華潤風(fēng)電(海原)有限公司副經(jīng)理,履行崗位職責(zé)不到位,未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,瞞報事故,指使他人作偽證、對抗調(diào)查。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書》。
2.丁青春,華潤風(fēng)電(海原)有限公司EHS部主管,未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)隱患后,未督促落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施,安全檢查流于形式,面對事故舉報核查,仍否認(rèn)發(fā)生過生產(chǎn)安全事故,對事故隱瞞不報,依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入90%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書》。
3.焦陽,華潤風(fēng)電(海原)有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目安全員,負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理工作,現(xiàn)場安全檢查流于形式,未能跟蹤落實(shí)督查。面對事故舉報核查,仍否認(rèn)發(fā)生過生產(chǎn)安全事故,對事故隱瞞不報,依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入90%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書》。
4.喻世功,中國十七冶集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人,履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不到位,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(二)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入40%的罰款。
5.高勝勇,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司經(jīng)理,接到事故報告后,未及時、如實(shí)向當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)監(jiān)管部門報告生產(chǎn)安全事故,組織參與死者家屬見面談判死亡賠償事宜,瞞報事故。且對華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)失管失察。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十三條第(二)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》。
6.陳登明,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司副經(jīng)理,未認(rèn)真履行崗位職責(zé),對公司項(xiàng)目工程施工安全管理責(zé)任落實(shí)不到位,瞞報事故。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十三條第(二)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。
7.方衛(wèi)星,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全總監(jiān),未認(rèn)真履行崗位職責(zé),督促檢查華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部開展安全生產(chǎn)工作不力,瞞報事故。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》。
8.戰(zhàn)洪波,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全監(jiān)管部部長,未有效履行崗位職責(zé),對華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督檢查不到位,瞞報事故。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》、《注冊安全工程師》。
9.周業(yè)才,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理部安全員,履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格,對工人的施工作業(yè)行為失管失查,事故發(fā)生后應(yīng)付監(jiān)管部門的事故舉報核查,瞞報事故,依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》。
10.萬廣雨,北京天順恒安建設(shè)工程有限公司常務(wù)副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)項(xiàng)目部日常工作及重大事項(xiàng)的安排、協(xié)調(diào)、解決,事故發(fā)生后,參與死者家屬見面談判賠償事宜,瞞報事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。
11.王宏,河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司總經(jīng)理。未能認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī),疏于管理,對所轄項(xiàng)目監(jiān)理部領(lǐng)導(dǎo)督促指導(dǎo)不力,對項(xiàng)目監(jiān)理部未嚴(yán)格按合同履行監(jiān)理職責(zé)等問題失察,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(二)項(xiàng)之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處上一年年收入40%的罰款。
