10月24日上午，集控運行四值人員接班后按電氣第一種工作票（票號：SWMG-2019-10-47162，工作內(nèi)容：6kV01A段母線絕緣套管更換）要求布置現(xiàn)場安全措施，將公用6kV開關(guān)室內(nèi)6kV01A段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修。10月24日10時13分，工作票許可人劉某向工作票負責(zé)人交代安全措施，履行工作票開工手續(xù)。

該工作票負責(zé)人為王某，工作班成員為王某（死者，電氣高壓班班長）等6人，其中秦懷勝未到工作現(xiàn)場。10時20分，王某在公用6kV開關(guān)室內(nèi)對工作班成員進行安全風(fēng)險交底，并布置絕緣套管更換工作任務(wù)，提醒注意事項。王某安排閔某、徐某、劉某進行母線絕緣套管的更換，安排王某某、王某在地面進行工具、備品的傳遞配合工作。隨后，王某帶領(lǐng)閔某、徐某在6kV01A段的01A-13、01A-14、01A-15間隔柜頂拆上蓋板，劉某在01A-13、01A-14、01A-15間隔拆后柜門。

王某某和王某傳遞完工具和3只絕緣套管后，王某某安排王某進行試驗儀器接線。王某完成接線起身后看到6kV01A段工作電源進線601開關(guān)在過道位置，王某某帶領(lǐng)王某對601開關(guān)本體進行絕緣和耐壓試驗。試驗結(jié)束后王某某將601開關(guān)向西推了些距離，要求王某對601開關(guān)本體清灰，王某隨即開始對601開關(guān)本體清灰。

11時10分，現(xiàn)場工作人員王某、閔某、王某、劉某、徐某等人聽到響聲，發(fā)現(xiàn)王某某半身在601開關(guān)柜內(nèi)，右手臂處和安全帽著火，判斷是人員觸電，確認601開關(guān)間隔內(nèi)上下活門擋板在關(guān)閉狀態(tài)后，立刻邊滅火邊救人。此時檢修維護部電氣主管曹某來現(xiàn)場檢查，立即投入對王某某的心肺復(fù)蘇急救，同時撥打120急救電話，匯報部門及公司領(lǐng)導(dǎo)。

11時18分，公司總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理接到報告后抵達現(xiàn)場，繼續(xù)組織持續(xù)搶救，并啟動應(yīng)急預(yù)案，向公司董事長匯報了情況（公司董事長得到報告后，立即從出差地合肥返回公司組織事故救援工作）。

11時35分，120救護車抵達，將傷者王某某送往中心醫(yī)院搶救。

12時32分搶救無效，醫(yī)院宣布傷者王某某死亡。

事故發(fā)生后，公司立即停止了所有現(xiàn)場檢修工作，成立了事故處理工作組，包括事故調(diào)查配合小組、事故善后處理小組、安全生產(chǎn)穩(wěn)定小組、對外聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)小組，全面協(xié)調(diào)此次事故調(diào)查及善后處理工作。

601開關(guān)柜上間隔連接6kV01A段母線，上觸頭不帶電；下間隔為#01高備變A分支，下觸頭帶電。上下間隔觸頭均由活門擋板隔離。王某某進入601開關(guān)柜帶電下間隔，發(fā)生觸電。

1．工作票制度執(zhí)行不嚴。

6kV01A段母線絕緣套管更換工作內(nèi)容中，未包含601開關(guān)本體檢修任務(wù)，王某某作為工作班成員，擅自增加工作內(nèi)容，擴大工作范圍。違反《電力安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第5.3.11條。

2．現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護不到位。

工作票負責(zé)人王某未對現(xiàn)場工作人員進行有效監(jiān)護，對王某某在做601開關(guān)本體絕緣耐壓試驗準備工作和移出601開關(guān)過程，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止，違反《電力安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電站電氣部分）第5.6.2條。

3．工作班成員安全意識淡薄。

作業(yè)過程中，工作班成員均未注意到王某某的違章行為，沒有嚴格執(zhí)行“四不傷害”原則，工作班成員安全意識淡薄，安全互保意識差。

（一）“三票三制”制度執(zhí)行不到位。

工作票簽發(fā)人、負責(zé)人、許可人安全職責(zé)履行不到位。工作票簽發(fā)人未對工作地點保留帶電部分或注意事項做出說明，對安全措施的完備性把關(guān)不嚴；工作票許可人也未對工作地點保留帶電部分和安全措施進行補充。工作票負責(zé)人履行現(xiàn)場監(jiān)護職責(zé)不到位，未能對工作班成員的違章作業(yè)進行及時制止；工作班成員王某某擅自擴大工作范圍，作業(yè)人員對“三票三制”制度執(zhí)行不到位。

（二）現(xiàn)場安全管理不到位。

檢修工作中，工作票負責(zé)人參加具體工作，未有效履行監(jiān)護工作的職責(zé)?，F(xiàn)場安全管理相關(guān)人員對現(xiàn)場存在的安全隱患和違章行為失察，對現(xiàn)場監(jiān)管和檢查力度不夠，到崗到位制度執(zhí)行不到位。

