2019年5月12日8時左右，張家港市金港鎮(zhèn)新佳禾建筑施工勞務(wù)服務(wù)部裝配工在張家港中集圣達因低溫裝備有限公司總裝車間內(nèi)，對船用罐冷箱進行裝配作業(yè)時，發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀委市監(jiān)委、公安局、總工會立即組成張家港中集圣達因低溫裝備有限公司“5·12”中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年5月16日，蘇州市安委會對該事故進行了掛牌督辦。9月4日，蘇州市安委會辦公室對該事故調(diào)查報告審核后復函（詳見蘇安辦〔2019〕117號），現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　（一）事故發(fā)生單位基本情況

　　1．張家港市金港鎮(zhèn)新佳禾建筑施工勞務(wù)服務(wù)部（以下簡稱：“新佳禾勞務(wù)”）位于張家港市金港鎮(zhèn)封莊村神農(nóng)藥機公司內(nèi)，生產(chǎn)經(jīng)營單位類型為個體工商戶，注冊日期為2017年11月03日，經(jīng)營者陸清，實際負責人管緒軍，經(jīng)營范圍為施工勞務(wù)。

　　2．張家港中集圣達因低溫裝備有限公司（以下簡稱：“圣達因低溫公司”）位于張家港市金港鎮(zhèn)南沙港西中路，公司類型為有限責任公司，注冊日期為1999年12月7日，法定代表人徐永生，經(jīng)營范圍為從事深冷設(shè)備、石油化工機械設(shè)備、罐式集裝箱、壓力容器的開發(fā)、制造、安裝；專用汽車、零部件的制造、安裝；壓力容器、壓力管道的安裝、修理、改造；船體分段鋼結(jié)構(gòu)件的制造、安裝；機電安裝；倉儲服務(wù)；碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)；銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品；并從事本公司自用、自產(chǎn)貨物和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)；國內(nèi)、國際貨物運輸代理。

　?。ǘ╉椖堪l(fā)包情況

　　2019年1月9日，圣達因低溫公司與新佳禾勞務(wù)簽訂了一份《175方船用罐冷箱配管外包制作協(xié)議》，將羅羅船用罐（181072）18BW175070679/683項目TCS冷箱配管整體發(fā)包給新佳禾勞務(wù)制作，由管緒軍代表新佳禾勞務(wù)在協(xié)議書上簽字。雙方簽訂了一份《健康、安全與環(huán)境（HSE）協(xié)議》，協(xié)議起止時間為2019年1月1日至2020年1月1日。

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　　金港鎮(zhèn)南沙港西中路圣達因低溫公司總裝車間。

　?。ㄋ模┈F(xiàn)場勘查情況

　　現(xiàn)場位于張家港市金港鎮(zhèn)南沙港西中路的圣達因低溫公司總裝車間26號門A23-26工位，編號為18BW175070679的船用罐放置在整個車間的東側(cè)中部位置。船用罐的LNG罐體與冷箱已經(jīng)焊接成一體，其總長為16.09米，冷箱總高為6.381米，罐體外徑為4.758米，LNG罐體凈容積為175立方米，為橫臥的圓柱形罐體，其一端有封頭，另一端已嵌入冷箱中。冷箱的東側(cè)端面上離地面高度1.8米處開有一個橢圓形人孔，從人孔進入冷箱內(nèi)部后有兩層作業(yè)平臺，兩層平臺周邊分布有管道與閥門等，通向二層平臺有一部垂直爬梯。冷箱的二層平臺東西向走道的北側(cè)有一根與LNG罐體相通的總管，從總管分出后有兩路分管，兩路分管必須保持有一路始終保持開啟狀態(tài)。每路分管上都安裝有一個互鎖閥，兩個互鎖閥一個在南側(cè)，另一個在東側(cè)?；ユi閥可以開啟與關(guān)閉管道內(nèi)的氣體。經(jīng)過互鎖后管道上安裝有用于試壓的盲板法蘭，盲板法蘭上有四個螺栓與管道上的法蘭相連。當時罐體內(nèi)充裝有0.7MPa的氮氣是用于試壓的。