12.常榮波,河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司華潤(海原)呱呱山風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。長期不在項(xiàng)目部工作崗位,疏于管理,對工程項(xiàng)目施工單位、項(xiàng)目監(jiān)理部監(jiān)督不力,未能督促施工單位采取有效措施強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理,導(dǎo)致發(fā)生較大安全事故,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定,建議由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門移交發(fā)證單位撤銷其《注冊監(jiān)理工程師》。
(三)建議給予行政問責(zé)的單位和人員。
1.海原縣發(fā)展改革局,作為電力等能源行業(yè)的監(jiān)管部門,負(fù)有對轄區(qū)內(nèi)電力、新能源企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)和日常安全生產(chǎn)檢查工作職責(zé)。未按照規(guī)定的頻次對涉事企業(yè)進(jìn)行安全檢查,也未認(rèn)真履行職責(zé),對檢查中發(fā)現(xiàn)的施工現(xiàn)場管理混亂的問題,未認(rèn)真監(jiān)督企業(yè)整改,及時跟蹤問效,致使事故隱患長期存在,對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任,建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對相關(guān)人員予以問責(zé)。
2.海原縣市場監(jiān)管局,作為特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門,負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安裝、改造、維修施工的告知受理和特種設(shè)備的安全監(jiān)察、監(jiān)督工作。在開展的“防風(fēng)險除隱患遏事故保大慶”安全生產(chǎn)百日專項(xiàng)治理行動中,未安排人員按照要求,對轄區(qū)特種設(shè)備使用企業(yè)進(jìn)行全面排查,致使事發(fā)涉及的XGC2100W型履帶式起重機(jī)未被及時排查出、安全監(jiān)管失控,對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任,建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對相關(guān)人員予以問責(zé)。
3.海原縣應(yīng)急局,作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的綜合、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)工作。未認(rèn)真履行職責(zé),對檢查中發(fā)現(xiàn)的呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目施工現(xiàn)場管理混亂的問題未監(jiān)督企業(yè)整改,也未及時移交負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門跟蹤處理,對此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對相關(guān)人員予以問責(zé)。
4. 中衛(wèi)市、固原市、海原縣和原州區(qū)衛(wèi)生健康部門存在對所屬醫(yī)院履行日常監(jiān)管不到位問題,海原縣人民醫(yī)院、原州區(qū)人民醫(yī)院、固原市人民醫(yī)院存在違規(guī)接收不明死因尸源問題,建議由紀(jì)委監(jiān)委部門追究相關(guān)人員責(zé)任。
5.海原縣公安局賈塘鄉(xiāng)派出所在接到王玉池舉報電話后,相關(guān)工作人員存在處置警情不力的問題,建議由紀(jì)委監(jiān)委部門追究相關(guān)人員責(zé)任。
(四)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)問責(zé)的國有企業(yè)人員。
對涉事國有企業(yè)相關(guān)人員,建議移交負(fù)有管轄權(quán)的單位追究相關(guān)人員黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。
1.劉林軍,華潤電力北方大區(qū)寧夏區(qū)域分公司副總經(jīng)理兼華潤風(fēng)電(海原)有限公司副經(jīng)理;
2.丁青春,華潤風(fēng)電(海原)有限公司安環(huán)部主管;
3.焦陽,華潤風(fēng)電(海原)有限公司安全員;
4.高勝勇,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司經(jīng)理;
5.陳登明,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司副經(jīng)理;
6.方衛(wèi)星,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全總監(jiān);
7.戰(zhàn)洪波,中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全監(jiān)管部部長。
(五)建議給予行政處罰的單位。
1.北京天順恒安建設(shè)工程有限公司:作為施工單位,對其承包的施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)負(fù)責(zé),未按規(guī)定上報事故情況,瞞報事故。且施工現(xiàn)場未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),未配備安全生產(chǎn)管理人員,施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,側(cè)重形式而不重視實(shí)際效果,致使工人安全意識淡薄,對臨時用工人員作業(yè)現(xiàn)場管理和風(fēng)險控制不到位,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第二款之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處100萬元的罰款。