（三）人員安全意識淡薄。

作業(yè)人員安全技能欠缺，對6kV01A段工作電源進線601開關(guān)下觸頭帶電存在誤判，對于電力安全生產(chǎn)缺乏敬畏之心，作業(yè)過程中隨意增加工作內(nèi)容，安全意識淡薄。安全教育不夠、安全意識不強，管控措施沒有真正落地。

（四）危險源辨識及風(fēng)險預(yù)控落實不到位。

在進行6kV01A段母線絕緣套管更換作業(yè)中，作業(yè)人員對工作區(qū)域的危險源辨識不充分，未按要求進行人身安全風(fēng)險分析，導(dǎo)致風(fēng)險管控措施未得到有效落實。

五、整改措施

事故發(fā)生后，公司立即停止現(xiàn)場所有檢修作業(yè)，開展了安全管理和檢修作業(yè)安全大檢查，制定16項隱患排查治理措施，從風(fēng)險作業(yè)管控、“三票三制”執(zhí)行、“三重大”到崗到位、特種作業(yè)許可、安全責(zé)任落實等方面進行全面梳理和排查。

（一）對“三票”執(zhí)行的規(guī)范性進行全面梳理。利用停工時間，對在已開工狀態(tài)的工作票進行逐一排查、逐一復(fù)核，檢查工作票簽發(fā)及辦理過程是否規(guī)范，風(fēng)險預(yù)控交底是否正常，安全措施是否全面，措施執(zhí)行是否到位，工作令、文件包、“三措一案”是否完備，是否存在超工作范圍作業(yè)，是否存在“搭票”作業(yè)現(xiàn)象。對存在問題的檢修作業(yè)立即整改，整改不合格一律不得開工，合格一項復(fù)工一項。

（二）對現(xiàn)場安全警示標志及電氣“五防”閉鎖進行全面排查。重點檢查了現(xiàn)場電氣設(shè)備的名稱編號完整、準確，電氣“五防”閉鎖功能完好，檢查電纜夾層、開關(guān)站、開關(guān)室是否存在誤入帶電間隔、誤碰帶電部位和誤攀登帶電設(shè)備的安全隱患，檢查電纜孔洞（溝道）封堵嚴密，門窗齊全完整，檢查電氣設(shè)備安全警示標志是否完好、準確。

（三）強化安全教育培訓(xùn)工作。全方位開展員工的應(yīng)知、應(yīng)懂、應(yīng)會摸底排查，對崗位應(yīng)具備的安全技能進行針對性培訓(xùn)，提高人員履職盡責(zé)能力；對管理人員的安全管理資格和特種作業(yè)人員的持證情況進行全面核查，將安全管理人員資格培訓(xùn)取證，擴大到基層班組長；對工作票簽發(fā)人、負責(zé)人和許可人資格認定流程進行梳理，完善“工作票簽發(fā)人、負責(zé)人和許可人”資格認定標準，不具備條件的一律不得擔任工作票簽發(fā)人、負責(zé)人和許可人。

（四）強化工作任務(wù)風(fēng)險評估和員工人身風(fēng)險預(yù)控分析。對風(fēng)險預(yù)控庫進行全面梳理，對典型風(fēng)險預(yù)控票的風(fēng)險評估措施進行更新修訂，提高工作任務(wù)風(fēng)險評估的針對性和完備性；進一步加強員工人身風(fēng)險分析預(yù)控工作，增加各級管理人員檢查頻次，切實做到“沒有風(fēng)險分析不進入現(xiàn)場，沒有風(fēng)險分析不開展作業(yè)”；進一步規(guī)范動火、吊裝、有限空間、高處作業(yè)及交叉作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)管理，將中風(fēng)險及以上作業(yè)旁站制落實到位。

（五）強化現(xiàn)場安全監(jiān)管力度，嚴肅安全責(zé)任落實。按照公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制及到位標準》和《到崗到位管理辦法》嚴格落實各級崗位的安全責(zé)任；全面梳理、完善現(xiàn)場安全管理規(guī)章制度及管控流程，并嚴格執(zhí)行；進一步發(fā)揮安全生產(chǎn)監(jiān)察體系現(xiàn)場監(jiān)督作用，嚴肅到崗到位等制度的有效執(zhí)行；落實安全生產(chǎn)保障體系現(xiàn)場安全管理主體責(zé)任，確保各項安全管控措施有效落地；持續(xù)開展反“三違”的活動。

（六）針對本次事故中暴露的問題，開展全公司范圍內(nèi)的反違章大討論，對“三違”行為保持高壓態(tài)勢，嚴厲打擊“三違”行為。對歷次不安全事件進行再學(xué)習(xí)、再分析，找出人、機、環(huán)、管等方面存在的短板，依據(jù)“二十五項反措”關(guān)于防人身觸電的要求，對涉電施工作業(yè)項目進行防觸電風(fēng)險辨識和隱患排查，細化“防觸電安全管理措施”并嚴格執(zhí)行。