2018年9月5日，溆浦縣縣道X032線11km+600m（溆浦縣水東至圭洞公路大修項目K17+288—K17+804區(qū)間）發(fā)生一起較大道路交通事故，造成4人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟損失213余萬元。

一、基本情況

（一）事故路段項目基本情況

     本次事故發(fā)生路段位于溆浦縣水東至圭洞公路大修項目K17+288—K17+804區(qū)間，目前，該項目尚未交工驗收。溆浦縣交通運輸局于2015年開始籌備項目建設(shè)，2015年12月8日溆浦縣交通運輸局向溆浦縣人民政府報告請求啟動水東至圭洞公路大修項目施工圖設(shè)計招標，縣領(lǐng)導(dǎo)批示：“按程序辦”。2016年2月24日溆浦縣發(fā)展和改革局以溆發(fā)改基礎(chǔ)﹝2016﹞1號文件向溆浦縣交通運輸局下達了溆浦縣水東至龍?zhí)叮ü缍矗┕反笮薰こ掏顿Y計劃，“項目全長75.206km，路基6.5m、路面6m，總投資16745.8634萬元”。不久后，溆浦縣發(fā)展和改革局收到了溆浦縣交通運輸局關(guān)于招標事項的報告，2016年4月12日作出了核準招標事項的批復(fù)（溆發(fā)改﹝2016﹞12號）：核準溆浦縣水東至圭洞公路大修工程（65km）施工、監(jiān)理進行公開招標。2016年6月3日湖南省交通運輸廳印發(fā)了《關(guān)于下達2016年國省道第一批大中修計劃的通知》。2017年1月9日湖南省交通運輸廳印發(fā)了《關(guān)于下達2017年國省道第一批交通運輸固定資產(chǎn)投資計劃的通知》。兩次計劃共給溆浦縣水東至圭洞公路大修項目下達72.15km，公路技術(shù)等級為四級，下達撥付資金7443萬元。

     2016年2月22日溆浦縣財政投資評審中心受理了溆浦縣交通運輸局要求對溆浦縣水東至圭洞大修工程（65km）進行預(yù)算評審的函（溆交涵﹝2016﹞4號），2016年4月7日溆浦縣財政投資評審中心向溆浦縣交通運輸局出具了招標控制價的評審報告，審定控制招標總價為9935.9201萬元，預(yù)算中沒有包括管理、設(shè)計、監(jiān)理及檢測和養(yǎng)老保險。溆浦縣交通局組織設(shè)計院召開討論決定，第二次更改為路基寬6.0m，路面寬5.0m的標準對損毀路面進行恢復(fù)重建，對橋梁、排水、防護工程及安保設(shè)施進行維修、增補。

     2016年5月溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司對外發(fā)出招標公告，項目概況：溆浦縣水東至圭洞公路全長75.2km，一期工程65km；項目劃分為4個標段，A1、A2、B1標段計劃工期180日歷日，C1標段計劃工期90天，缺陷責任期2年，保修期5年，其中A1、A2為路基標段，B1為路面標段，C1為交通工程標段（標線、標志牌、護欄等交通工程）；投資總金額為10035.92萬元，其中監(jiān)理費100萬，建安工程費9935.92萬元（C1標段工程費為807.9萬元），平均每公里造價154.3988萬元。湖南達陸基交通工程有限公司以771.5167萬元的價格中標C1標段工程。至事故發(fā)生前，溆浦縣水東至圭洞公路大修項目C1標段安保工程尚未施工完畢。

（二）肇事車輛情況

1. 湘N52298號中型普通客車，品牌型號：邦樂牌HNQ6605E，車架號：LH3K121B5B0000071，發(fā)動機號：01482600，2011年5月24日注冊登記，檢驗有效期至2018年11月30日，車輛所有人：溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司，登記住所：湖南省溆浦縣盧峰鎮(zhèn)民主街。該車在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司投保，保險險種有交強險、座位險、第三者責任險，投保保單號：0218431213010332000343，保險有效期至2019年5月30日止。

     2018年9月6日，溆浦縣交警大隊委托湖南常價司法鑒定所對湘N52298號中型普通客車行駛速度和技術(shù)狀況進行鑒定，湖南常價司法鑒定所出具了兩份鑒定意見書，分別是：﹝2018﹞交鑒字第595號鑒定意見：被檢車輛湘N52298號中型普通客車發(fā)生側(cè)滑時的行駛速度約為35.0km/h；﹝2018﹞交鑒字第598號鑒定意見：被檢車輛湘N52298號中型普通客車符合《機動車運行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017），未檢見與事故相關(guān)的技術(shù)故障。

2. 湘N5NU77號小型轎車，品牌型號：金牛座牌CAF7202A51，車架號：LVSHMFAC1GH092608，發(fā)動機號：GA03131，2017年1月18日注冊登記，檢驗有效期至2019年1月31日，車輛所有人：翟方方，登記住所：湖南省溆浦縣水東鎮(zhèn)標東垅村一組。該車在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司投保交強險，投保保單號：0117431213010332001614，保險有效期至2018年11月27日止。