2.中國十七冶集團(tuán)有限公司:作為施工總承包單位,對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé),施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理工作流于形式;未嚴(yán)格落實(shí)施工現(xiàn)場安全措施,安全生產(chǎn)管理不規(guī)范,履行總承包方主體責(zé)任不到位。事故發(fā)生后,未按規(guī)定報告事故情況,瞞報事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第二款之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處100萬元的罰款。
3.華潤風(fēng)電(海原)有限公司:作為建設(shè)單位,對電力建設(shè)工程施工安全負(fù)全面管理責(zé)任。未將保證安全施工的措施向建設(shè)工程所在地國家能源局派出機(jī)構(gòu)備案,未實(shí)施施工現(xiàn)場全過程安全管理,事故發(fā)生后,未依法監(jiān)督相關(guān)企業(yè)按規(guī)定報告事故情況。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第二款之規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門對其處100萬元的罰款。
4.河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司:作為監(jiān)理單位,項(xiàng)目總監(jiān)理工程師長期不在崗,總監(jiān)理工程師代表變更頻繁,聘任新入職人員未進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)直接入職,安排不具備資質(zhì)的監(jiān)理人員負(fù)責(zé)事故發(fā)生項(xiàng)目日常監(jiān)理工作,未能及時發(fā)現(xiàn)主吊組裝作業(yè)現(xiàn)場安全隱患,未能督促施工單位采取有效措施。事故發(fā)生后,未監(jiān)督事故項(xiàng)目承建單位和施工單位依法向監(jiān)管部門上報事故。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第(四)項(xiàng)之規(guī)定,建議由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門移交發(fā)證單位對該公司降低資質(zhì)等級。
七、事故防范措施建議
這起較大瞞報事故給人民生命財產(chǎn)安全造成了重大損失,教訓(xùn)深刻,暴露出企業(yè)安全意識、法律意識以及安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識淡薄,風(fēng)電項(xiàng)目管理缺失,行業(yè)部門監(jiān)管乏力等突出問題。為深刻汲取事故教訓(xùn),有效遏制類似事故的發(fā)生,提出以下建議:
(一)嚴(yán)格落實(shí)失信懲戒機(jī)制,嚴(yán)厲打擊謊報瞞報行為。各地各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員開展聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》(發(fā)改財金〔2016〕1001號)、《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)以及自治區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法等有關(guān)規(guī)定,不斷強(qiáng)化安全生產(chǎn)信用體系建設(shè),完善失信聯(lián)合懲戒機(jī)制,完善失信懲戒措施,進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為信息管理,將隱瞞不報、謊報、遲報生產(chǎn)安全事故,或故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)資料,妨礙、對抗事故調(diào)查,或主要負(fù)責(zé)人逃逸等行為納入安全生產(chǎn)失信“黑名單”管理,集中整治誠信缺失突出問題。加強(qiáng)對企業(yè)事故信息報送工作的法律宣傳力度,教育引導(dǎo)企業(yè)從業(yè)人員牢固樹立謊報瞞報事故就是違法的理念,不斷提升從業(yè)人員主動上報事故信息的法律意識。要高度重視對各類生產(chǎn)安全事故舉報線索的核查工作,加大對事故謊報瞞報等行為的懲處力度,對因謊報瞞報等原因造成事故傷亡擴(kuò)大、影響事故救援等涉嫌犯罪的,要堅決追究其刑事責(zé)任。
(二)全面分析風(fēng)電領(lǐng)域安全風(fēng)險,深入開展專項(xiàng)治理行動。各電力行業(yè)監(jiān)管部門要深刻汲取事故教訓(xùn),針對我區(qū)風(fēng)電項(xiàng)目規(guī)劃和發(fā)展實(shí)際,全面分析風(fēng)電項(xiàng)目大規(guī)模擴(kuò)張和建設(shè)中存在的安全風(fēng)險。要加強(qiáng)安全風(fēng)險管控,風(fēng)電項(xiàng)目的審批備案必須把安全評價作為基本條件,規(guī)劃布局、設(shè)計、建設(shè)、管理等各項(xiàng)工作必須以安全為前提,加強(qiáng)對風(fēng)電建設(shè)的安全風(fēng)險評估和管控,推動風(fēng)電“綠色能源”在我區(qū)健康發(fā)展。要全面開展風(fēng)電行業(yè)領(lǐng)域?qū)m?xiàng)治理行動,要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求,嚴(yán)格履行法律和“三定方案”賦予的部門監(jiān)管責(zé)任,全面摸排評估風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目風(fēng)險底數(shù),主動牽頭開展安全檢查和隱患排查,提升風(fēng)電項(xiàng)目安全管理水平。
