竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“7.17”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告 浙里安全 2019-07-22
竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“7.17”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
2018年7月17日19時(shí)53分許,竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司進(jìn)行銀魚加工廠科研樓室內(nèi)外裝飾裝修工程施工時(shí),發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約67萬(wàn)元(不含事故處罰)。
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿式ㄔO(shè)項(xiàng)目基本情況
竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司銀魚加工廠科研樓室內(nèi)外裝飾裝修工程(以下簡(jiǎn)稱:該裝飾裝修工程),位于竹山縣通濟(jì)溝工業(yè)園南山路9號(hào),工程規(guī)模為50萬(wàn)元整,建筑面積220平方米。該公司銀魚加工廠科研樓于2016年12月25日動(dòng)工,并于2017年7月30日主體工程完工。2017年11月12日,竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司與施工單位時(shí)紅聯(lián)、劉土貴簽訂了裝飾裝修工程施工合同。本合同分為三部分:第一部分是協(xié)議書,第二部分是通用條款,第三部分是專用條款。承包范圍為室內(nèi)外裝飾裝修,承包方式為包工包料。在施工合同中未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。合同約定施工工期為2017年11月16日至2018年2月16日。在施工期間,施工方因建設(shè)方要求改動(dòng)部分施工線路增加插座,導(dǎo)致工程未按期完工。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位基本情況
1、建設(shè)單位。竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱:竹山三農(nóng)公司),2012年4月12日在竹山縣工商局注冊(cè)成立,注冊(cè)地址位于竹山縣城關(guān)鎮(zhèn)城西村,法定代表人孟俊,注冊(cè)資本貳佰萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)期限2012年04月12日至2032年04月12日,經(jīng)營(yíng)范圍為農(nóng)業(yè)技術(shù)開發(fā)推廣:農(nóng)作物、水產(chǎn)、牲畜種養(yǎng)加工銷售;觀光農(nóng)業(yè)開發(fā)、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)與服務(wù)(以上均不含需經(jīng)行政許可和審批種類)。
經(jīng)查,此次事故發(fā)生時(shí),該公司處于停產(chǎn)狀態(tài),公司現(xiàn)有人員4名,分別是孟俊(總經(jīng)理)、王華偉、田甜(辦公室人員)、楊森(司機(jī))。公司科研樓裝飾裝修工程由王華偉具體負(fù)責(zé)施工協(xié)調(diào)與現(xiàn)場(chǎng)管理。
2、施工單位。施工單位為個(gè)體承包人劉土貴、時(shí)紅聯(lián),二人屬合作關(guān)系,劉土貴主要負(fù)責(zé)工程的木工裝修施工作業(yè),時(shí)紅聯(lián)主要負(fù)責(zé)工程的水電安裝施工作業(yè)。該房屋裝修工程具體施工人員共3人,分別為劉土貴、時(shí)紅聯(lián)、耿炳存。劉土貴具體負(fù)責(zé)木工裝修;時(shí)紅聯(lián)和耿炳存具體負(fù)責(zé)水電安裝,二人均未取得電工特種作業(yè)操作證。
?。ㄈ┦鹿拾踩O(jiān)管單位情況
竹山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)是事故安全監(jiān)管單位。按照縣委《關(guān)于加快竹山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)建設(shè)發(fā)展的決定》竹發(fā)[2017]10號(hào)和縣政府《關(guān)于規(guī)范工業(yè)園區(qū)管理服務(wù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》竹政發(fā)[2018]13號(hào)文件精神要求,竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)為縣人民政府派出機(jī)構(gòu),副縣級(jí)行政單位,黨委書記方顯春負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)全面工作,黨委委員、工會(huì)主席邵義勤分管開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作,經(jīng)濟(jì)發(fā)展科科長(zhǎng)職位空缺,暫由副科長(zhǎng)朱大衛(wèi)主持經(jīng)濟(jì)發(fā)展科全面工作,協(xié)助分管領(lǐng)導(dǎo)做好安全生產(chǎn)工作。開發(fā)區(qū)管委會(huì)職責(zé)主要是負(fù)責(zé)所轄園區(qū)企業(yè)協(xié)調(diào)、管理和服務(wù),按照“開發(fā)區(qū)的事情由開發(fā)區(qū)管理的原則”,對(duì)企業(yè)入園服務(wù)工作由開發(fā)區(qū)“一門受理”、行政審批許可由開發(fā)區(qū)“一站式”銜接辦理,負(fù)責(zé)直接管理服務(wù)園區(qū)的安全生產(chǎn)等工作。園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作由經(jīng)濟(jì)發(fā)展科具體負(fù)責(zé)。