     2018年9月6日，溆浦縣交警大隊委托湖南常價司法鑒定所對湘N5NU77號小型轎車行駛速度和技術(shù)狀況進行鑒定，湖南常價司法鑒定所出具了兩份鑒定意見書，分別是：﹝2018﹞交鑒字第596號鑒定意見：被檢車輛湘N5NU77號小型轎車發(fā)生事故時的行駛速度約為32.0km/h；﹝2018﹞交鑒字第597號鑒定意見：被檢車輛湘N5NU77號小型轎車符合《機動車運行安全技術(shù)條件》（GB7258-2017），未檢見與事故相關(guān)的技術(shù)故障。

（三）肇事司機基本情況

1. 湘N52298號中型普通客車駕駛?cè)耍褐芫S，男，29歲，駕駛證初次領(lǐng)證日期：2008年12月12日，原準駕車型C1，2012年2月21日增駕B1型，駕駛證有效期至2020年12月12日，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)涼水井村一組，事故中受傷。

2018年9月6日溆浦縣交警大隊委托懷化市天鐸司法鑒定所對周維進行了血液酒精含量進行檢測，懷化市天鐸司法鑒定所出具了﹝2018﹞湘鑒字第67號鑒定意見書，鑒定結(jié)論：送檢的周維血液中乙醇含量為0（mg/100ml），排除駕駛?cè)司岂{嫌疑。

2018年9月8日溆浦縣交警大隊委托懷化市方正司法鑒定中心對周維進行了毒檢，懷化市方正司法鑒定中心出具了〔2018〕毒鑒字第1050—1號鑒定意見書，鑒定結(jié)論：送檢的周維血液中未檢出甲基苯丙胺、氯胺酮、單乙酰嗎啡成分，排除駕駛?cè)硕抉{嫌疑。

2. 湘N5NU77號小型轎車駕駛?cè)耍旱苑椒?，男?6歲，駕駛證號：431224199111135770，準駕C1型，初次領(lǐng)證日期：2011年4月11日，駕駛證有效期至2027年04月11日，住湖南省溆浦縣水東鎮(zhèn)標東垅村一組，事故中未受傷。

2018年9月6日溆浦縣交警大隊委托懷化市天鐸司法鑒定所對翟方方進行了血液酒精含量進行檢測，懷化市天鐸司法鑒定所出具了﹝2018﹞毒鑒字第66號鑒定意見書，鑒定結(jié)論：送檢的翟方方血液中乙醇含量為0（mg/100ml），排除駕駛?cè)司岂{嫌疑。

2018年9月8日溆浦縣交警大隊委托懷化市方正司法鑒定中心對翟方方進行了毒檢，懷化市方正司法鑒定中心出具了﹝2018﹞毒鑒字第1051-1號鑒定意見書，鑒定結(jié)論：送檢的翟方方血液中未檢出甲基苯丙胺、氯胺酮、單乙酰嗎啡成分，排除駕駛?cè)硕抉{嫌疑。

（四）人員傷亡情況

羅香英，女，69歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)涼水井村二組，中巴車乘車人，在事故中死亡。

張明燈，男，35歲，住湖南省溆浦縣北斗溪鎮(zhèn)回春村十組，中巴車乘車人，在事故中死亡。

陽桂英，女，72歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)頓腳水村五組，中巴車乘車人，在事故中死亡。

陳春蓮，女，41歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)黃金村十一組，中巴車乘車人，在事故中死亡。

周維，男，29歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)涼水井村一組，中巴車駕駛?cè)耍谑鹿手惺軅?/p>

賀艷華，女，34歲，住湖南省溆浦縣水東鎮(zhèn)標東垅村三十一組，中巴車乘車人，在事故中受傷。

陽芳，女，37歲，住湖南省溆浦縣盧峰鎮(zhèn)解放街二組，中巴車乘車人，在事故中受傷。

周建明，男，42歲，住湖南省溆浦縣中都鄉(xiāng)沙溪村二組，中巴車乘車人，在事故中受傷。

賀力清，女，56歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)黃金村十一組，中巴車乘車人，在事故中受傷。

周若儉，男，54歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)涼水井村一組，中巴車乘車人，在事故中受傷。

張克鐵，男，45歲，住湖南省溆浦縣兩丫坪鎮(zhèn)黃金村十一組，中巴車乘車人，在事故中受傷。

     2018年9月5日溆浦縣交警大隊委托懷化市天鐸司法鑒定所對羅香英、張明燈、陽桂英、陳春蓮四人死亡原因進行鑒定，懷化市天鐸司法鑒定所出具了﹝2018﹞病鑒字第36號（羅香英）、第37號（張明燈）、第38號（陽桂英）、第39號（陳春蓮），鑒定結(jié)論均為：被鑒定人在此次交通事故中頭顱、四肢及胸腹部未見明顯外傷，現(xiàn)結(jié)合尸檢及車輛墜河后未發(fā)現(xiàn)死者有明顯致命傷，故在此次交通事故中死者系溺水窒息而死。

（五）事故單位基本情況

1. 溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司，系肇事車湘N52298號中型普通客車所有人，該公司為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91431224698567956B，法定代表人： 蘇杰，注冊資本：30萬人民幣，成立日期： 2009年12月18日，營業(yè)期限至：2021年01月18日，經(jīng)營范圍：憑許可證從事縣內(nèi)班車客運、新能源公交客運，登記機關(guān)：溆浦縣食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局，住所： 溆浦縣盧峰鎮(zhèn)啞塘村七組。該公司取得了懷化市道路運輸管理處頒發(fā)的道路運輸經(jīng)營許可證，證號：湘交運管許可懷字431224001495號，證件有效期至2021年1月18日，經(jīng)營范圍：縣內(nèi)班車客運、縣際班車客運、縣內(nèi)包車客運、縣際包車客運。2017年12月18日取得了溆浦縣道路運輸管理所頒發(fā)的溆浦至黃金村途經(jīng)水東、兩丫坪的道路客運班線經(jīng)營許可證明，有效期至2018年12月31日止。

