2018年9月2日16時15分左右，安固（張家港）橡膠工業(yè)有限公司（以下簡稱“安固橡膠公司”）南加硫車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

一、事故相關情況

1.安固橡膠公司，成立日期：1994年12月12日，住所：張家港市鳳凰鎮(zhèn)港口街道，法定代表人：洪宗魁，類型：有限責任公司(臺港澳與外國投資者合資)，注冊資本：1309萬美元，統(tǒng)一社會信用代碼：913205826082602497，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)橡膠輪胎、子午線翻新輪胎、橡膠制品、橡膠工業(yè)用品及其橡膠相關產(chǎn)品和舊輪胎收購，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。從事上述同類產(chǎn)品及各種橡膠原料、橡膠助劑、橡膠設備及相關零配件的商品批發(fā)、進出口、傭金代理（拍賣除外）業(yè)務（不涉及國營貿(mào)易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規(guī)定辦理申請）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

2.事故地點：安固橡膠公司南加硫車間。

3.現(xiàn)場勘驗情況：事故現(xiàn)場位于安固橡膠公司南加硫車間M036加硫機處。該加硫機設置在南加硫車間一區(qū)南側(cè)，由東往西數(shù)第三臺，編號為MO36。

該加硫機上蓋呈打開狀態(tài)，上蓋離地面1.94米，上蓋下方88厘米處有上下兩塊外徑為1.12米、中心孔直徑為46厘米、厚度均35厘米的模具，在上模具中心孔南側(cè)上有一長24厘米、寬11厘米的鐵片，在鐵片東南方向離模具邊緣7厘米處有一撮頭發(fā)。

MO36加硫機東側(cè)30厘米處有一控制電箱，控制電箱計數(shù)器顯示值為00002，電源開關處于開的位置，電源指示燈亮，開鎖/閉鎖按鈕處于開鎖位置，控制電箱往南50厘米有一圍擋（由高度為1.2米的隔熱板分東、西、北三面圍成），圍擋內(nèi)有一高度為78厘米、直徑為70厘米的成型模。在MO36加硫機西南方向40厘米處有一攤血跡，血跡南邊散落著一只手套和4只螺栓，再往南1.5米有兩只黑色的鞋子。

4.MO36加硫機情況：發(fā)生事故的加硫機品名為內(nèi)胎硫化機，生產(chǎn)廠家為常熟宏盛機械有限公司，規(guī)格型號LLN1120-1/50，技術參數(shù)：最大合力為500KN、硫化模規(guī)格：825-20～1200-20、硫化模最大高度：3600mm、硫化模最大外徑：1200mm、蒸汽工作最大壓力：1MPa、壓縮空氣壓力：0.4～0.6MPa、外形尺寸：2375*1690*1810（mm）。

現(xiàn)場測試MO36加硫機的安全鉤、電磁閥、緊急停止制動裝置均處在適用狀態(tài)，操作程序正常；并驗證了MO36加硫機上蓋只有在手自動開關打在自動位置，且按下自啟動按鈕的情況下才會合蓋。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

2018年9月2日16時，調(diào)機員黃孝龍上班后，發(fā)現(xiàn)M036加硫機生產(chǎn)的輪胎存在問題，于是對這臺加硫機進行調(diào)節(jié)。16時15分左右，黃孝龍在調(diào)節(jié)加硫機時，加硫機上蓋下壓將其壓傷，事發(fā)后車間工友立即進行施救，將黃孝龍送往塘橋醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者黃孝龍，男，1972年1月出生，安徽省蕭縣人。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：調(diào)機員黃孝龍在調(diào)節(jié)加硫機時，操作失誤，致使加硫機上蓋下壓，導致黃孝龍被壓傷，直接導致事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：安固橡膠公司制定的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；隱患排查治理工作不到位，對加硫機存在的風險因素辨識不到位，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1.安固橡膠公司調(diào)機員黃孝龍，安全意識淡薄，在身體上部處在M036加硫機上蓋內(nèi)的情況下，操作失誤，導致上蓋合下，壓到其身體上部，直接導致事故發(fā)生。黃孝龍對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.安固橡膠公司安環(huán)科科長陶明成，未修訂完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。陶明成對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議安固橡膠公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

3.安固橡膠公司生產(chǎn)部經(jīng)理曹紅延，未認真履行安全生產(chǎn)職責，未將加硫機無安全操作規(guī)程相關情況進行上報，隱患排查治理工作開展不到位。曹紅延對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議安固橡膠公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

4.安固橡膠公司主要負責人洪智蕓，未切實履行單位主要負責人安全職責，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。洪智蕓對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。

5.安固橡膠公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，安固橡膠公司制定的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；隱患排查治理工作不到位，未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。安固橡膠公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該公司依法實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.安固橡膠公司必須深刻吸取“9.2”事故教訓，牢固樹立“安全第一”的思想，嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實各級安全生產(chǎn)責任，組織制定和完善本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.要切實加強職工安全生產(chǎn)教育培訓工作，突出關鍵裝置、重點部位，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

3.要組織技術、安全、管理等相關人員認真分析、研究，增加加硫機等重點設備的安全設施，提升設備的本質(zhì)安全度，認真開展風險因素辨識和隱患排查治理工作，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。