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　5月12日早上7時30分左右，新佳禾勞務(wù)車間裝配工李某某按照班長胡某某的工作安排，在沒有辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)的情況下就獨自一人進入冷箱內(nèi)進行安裝安全閥作業(yè)。李某某未對南側(cè)的互鎖閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)進行確認就將盲板法蘭的兩顆螺栓擰松，發(fā)現(xiàn)盲板法蘭處不斷有氣體冒出后就停止了作業(yè)，出了冷箱后向胡某某匯報了氮氣泄漏情況。7時40分左右，胡某某和李某某兩人未向車間匯報，且未采取安全防護措施的情況下又進入冷箱，攀爬到二層平臺后兩人分別倒在平臺上。7時50分左右，圣達因低溫公司總裝車間配管班長張某某在車間內(nèi)準備換衣服時聽到船用罐方向有氣流聲音就前去查看，發(fā)現(xiàn)有人倒在冷箱二層平臺上。于是他就進入冷箱內(nèi)準備救人，結(jié)果自己也倒在一層平臺。7時58分左右，圣達因低溫公司質(zhì)量部檢驗員楊某某聽到呼救聲，進入冷箱內(nèi)將張某某救出。8時00分左右，圣達因低溫公司制造部領(lǐng)導組織人員向冷箱內(nèi)注入壓縮空氣，并將冷箱內(nèi)暈倒人員先后救出。8時20分左右，圣達因低溫公司將吸入氮氣人員送到張家港市香山醫(yī)院救治。胡某某經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當天死亡，其他人員經(jīng)醫(yī)院治療后陸續(xù)出院。

　　三、屬地安監(jiān)部門履職情況

　　為進一步加強安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，張家港市中集圣達因低溫裝備有限公司于2013年1月創(chuàng)建安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)。

　　日常監(jiān)管履職情況

　　1、2019年保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）港西村民委員會與張家港市中集圣達因低溫裝備有限公司簽訂了安全生產(chǎn)、環(huán)境保護目標管理責任書；

　　2、建立了企業(yè)“一企一檔”基本信息；

　　3、2018年12月張家港市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局委托中鋼集團武漢安全環(huán)保研究院對企業(yè)開展了有限空間專項安全檢查，并于2019年4月26日進行了復查，前次查出的隱患9條均已整改到位；

　　4、2019年3月28日對危化品使用情況進行專項檢查，并于2019年4月10日進行了復查，前次查出的隱患3條均已整改到位；

　　5、2019年4月17日委托蘇州安之恒安全環(huán)?？萍加邢藓吞K州大研環(huán)境科技有限公司對冶金等工貿(mào)領(lǐng)域開展了安全生產(chǎn)大檢查大整治，并于2019年4月25日進行了復查，前次查出的隱患2條均已整改到位；

　　6、2019年5月13日對張家港市中集圣達因低溫裝備有限公司進行了約談；

　　7、2019年5月29日保稅區(qū)安監(jiān)中隊對張家港市中集圣達因低溫裝備有限公司提出復工申請進行現(xiàn)場復查，存在問題又于6月3日進行了核查。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者胡某某，男，1980年1月生，江蘇省灌云侍莊鄉(xiāng)人。事故直接經(jīng)濟損失193萬元。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1．事故的直接原因

　　新佳禾勞務(wù)裝配工李豐傲在控制氮氣管道上的互鎖閥處于開啟狀態(tài)時就擰松了管路端口的盲板法蘭螺栓，導致罐體內(nèi)氮氣泄漏至冷箱；胡某某和李豐傲在明知已經(jīng)發(fā)生氮氣泄漏的情況下，未采取安全防護措施就冒險進入冷箱內(nèi)部作業(yè)，直接導致胡某某中毒和窒息。

　　2．事故的間接原因

　?。?）新佳禾勞務(wù)未制定配管作業(yè)方案、作業(yè)前未組織安全技術(shù)交底；裝配工安全常識缺乏，違反正常作業(yè)流程，作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)護下獨自作業(yè)；未開展風險因素辨識，未組織事故應(yīng)急救援演練，裝配工安全意識淡薄，在發(fā)生氮氣泄漏后處置不當，未向圣達因低溫公司報告又未穿戴應(yīng)急救援裝備就擅自進入有限空間。