該公司設(shè)置了安全管理機構(gòu)，成立了以蘇杰為組長，宋偉、吳傳吉為副組長，成員11人的安全領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置了安全監(jiān)督小組，明確了安全部人員分工；制定了的安全管理規(guī)章制度；與相關(guān)人員簽訂了安全責任書；建立了車輛及司機管理臺賬；GPS監(jiān)控平臺運行正常；對員工開展了安全教育培訓(xùn)，但員工教育培訓(xùn)簽到冊存在他人代簽現(xiàn)象，部分員工安全教育培訓(xùn)不到位。

2. 溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司，系溆浦縣水東至圭洞公路大修項目業(yè)主單位，該公司為有限責任公司(國有獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：914312247558224160，法定代表人： 黃賢華，注冊資本：6000萬人民幣，成立日期： 2003年11月26日，經(jīng)營范圍：籌措和管理全縣交通基礎(chǔ)設(shè)施項目建設(shè)資金及運作全縣交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目，登記機關(guān)：溆浦縣食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局，登記狀態(tài)：存續(xù)，住所： 溆浦縣盧峰鎮(zhèn)興隆街171號。2016年7月11日溆浦縣人民政府辦公室下發(fā)《關(guān)于變更溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司名稱并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)成員的通知》（溆政辦函﹝2016﹞37號），其內(nèi)容為：縣人民政府決定將溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司變更為溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司，并對公司領(lǐng)導(dǎo)員成予以調(diào)整：董事會成員為黃賢華、諶喜業(yè)、歐陽冰、覃生年、郭維；董事長兼總經(jīng)理為黃賢華；副總經(jīng)理為覃生年、郭維；原溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司人員、職務(wù)自動免去，不另行文。2016年07月18日在溆浦縣食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局辦理了名稱、法人等相關(guān)變更登記。

2016年3月11日溆浦縣交通運輸局向溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司出具委托實施大修改工程建設(shè)的函（溆交函﹝2016﹞5號），委托溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司負責組織實施溆浦縣水東至圭洞大修工程（65km）。2016年5月對外發(fā)布招標公告。2016年6月6日與湖南達陸基交通工程有限公司簽訂了合同協(xié)議書，溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司代表人黃賢華與湖南達陸基交通工程有限公司代表人楊章財（主要股東之一）簽字確認，雙方約定：工程總價為771.5167萬元；承包人承諾按合同約定承擔工程的實施、完成及缺陷修復(fù)；承包人按照監(jiān)理人指示開工，工期為3個月。2016年6月8日溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司代表黃賢華與湖南達陸基交通工程有限公司就C1標段合同召開談判會議，雙方達成一致意見，其中約定：合同工期3個月為具備開工條件并由項目業(yè)主通知正式開工之日開始計算，但最長交工時間為2016年12月底。2016年6月成立了溆浦縣水東至圭洞公路大修項目指揮部，具體負責項目施工管理，并聘任黃全柱擔任項目指揮部負責人。

2016年10月16日發(fā)函要求湖南達陸基交通工程有限公司成立項目部，組織人員進場施工。2017年1月23日再次發(fā)涵要求湖南達陸基交通工程有限公司成立項目部并精心組織施工。2017年8月29日向湖南達陸基交通工程有限公司送達了《關(guān)于要求C1標認真履行合同協(xié)議的函》，內(nèi)容為：“水東至圭洞公路路面大修工程于2016年6月8日開工，2016年12月22日整個工程已基本完工，期間先后兩次給你公司發(fā)函，要求及時進行安防工程施工，但你方一直到2017年2月才開始施工，施工進度非常緩慢，現(xiàn)已遠遠超過了合同工期。由于該安防工程未按時實施，沿線公路安全隱患未能及時消除。再次特要求你公司立即按合同協(xié)議進行波形護欄和鋼筋砼護欄的施工，認真履行合同協(xié)議。否則，我公司將依法追究違約責任，行使甲方權(quán)力。”該安保項目施工至今未交工驗收。

3. 懷化市公路勘察設(shè)計院，系事故路段項目設(shè)計單位，該院為全民所有制企業(yè)，統(tǒng)一社會信用代碼：91431200448196021H，法定代表人：王文和，注冊資金：200萬元，成立日期：1994年9月9日，經(jīng)營期限：長期，經(jīng)營范圍：在本企業(yè)《工程勘察證書》、《工程設(shè)計證書》核定的范圍內(nèi)承接咨詢、測繪、勘察、設(shè)計業(yè)務(wù)，登記機關(guān)：懷化市工商行政管理局，住所：懷化市鶴城區(qū)迎豐中路373號。該院取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的工程設(shè)計資質(zhì)證書（乙級）和工程勘察資質(zhì)證書（乙級），有效期均至2020年止。