經(jīng)查,年初縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)與園區(qū)企業(yè)分別簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任書》(其中有竹山三農(nóng)公司),截止“7.17”事故發(fā)生,經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)共印發(fā)了2份關(guān)于安全生產(chǎn)的文件,分別于2018年1月、2月、3月、7月的工作例會(huì)上對(duì)安全生產(chǎn)工作作了口頭安排,共組織安全檢查2次,均沒(méi)有將竹山三農(nóng)公司列入檢查計(jì)劃,檢查人員也沒(méi)有到竹山三農(nóng)公司開展安全檢查。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于竹山三農(nóng)公司銀魚加工廠科研樓一樓室內(nèi)衛(wèi)生間。該衛(wèi)生間位于一樓東北角,面積約6平方米,設(shè)計(jì)在衛(wèi)生間室內(nèi)吊頂處并排安裝一個(gè)照明燈及換氣扇,照明電路使用2.5mm2單股銅電線穿管經(jīng)過(guò)吊頂至控制開關(guān)與配電箱連接。配電箱內(nèi)配置有一個(gè)塑殼斷路器空氣開關(guān),公司辦公區(qū)、生活區(qū)分別設(shè)置有漏電保護(hù)器。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè),用電線路上的空氣開關(guān)和漏電保護(hù)器符合規(guī)范要求,能正常運(yùn)行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況
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2018年7月17日,王華偉安排時(shí)紅聯(lián)到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行竹山三農(nóng)公司一樓健身房乒乓球室內(nèi)衛(wèi)生間水電安裝作業(yè)。當(dāng)天19時(shí)許時(shí)紅聯(lián)和耿炳存在沒(méi)有采取斷電措施的情況下,二人開始實(shí)施衛(wèi)生間220V照明燈的改裝作業(yè)。19時(shí)50時(shí)許,耿炳存爬上木梯拆下了衛(wèi)生間吊頂上的燈具,并拉出吊頂里面的電線開始改造布線,時(shí)紅聯(lián)在地面上負(fù)責(zé)配合遞線。布線工序完成后,耿炳存繼續(xù)站在梯子上面負(fù)責(zé)接線,時(shí)紅聯(lián)轉(zhuǎn)身在墻角處安裝水管。19時(shí)53時(shí)許,耿炳存突然雙手觸碰帶電線路,噗通一聲倒到墻上,失去知覺(jué)。旁邊的時(shí)紅聯(lián)發(fā)現(xiàn)后,立即站起來(lái)抱住正沿著梯子滑落的耿炳存,并將其扶著平放在衛(wèi)生間地上,后經(jīng)工友現(xiàn)場(chǎng)搶救并送竹山縣人民醫(yī)院急救無(wú)效,確認(rèn)為急性呼吸心跳驟停,于2018年7月17日下午20時(shí)40分許死亡。
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事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員時(shí)紅聯(lián)2018年7月17日20時(shí)50分許向竹山三農(nóng)公司負(fù)責(zé)人孟俊報(bào)告了事故現(xiàn)場(chǎng)情況。當(dāng)時(shí)竹山三農(nóng)公司認(rèn)為是一起意外事故不是生產(chǎn)安全事故,就未再向相關(guān)部門報(bào)告事故信息。7月24日下午14時(shí)50分,因事故善后處理引起爭(zhēng)議,竹山縣安監(jiān)局接到此起事故報(bào)告。竹山縣安監(jiān)局經(jīng)初步調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況后,于7月24日14時(shí)50分許通過(guò)事故直報(bào)系統(tǒng)、書面的形式分別向市安監(jiān)局和竹山縣委、縣政府報(bào)告了事故信息。竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)因竹山三農(nóng)公司沒(méi)有向其報(bào)告事故信息,在接到縣政府事故調(diào)查通知后才知道該起事故。
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事故發(fā)生后,時(shí)紅聯(lián)立即掐耿炳存的人中但無(wú)反應(yīng),就趕緊到室外呼喊:“工人出事了,救命!趕緊救人打120”,附近工友聞?dòng)嵹s來(lái)幫忙按壓心臟,做人工呼吸。當(dāng)晚20時(shí)20分左右,竹山縣人民醫(yī)院120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)后,醫(yī)務(wù)人員對(duì)耿炳存采取心臟復(fù)蘇按壓緊急搶救措施后,認(rèn)為其傷情嚴(yán)重就立即送到縣人民醫(yī)院進(jìn)行急救。20時(shí)40分許,耿炳存經(jīng)搶救無(wú)效死亡,遺體拉至竹山縣殯儀館存放。