　?。?）圣達因低溫公司對外協(xié)單位資質(zhì)審核不嚴，將配管作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個體工商戶；未落實外來作業(yè)人員管理規(guī)定，對外來作業(yè)人員未組織安全教育培訓，未經(jīng)考核合格就上崗作業(yè)；對有限空間作業(yè)管理不嚴格，外來作業(yè)人員在沒有辦理當天的有限空間作業(yè)審批手續(xù)就進入冷箱內(nèi)作業(yè)，未能及時掌握冷箱內(nèi)發(fā)生氮氣泄漏的情況。

　　3．事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任分析及處理意見

　　1．死者胡某某，未落實有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，安排李豐傲一人進入冷箱內(nèi)安裝安全閥，對冷箱發(fā)生氮氣泄漏的安全風險辨識不到位，未及時向圣達因低溫公司報告實際情況，并且在未采取安全防范措施的情況下冒險進入冷箱內(nèi)部擅自處置導致事故發(fā)生，胡某某對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2．新佳禾勞務(wù)裝配工李豐傲作業(yè)前未進行安全確認，在控制氮氣管道上的互鎖閥處于開啟狀態(tài)時就擰松了管路端口的盲板法蘭螺栓，導致罐體內(nèi)氮氣泄漏至冷箱，將情況告知胡某某后未采取安全防范措施又冒險進入冷箱內(nèi)部作業(yè)導致事故發(fā)生，對該起事故負有直接責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　3．新佳禾勞務(wù)實際負責人管緒軍未制定配管作業(yè)方案、作業(yè)前未組織安全技術(shù)交底；未落實作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護，發(fā)生氮氣泄漏后作業(yè)人員處置不當，對該起事故負有直接責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　4．圣達因低溫公司采購部經(jīng)理王淑華，對外協(xié)單位資質(zhì)審核不嚴，將配管作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個體工商戶，對該起事故負有管理責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　5．圣達因低溫公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，對有限空間作業(yè)管理不嚴，未督促外來作業(yè)人員落實有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定；未對外來作業(yè)人員進行安全教育培訓，作業(yè)人員未能掌握本崗位的安全知識和技能就上崗作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對該單位實施行政處罰。

　　6．圣達因低溫公司法定代表人徐永生，中共黨員，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有管理責任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對徐永生實施行政處罰，并建議市紀委市監(jiān)委對其依規(guī)追究黨紀責任。

　　7．圣達因低溫公司HSE部經(jīng)理助理楊仲遼，對外來作業(yè)人員安全管理不到位，對外來作業(yè)人員未組織安全教育培訓，未經(jīng)考核合格就上崗作業(yè)，對該起事故負有管理責任，建議圣達因低溫公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

　　8．圣達因低溫公司總裝車間主任謝綱，對有限空間作業(yè)管理不嚴，對外來作業(yè)人員未嚴格落實有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定的情況未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，未能及時掌握氮氣泄漏的真實情況，未能制止外來作業(yè)人員的違章冒險行為，對該起事故負有管理責任，建議圣達因低溫公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　1．新佳禾勞務(wù)必須深刻吸取“5·12”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實安全生產(chǎn)責任制，強化對員工的安全生產(chǎn)基本知識和基本技能的教育培訓工作，提高員工的安全常識和安全技能，加強對危險作業(yè)的安全管理，嚴格落實相關(guān)的規(guī)定措施，認真履行安全監(jiān)護人員職責。

　　2．圣達因低溫公司要進一步強化外來作業(yè)人員管理，將外來作業(yè)人員納入企業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理范疇，嚴格落實相關(guān)規(guī)定，明確各部門職責，加強考核力度；加大有限空間管理力度，嚴格落實規(guī)章制度，堅決遏制違章作業(yè)現(xiàn)象發(fā)生；建立安全生產(chǎn)應(yīng)急管理責任體系和應(yīng)急管理制度，各崗位配備必要的應(yīng)急裝備、物資，針對高風險事故的應(yīng)急預案加大演練的頻次，提高企業(yè)的全體從業(yè)人員安全防范意識。