2016年2月22日懷化市公路勘察設(shè)計院中標溆浦縣水東至圭洞公路大修項目施工圖設(shè)計。2016年3月10日與溆浦縣交通運輸局簽訂了施工圖設(shè)計合同書，約定設(shè)計總價為108萬，全長75 km，公路等級為四級，項目負責人為黃箭，合同書由懷化市公路勘察設(shè)計院代表鄧以壽和溆浦縣交通運輸局代表黃賢華簽訂并加蓋了單位公章。該書面合同簽訂前，溆浦縣交通運輸局委托懷化市公路勘察設(shè)計院對溆浦縣水東至圭洞公路大修項目進行施工圖設(shè)計，并要求于2016年1月底按四級公路標準（路基寬6.5m，6.0m）完成施工圖設(shè)計。之后，懷化市公路勘察設(shè)計院安排鄧以壽為項目系聯(lián)人參與項目設(shè)計，項目設(shè)計負責人為黃箭，2015年12月20日組織彭明東等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進駐現(xiàn)場開展外業(yè)勘察。2016年1月底按期完成了施工圖設(shè)計，并出版設(shè)計文件。2016年2月3日溆浦縣交通運輸局組織相關(guān)專家對該設(shè)計文件進行了評審，根據(jù)專家評審意見，懷化市公路勘察設(shè)計院對設(shè)計文件進行修改完善并于2016年2月出版修改設(shè)計文件。2016年3月溆浦縣交通運輸局組織懷化市公路勘察設(shè)計院相關(guān)人員召開會議，并提出：本次路面大修工程的技術(shù)標準改為維持原有道路的路線技術(shù)標準不變，按路基寬6.0m，路面寬5.0m的四級公路技術(shù)標準對損毀路面進行恢復(fù)重建，對橋梁、排水、防護工程及安保設(shè)施進行維修、增補。懷化市公路勘察設(shè)計院根據(jù)溆浦縣交通運輸局的意見對修改設(shè)計文件進行了再次修改，形成了（最終版）修改設(shè)計文件，該文件說明書中主要技術(shù)標準指出：本次路面大修工程的技術(shù)標準為維持原有道路的路線技術(shù)標準不變，按路基寬6.0m，路面寬5.0m的標準對損毀路面進行恢復(fù)重建，對橋梁、排水、防護工程及安保設(shè)施進行維修、增補；平面指標和縱面指標指出：本項目路線平面、縱面基本能達到四級公路的技術(shù)標準，但局部路段指標低于四級公路標準。（最終版）修改設(shè)計文件中關(guān)于安全防護設(shè)施部分起迄樁號中：K17+236—K17+288和K17+804—K17+850，混凝土護欄長度分別為52m和46m，備注為拆除原有砼護欄新修。

4. 湖南達陸基交通工程有限公司，系安保工程建設(shè)施工單位，該公司為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9143000061679948XP，法定代表人： 歐陽波，注冊資本：10200萬人民幣，成立日期： 1997年05月20日，營業(yè)期限至：2047年05月19日，經(jīng)營范圍：公路交通工程（公路安全設(shè)施）、公路工程施工、交通設(shè)施工程、安防工程的設(shè)計、施工及維護等，登記機關(guān)：湖南省工商行政管理局，住所： 長沙市雨花區(qū)萬家麗中路二段8號華晨世紀廣場B座1429房。該公司取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號：D143027068，有效期至2021年1月25日，資質(zhì)類別及等級：公路工程施工總承包壹級；公路路面工程專業(yè)承包壹級；公路交通工程（公路安全設(shè)施）專業(yè)承包壹級；取得了湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號：（湘）JZ安許證字﹝2013﹞000264-02（2），有效期至2020年9月3日。

2017年1月23日向溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司復(fù)函提出：“在保質(zhì)量保安全保進度的前提下認真履行合同協(xié)議；安排專職現(xiàn)場安全員加強春運期間施工路段安全巡查，沿線排查安全隱患，并已設(shè)立臨時警示標識、標牌”。2017年8月29日出具《承諾書》，承諾：“安保工程于2017年10月底完工”。

5. 懷化市公路監(jiān)理有限公司，系溆浦縣水東至圭洞公路大修項目監(jiān)理單位，該公司為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91431200736762809L，法定代表人： 周桂平，注冊資本：200萬人民幣，成立日期： 2002年03月27日，營業(yè)期限至：2052年03月26日，經(jīng)營范圍：在全國范圍內(nèi)從事二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監(jiān)理業(yè)務(wù)，登記機關(guān)：懷化市工商行政管理局，住所： 懷化市迎豐中路373號。該公司取得了中華人民共和國交通運輸部頒發(fā)的監(jiān)理資質(zhì)證書，編號：交監(jiān)公乙第170-2009號，資質(zhì)等級：公路工程乙級，有效期至2021年7月2日止。

懷化市公路監(jiān)理有限公司2016年6月11日與溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司簽訂委托監(jiān)理合同，約定監(jiān)理服務(wù)費為99.558萬元。合同簽訂后，懷化市公路監(jiān)理有限公司安排廖明才擔任該項目監(jiān)理處長，2017年11月26日改換魏學擔任監(jiān)理處長，在對該項目安保設(shè)施施工監(jiān)理過程中對湖南達陸基交通工程有限公司下達過一份監(jiān)理通知單，其內(nèi)容為：你部在K21+270—K21+440段右側(cè)防撞墻施工中，擅自改變鋼筋設(shè)計圖紙Φ20、Φ10，設(shè)計圖紙水平鋼筋10根，現(xiàn)場使用Φ12、Φ10的鋼筋，水平鋼筋5—6根，頂部不在一條線型上；所有公路沿線已實施完成的波形護欄，接頭未加固和端頭未安裝，現(xiàn)責令你部接到監(jiān)理通知后立即整改將按照圖紙進行施工作業(yè)，制作時間為2017年11月7日，并注：施工單位拒絕簽字。另外還下達過一份返工通知書，涉及的內(nèi)容已被上述監(jiān)理通知書所包含。