(三)深刻反思事故原因,補(bǔ)齊安全生產(chǎn)短板。事故有關(guān)企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn),針對事故暴露出的安全管理短板,舉一反三全面整改:天順恒安建筑工程有限公司,要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度,補(bǔ)充安全管理專業(yè)力量,加大安全管理方面人力物力投入,堵塞安全管理各項(xiàng)漏洞。要落實(shí)風(fēng)險評估與隱患排查機(jī)制,明確崗位職責(zé)和管理流程,加強(qiáng)施工轉(zhuǎn)場和安裝現(xiàn)場安全管理。要落實(shí)特種作業(yè)持證上崗、培訓(xùn)教育、技術(shù)交底、關(guān)鍵環(huán)節(jié)驗(yàn)收制度,堅決杜絕無證作業(yè)、違章作業(yè)和違章指揮。中國十七冶集團(tuán)有限公司,要按照對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)的要求,嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)方案編制、審核、審批、專家論證、交底、驗(yàn)收等技術(shù)管理制度,嚴(yán)格規(guī)范各崗位職責(zé)和管理人員行為,落實(shí)關(guān)鍵崗位人員持證上崗和帶班制度,要將施工單位納入本公司工程安全管理體系,做到與本公司同管理、同考核。河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司,要嚴(yán)格落實(shí)對承接項(xiàng)目的監(jiān)督管理責(zé)任,針對工程實(shí)際編制監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則,配備合格監(jiān)理人員,切實(shí)做好施工現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和重大項(xiàng)目、重要工序、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的旁站監(jiān)理,確?,F(xiàn)場各項(xiàng)安全措施真執(zhí)行、真落實(shí)。華潤風(fēng)電(海原)有限公司,要對承建單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況、建設(shè)工程分包情況、尤其是安全安全生產(chǎn)協(xié)議履行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,嚴(yán)禁“以包代管”現(xiàn)象發(fā)生。
(四)強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管,加強(qiáng)施工作業(yè)過程安全管控。電力行業(yè)監(jiān)管部門要加大安全監(jiān)管力度,加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查,督促建設(shè)項(xiàng)目參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)各項(xiàng)要求。各參建單位要嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)定厘清建設(shè)單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位之間的安全管理職責(zé)。建設(shè)單位要加強(qiáng)工程總承包項(xiàng)目的全過程管理,落實(shí)對施工單位和監(jiān)理單位現(xiàn)場作業(yè)、安全管理的監(jiān)督檢查,防止以包代管、違法分包等行為。工程總承包企業(yè)按照對工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)、分包企業(yè)要按照分包合同約定對工程總承包企業(yè)負(fù)責(zé)的原則,加強(qiáng)工程項(xiàng)目總體安全管理,不折不扣落實(shí)安全協(xié)議內(nèi)容,確保工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作一體管理、安全生產(chǎn)責(zé)任一體落實(shí)。施工單位要嚴(yán)格按照施工方案施工,加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理,規(guī)范工藝工序和作業(yè)流程,強(qiáng)化對起重機(jī)械等危險作業(yè)項(xiàng)目的安全監(jiān)控,健全完善施工現(xiàn)場隱患排查治理制度,協(xié)調(diào)各方及時做好隱患排查治理工作。工程監(jiān)理單位要嚴(yán)把監(jiān)理人員資質(zhì)關(guān)、配備充足監(jiān)理人員,切實(shí)做好施工現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和重大項(xiàng)目、重要工序等監(jiān)理,督查現(xiàn)場施工人員的作業(yè)行為、保證各項(xiàng)安全措施的執(zhí)行和落實(shí)。
(五)深刻吸取事故教訓(xùn),筑牢安全生產(chǎn)防線。安全生產(chǎn)是生命線也是責(zé)任線。各地各部門要深刻吸取事故教訓(xùn),堅決貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求,本著對人民高度負(fù)責(zé)的精神,認(rèn)真履職、守土有責(zé)、守土盡責(zé)。各級黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定,堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線,落實(shí)“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。各行業(yè)部門要堅決落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則,認(rèn)真落實(shí)“一崗雙責(zé)”,采取有力措施確保本行業(yè)領(lǐng)域安全穩(wěn)定。各企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,特別是要落實(shí)一把手安全生產(chǎn)主體責(zé)任,依法履行法律法規(guī)賦予的法定安全生產(chǎn)職責(zé),堅決做到“不安全不生產(chǎn)、要生產(chǎn)必安全”,用更嚴(yán)格的制度、更有效的管理確保各項(xiàng)責(zé)任落到實(shí)處。