（六）現(xiàn)場道路狀況

1. 事發(fā)路段位于溆浦縣X032線11km+600m（兩丫坪頓腳水一彎道路段）處。

2. 該路段道路呈南北走向，四級公路，南至圭洞與X033線相連，北與G241國道相連，東側(cè)為山體，西側(cè)臨河，坎高14.9m，坡腳處河流水深約2.0m，道路中間有單黃分道虛線，瀝青路面，路基寬度6m，有效路面寬度5m，縱坡度1.65%，該路段彎道半徑約為66m。

3. 事故當天小雨天氣，路面濕滑。

4. 事發(fā)路段西側(cè)臨涯臨水一側(cè)約516m（K17+288至K17+804）無安全護欄等安全防護設(shè)施。

5. 該公路為路面大修工程。2016年6月開工，計劃2016年底完工，實際完工時間2017年12月，現(xiàn)在路面工程已完工，但尚未交工驗收。

（七）現(xiàn)場勘查情況

溆浦縣公安局交警大隊民警于16點15分到達事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘察和處置，自16時25分開始勘查，繪制現(xiàn)場勘查圖、制作現(xiàn)場勘查筆錄、拍攝現(xiàn)場照片26張、拍攝現(xiàn)場視頻、測量現(xiàn)場相關(guān)數(shù)據(jù)，記錄交通事故現(xiàn)場情況，17時 40分現(xiàn)場勘查完畢。9月6日10時至12時，溆浦縣交警大隊副大隊長劉志宇、事故處理大隊民警謝臘文再次對事故現(xiàn)場進行復(fù)勘，對事故現(xiàn)場的位置、數(shù)據(jù)、照片進行核對及補充拍攝。經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場位于縣道X032線11km+600m彎道路段，現(xiàn)場留有湘N5NU77號小型轎車，頭北尾南?？吭诂F(xiàn)場東側(cè)路面，車輛左側(cè)前、后輪分別距道路西側(cè)邊緣360cm、400cm，車頭左前角部位有明顯撞擊印痕，地面留有燈罩碎片、漆片等散落物，面積為540cm×380cm，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)明顯車輛制動印痕。湘N52298號中型普通客車頭東尾西墜于河水中，車身大部分沒入水中，四輪朝下。車輛下坎處公路西側(cè)路肩邊緣上有長約195cm的刮擦痕跡，系湘N52298號中型普通客車駛出公路時車輛底盤刮擦路面所形成。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

     2018年9月5日，溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司駕駛?cè)酥芫S駕駛湘N52298號中型普通客車（核載19人，實載16人）由溆浦縣城開往兩丫坪鎮(zhèn)，15時30分許，行駛至溆浦縣X032線11km+600m路段占道超越同向行駛的湘N5R353號三輪摩托車時，湘N52298號中型普通客車的左后部與對向駛來的翟方方駕駛的湘N5NU77號小型轎車的左前部相碰，致使客車失控駛出右側(cè)路面墜入14.9米高坎下的牽頭江水中，造成客車上乘客4人死亡，7人受傷（含中巴車駕駛?cè)耍瑑绍囀軗p的較大交通事故。

（二）應(yīng)急救援處置情況

     2018年9月5日，溆浦縣公安局交警大隊于15時31分許接到縣公安局指揮中心轉(zhuǎn)警指令：在溆浦縣兩丫坪路段發(fā)生一輛客車翻車事故，車內(nèi)人員傷亡不明”。接警后，溆浦縣公安局交警大隊民警迅速趕赴現(xiàn)場進行現(xiàn)場處置，并同時將案情向溆浦縣委、縣政府匯報，接報后，溆浦縣立即啟動應(yīng)急預(yù)案，懷化市人大常委會副主任、溆浦縣委書記蒙漢進行了全面調(diào)度；縣長謝商成第一時間帶領(lǐng)縣委常委、常務(wù)副縣長馬源，縣委常委、縣委辦主任李波，副縣長向雄，副縣長兼縣公安局長賀春鵬，縣公安局政委強龍以及縣應(yīng)急辦、安監(jiān)、交警、交通、國土、民政、公路、運管、衛(wèi)計、消防、兩丫坪鎮(zhèn)政府、水東鎮(zhèn)政府等部門相關(guān)人員，第一時間趕赴事故現(xiàn)場，同時成立了溆浦縣“9.5”道路交通事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣委副書記、縣長謝商成任組長，常務(wù)副縣長馬源、縣委辦主任李波，副縣長向宣繪、副縣長賀春鵬、副縣長向雄、縣委宣傳部常務(wù)副部長王繼云任副組長，下設(shè)現(xiàn)場處置及社會穩(wěn)控組、死者善后處理組、傷者醫(yī)療救治組、社會輿情引導(dǎo)組等四個工作組，全力開展救援工作。省、市接報后，省、市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示并安排安監(jiān)、交通、公安交警等部門相關(guān)負責同志先后趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)開展事故救援工作。目前，善后工作現(xiàn)已處理完畢。

三、事故原因分析及性質(zhì)認定

1. 直接原因

駕駛?cè)酥芫S駕駛湘N52298號中型普通客車在彎道路段上超車，占道行駛遇對向占道來車時臨危處置不當，是事故發(fā)生的直接原因。

2. 間接原因

（1）事發(fā)路段臨涯臨水一側(cè)沒有安保設(shè)施的設(shè)計，未安裝波形防撞護欄，擅自降低公路等級。

（2）溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司運輸企業(yè)安全主體責任存在安全教育培訓(xùn)不到位。

3. 事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，溆浦縣兩丫坪路段“9·5”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性安全責任事故。

四、相關(guān)職能部門履職情況及責任認定

(一)溆浦縣交通運輸局履職情況   溆浦縣交通運輸局與溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司系兩塊牌子一套人馬，2015年開始籌備溆浦縣水東至圭洞公路大修項目，2015年12月8日向溆浦縣人民政府報告，請求啟動水東至圭洞公路大修項目施工圖設(shè)計招標，經(jīng)縣領(lǐng)導(dǎo)批示后便與懷化市公路勘察設(shè)計院聯(lián)系并委托該院對溆浦縣水東至圭洞公路按四級公路標準（路基寬6.5m、路面寬6m）進行施工圖設(shè)計，要求1月底完成施工圖設(shè)計。2016年2月3日組織專家對施工圖設(shè)計文件進行評審，評審后，懷化市公路勘察設(shè)計院按評審專家意見對施工圖設(shè)計文件進行了完善。2016年2月，溆浦縣交通運輸局委托湖南正源招標代理有限公司對溆浦縣水東至圭洞公路大修項目施工圖設(shè)計對外公開招標，2016年2月22日招標人溆浦縣交通運輸局向懷化市公路勘察設(shè)計院發(fā)出中標通知書。2016年3月10日與懷化市公路勘察設(shè)計院簽訂了施工圖設(shè)計合同書。2016年3月11日書面委托溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司（溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司）負責組織實施溆浦縣水東至圭洞大修工程（65km）。

     溆浦縣交通運輸局為完善施工圖設(shè)計文件的程序合法性要求溆浦縣公路管理局向自己提出施工圖設(shè)計及預(yù)算的請示，2016年3月19日溆浦縣公路管理局向溆浦縣交通運輸局提交了溆浦縣水東至圭洞大修工程（65km）施工圖設(shè)計及預(yù)算的請示（溆路字﹝2016﹞16號）：項目按路基寬度6.5m，路面寬6m的標準對損毀路面進行恢復(fù)重建……項目設(shè)計預(yù)算金額13930.8156萬元。2016年3月28日溆浦縣交通運輸局作出完全同意的批復(fù)（溆交﹝2016﹞23號）。2016年3月溆浦縣交通運輸局組織懷化市公路勘察設(shè)計院相關(guān)人員召開會議，提出：本次路面大修工程的技術(shù)標準改為維持原有道路的路線技術(shù)標準不變，按路基寬6.0m，路面寬5.0m的四級公路技術(shù)標準對損毀路面進行恢復(fù)重建，對橋梁、排水、防護工程及安保設(shè)施進行維修、增補。懷化市公路勘察設(shè)計院根據(jù)溆浦縣交通運輸局的意見對修改設(shè)計文件進行了再次修改，形成了（最終版）修改設(shè)計文件。溆浦縣交通運輸局收到（最終版）修改設(shè)計文件后，沒有再次組織專家對該文件進行評審，直接將該設(shè)計文件交付施工單位，并要求施工單位按設(shè)計文件進行施工作業(yè)。

     經(jīng)調(diào)查認定，溆浦縣交通運輸局存在擅自降低公路等級技術(shù)標準及施工設(shè)計文件未經(jīng)專家評審交付施工、未進行優(yōu)化設(shè)計及現(xiàn)場技術(shù)交底工作；對項目建設(shè)中監(jiān)管不到位，涉項目會議記錄檔案丟失、技術(shù)資料檔案管理混亂等問題。

（二）溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站履職情況

2016年6月9日溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督股依法受理了溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司關(guān)于對溆浦縣水東至圭洞大修工程實施質(zhì)量安全監(jiān)督的申請，2016年6月15日發(fā)出了溆浦公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督通知書，并明確由唐虞、張立負責對工程質(zhì)量進行監(jiān)督，同時制定印發(fā)了《溆浦縣水東至圭洞大修工程質(zhì)量安全監(jiān)督計劃》（編號：2016—001），計劃書中技術(shù)指示指出：溆浦縣水東至圭洞大修工程為兩車道四級公路，路基設(shè)計寬度為6.5m……。溆浦縣通鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路改造建設(shè)有限公司向溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站提交的（最終版）修改設(shè)計文件，該文件明確指出該項目大修工程，路基寬為6.0m、路面寬為5.0m。

經(jīng)調(diào)查認定，溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站存在對建設(shè)單位提交材料審核把關(guān)不嚴，違規(guī)作出決定，發(fā)出《溆浦公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督通知書》和《溆浦縣水東至圭洞大修工程質(zhì)量安全監(jiān)督計劃》。

（三）溆浦縣道路運輸管理所履職情況

溆浦縣道路運輸管理所依法對溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司進行監(jiān)管：一是對許證照進行了檢查；二是對申報車輛進行核查，確保符合國家相關(guān)規(guī)定，車輛技術(shù)狀況必須通過檢測站檢測合格；三是把好從業(yè)人員資質(zhì)開展檢查，對被聘請的駕駛員必須有交警部門的三年無事故證明，對從業(yè)資格進行復(fù)核；四是企業(yè)日常運營安全管理進行抽查。2018年1月至8月在對日晟公司的安全檢查中發(fā)現(xiàn)其公司超員行駛3臺次，違法違規(guī)17臺次，共計處罰15000元。

經(jīng)調(diào)查認定，溆浦縣道路運輸管理所對溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司的監(jiān)管工作履職基本到位。

（四）溆浦縣公安局交通警察大隊履職情況

一是肇事駕駛員的證駕情況：肇事駕駛員周維準駕B1型，與所駕車輛準駕相符。二是肇事車輛的基本情況：湘N52298號中型普通客車，2011年05月24日注冊登記，檢驗有效期至2018年11月30日，肇事車輛在有效檢驗期內(nèi)。三是車輛保險情況：投有交強險、第三責任險、座位險50萬，核定載客19人，實際載客16人。四是對肇事駕駛員的日常安全教育情況：溆浦縣交警大隊轄區(qū)民警依法履行職責，日常安全教育監(jiān)管到位，嚴格落實對重點車輛上路巡查的勤務(wù)制度，定期對駕駛員開展日常安全教育，周維參加了交警大隊舉辦的安全教育培訓(xùn)會。

經(jīng)調(diào)查認定，溆浦縣公安局交通警察大隊監(jiān)管履職工作基本到位。

五、對相關(guān)責任單位、責任人員處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

1. 溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，對企業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負主要責任，建議懷化市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2. 溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未開展督促檢查項目施工期間的安全隱患工作、隱患排查整改不到位，未采取有效措施督促按期完成項目安保設(shè)施安裝工作，對事故發(fā)生負主要責任，建議懷化市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3. 懷化市公路勘察設(shè)計院落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，出具的施工圖設(shè)計文件涉及安保設(shè)施部分存在設(shè)計失誤，未將 K17+288—K17+804區(qū)間臨涯臨水路段安保設(shè)施編入設(shè)計文件，致使安保設(shè)施存在缺陷，對事故發(fā)生負主要責任，建議懷化市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4. 湖南達陸基交通工程有限公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，至今未完成項目施工，在施工過程中對設(shè)計文件存在的未將K17+288—K17+804區(qū)間臨涯臨水路段安保設(shè)施編入設(shè)計文件等問題向監(jiān)理單位、業(yè)主單位提出優(yōu)化、完善建議，未履行施工合同中關(guān)于“承包人承諾按合同約定承擔工程的實施、完成及缺陷修復(fù)”的義務(wù)，對事故發(fā)生負次要責任，建議懷化市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

5. 懷化市公路監(jiān)理有限公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，在監(jiān)督安保工程施工過程中對設(shè)計文件存在的未將K17+288—K17+804區(qū)間臨涯臨水路段安保設(shè)施編入設(shè)計文件等問題向業(yè)主單位提出優(yōu)化、完善建議，未履行《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》關(guān)于“4.1.3—監(jiān)理機構(gòu)應(yīng)組織人員熟悉有關(guān)技術(shù)標準、合同文件、監(jiān)理計劃和工程設(shè)計文件。當發(fā)現(xiàn)施工圖設(shè)計文件有差錯時，應(yīng)及時書面通知建設(shè)單位”的職責，對事故發(fā)生負次要責任，建議懷化市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（二）對事故責任單位相關(guān)責任人的處理建議

1. 周維，男，湘N52298號中型普通客車駕駛?cè)?，系溆浦縣日晟農(nóng)村客運有限公司中型普通客車司機，駕駛車輛在彎道路段上超車，占道行駛遇對向占道來車時臨危處置不當，對事故發(fā)生負主要責任，涉嫌交通肇事罪，建議公安機關(guān)立案偵查。

2. 翟方方，男，駕駛湘N5NU77號小型轎車駕駛?cè)?，在彎道路段上占道行駛，對事故發(fā)生負次要責任，建議公安機關(guān)依法給予行政處罰。

3. 黃箭，男，中共黨員，懷化市公路勘察設(shè)計院設(shè)計一隊隊長及項目施工圖設(shè)計負責人，在溆浦縣水東至圭洞公路大修項目施工圖設(shè)計過程中，履行職責不到位，致使設(shè)計文件中安保設(shè)施部分存在缺陷，對事故發(fā)生負有直接責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、記過處分。

4. 鄧以壽，男，2008年—2018年5月任懷化市公路勘察設(shè)計院副院長，作為聯(lián)系項目施工圖設(shè)計的負責人，未嚴格督促、檢查項目施工圖設(shè)計負責人及其他相關(guān)人員認真履行職責任，致使設(shè)計文件中安保設(shè)施部分存在失誤，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤職處分。

（三）對相關(guān)監(jiān)管部門相關(guān)責任人員的處理建議

1. 孫位春，男，溆浦縣交通運輸局工作人員，在負責項目前期工作期間，履行職責不力，將未依法審批的施工圖設(shè)計文件交付施工，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議給予記過處分。

2. 諶喜業(yè)，男，中共黨員，原溆浦縣交通運輸局副局長，現(xiàn)調(diào)任溆浦縣水利局工作。在擔任溆浦縣交通運輸局副局長分管項目前期辦等工作期間，督促相關(guān)責任人履行職責不力，將未依法審批的施工圖設(shè)計文件交付施工，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

3. 覃生年，男，中共黨員，溆浦縣交通運輸局副局長，聯(lián)系溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站，對浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站違規(guī)下達施工許可失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

4. 黃賢華，男，中共黨員，溆浦縣交通運輸局局長兼任溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司董事長、總經(jīng)理，督促落實相關(guān)責任人履行職責不力，將未依法審批的施工圖設(shè)計文件交付施工；對項目建設(shè)監(jiān)管不到位，督促項目業(yè)主單位、施工單位開展道路安全隱患排查不到位；對項目建設(shè)沒有按照省交通廳、縣發(fā)展和改革局批準的批復(fù)實施，存在降低公路等級施工設(shè)計文件未經(jīng)專家評審；督促施工單位開展道路安全隱患排查不到位，致使事故發(fā)生路段存在重大安全隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

5. 鄒序水，男，中共黨員，原溆浦縣交通運輸局副局長，現(xiàn)任溆浦縣交通運輸局正科級干部，分管重點項目建設(shè)等工作，對項目建設(shè)監(jiān)管不到位，督促項目業(yè)主單位、施工單位開展道路安全隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予誡勉談話。

6. 黃全柱，男，中共黨員，溆浦縣政協(xié)退休干部（副處級），2016年被聘為溆浦縣交通建設(shè)投資有限公司項目指揮部負責人，負責溆浦縣水東至圭洞公路大修項目建設(shè)管理工作，對項目施工期間開展道路施工安全隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，因其違紀情況較輕，認錯態(tài)度較好，建議進行批評教育。

7. 唐虞，男，中共黨員，溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督股股長，對建設(shè)單位提交材料審核把關(guān)不嚴，違規(guī)制發(fā)《溆浦公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督通知書》和《溆浦縣水東至圭洞大修工程質(zhì)量安全監(jiān)督計劃》，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議給予記過處分。

8. 武小陽，男，中共黨員，溆浦縣交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理站站長，直接分管交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督股，對下級督促、檢查不力，對下級審核把關(guān)建設(shè)單位提交的材料不嚴等問題失察，違規(guī)下達施工許可，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（四）其他建議

1. 責成溆浦縣人民政府向懷化市人民政府書面作出深刻檢查。

2. 在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的擅自降低公路等級技術(shù)標準、檔案丟失、檔案管理混亂等問題，建議市應(yīng)急管理局以公函形式移交市紀委監(jiān)委。

六、事故防范和整改措施建議

為認真吸取溆浦縣“9·5”較大道路交通事故的深刻教訓(xùn)，切實加強安全管理，及時排查和整改、消除安全隱患，提出如下建議：

1. 提高政治站位，牢固樹立紅線意識。習近平總書記明確提出并一再強調(diào)，發(fā)展決不能以犧牲安全為代價，這是一條不可逾越的紅線。黨委政府要牢固樹立“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任意識，堅決貫徹“四個意識”，要進一步增強做好安全生產(chǎn)的緊迫感和責任感，自主自覺地落實安全生產(chǎn)責任和措施。

2. 溆浦縣水東至圭洞公路目前尚未竣工，溆浦縣人民政府要進一步加強督促力度，加快施工進度，完善標志標線，交竣工驗收；該路段目前限速為20公里/時，與實際道路狀況和人民群眾出行需求不相適應(yīng)，為進一步解決人民群眾出行難的問題，建議溆浦縣政府依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》的有關(guān)規(guī)定，組織專家科學論證，設(shè)置合適的限速，滿足人民群眾日常出行。

3. 切實抓好事故隱患排查治理工作。溆浦縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)要親自帶隊深入一線督導(dǎo)查檢，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，嚴格落實“一單四制”制度；要持續(xù)深入開展道路交通安全領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治工作，突出“強執(zhí)法、防事故”和農(nóng)村交通安全“集中攻堅”專項行動，通過專項行動，倒逼生產(chǎn)經(jīng)營單位進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，從源頭把控隱患排查治理工作。

4. 舉一反三，深入推進其他重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ?。溆浦縣委縣政府要進一步加強督促、檢查力度，推動各部門要持續(xù)深入開重點行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椥袆樱谙?、建設(shè)施工、礦山、煙花爆竹、危險化學品綜合治理、城市運行、工貿(mào)、重點工程及其他重點行業(yè)領(lǐng)域開展安全專項整治。對問題矛盾集中的重點區(qū)域、重點行業(yè)、重點企業(yè)，要開展集中聯(lián)合執(zhí)法，查辦典型案件，形成執(zhí)法震懾，要嚴格落實安全防范措施，切實保障安全。

5. 加強內(nèi)部管理，嚴格落實各項規(guī)章制度。習近平總書記強調(diào)：“要加強對權(quán)力運行的制約和監(jiān)督，把權(quán)力關(guān)進制度的籠子里”，促使領(lǐng)導(dǎo)干部自覺踐行“嚴以用權(quán)”，讓制度真正成為帶電的高壓線，溆浦縣委、縣政府要針對縣交通運輸局存在的問題拿出切實可行的措施加以整改，舉一反三，防止類似情況再次發(fā)生。