竹山縣委、縣政府接到事故信息報(bào)告后,迅速成立了善后處理專班,指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故賠償?shù)壬坪筇幚砉ぷ鳌=?jīng)調(diào)解,竹山三農(nóng)公司和時(shí)紅聯(lián)與同死者家屬于7月26日達(dá)成事故賠償協(xié)議,三方簽訂了事故賠償協(xié)議書并由竹山三農(nóng)公司和時(shí)紅聯(lián)共同一次性支付了賠償費(fèi)用。死者于7月27日安葬,事故善后工作得到妥善解決,死者家屬情緒穩(wěn)定。
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死者耿炳存,男,漢族,現(xiàn)年39歲,出生于1979年11月14日,身份證號(hào):xxx,戶籍地:河南省南陽(yáng)市新野縣王集鎮(zhèn)歸集村南耿灣,事故發(fā)生時(shí)在竹山三農(nóng)公司裝飾裝修工程中從事電工作業(yè),無(wú)電工作業(yè)操作證。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-86),事故直接經(jīng)濟(jì)損失約67萬(wàn)元(不含事故處罰)。
三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)
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未持電工特種作業(yè)操作證的耿炳存在沒(méi)有切斷電源的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)行帶電作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生觸電身亡,是此次事故發(fā)生的直接原因。
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1、竹山三農(nóng)公司未履行安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)管理落實(shí)不到位。一是安全管理機(jī)構(gòu)未建立,未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款的規(guī)定配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員;二是日常安全管理不到位,公司內(nèi)部沒(méi)有組織開展安全檢查;三是未對(duì)從業(yè)人員組織開展安全教育培訓(xùn)與考核,電工特種作業(yè)人員未持證擅自從事電工作業(yè);四是對(duì)承包方在室內(nèi)裝修進(jìn)行水電安裝施工中,統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不夠,沒(méi)有對(duì)其定期開展安全檢查,督促承包方規(guī)范施工,未在施工合同中簽訂專門的安全管理協(xié)議,明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施。
2、竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)安全監(jiān)管不到位。年初未下發(fā)安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)或計(jì)劃,未將竹山三農(nóng)公司納入年度安全生產(chǎn)檢查計(jì)劃,也未對(duì)竹山三農(nóng)公司的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查。
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,竹山縣三農(nóng)開發(fā)有限公司“7.17”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任人員的處理建議
1、建議免于追責(zé)人員
耿炳存,男,在沒(méi)有采取切斷電源的情況下違章冒險(xiǎn)從事帶電作業(yè),導(dǎo)致自己觸電身亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。
2、建議追刑責(zé)人員
王華偉,男,初中文化,負(fù)責(zé)竹山三農(nóng)公司銀魚加工廠科研樓室內(nèi)外裝飾裝修工程施工協(xié)調(diào)與現(xiàn)場(chǎng)管理,具體安排時(shí)紅聯(lián)進(jìn)行水電安裝作業(yè)。在竹山三農(nóng)公司“7.17”一般觸電事故中涉嫌重大安全責(zé)任事故罪,建議依法追究刑責(zé)。
時(shí)紅聯(lián),男,初中文化,具體負(fù)責(zé)竹山三農(nóng)公司銀魚加工廠科研樓室內(nèi)外裝飾裝修水電安裝作業(yè),且在事故發(fā)生后拒不接受事故調(diào)查,涉嫌重大安全責(zé)任事故罪,建議依法追究刑責(zé)。
3、建議問(wèn)責(zé)的人員
邵義勤,男,中共黨員,竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)工會(huì)主席,分管安全生產(chǎn)工作,負(fù)責(zé)竹山縣通濟(jì)溝工業(yè)園園區(qū)所轄企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)工作安排部署不到位,年初未將竹山三農(nóng)公司納入年度安全生產(chǎn)檢查計(jì)劃,沒(méi)有督促相關(guān)科室對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行全覆蓋安全檢查,致使園區(qū)內(nèi)的竹山三農(nóng)公司處于安全監(jiān)管盲區(qū),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由縣紀(jì)委對(duì)其約談。
朱大衛(wèi),男,中共黨員,竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展科副科長(zhǎng),協(xié)助分管領(lǐng)導(dǎo)重抓安全生產(chǎn)工作。未對(duì)園區(qū)內(nèi)竹山三農(nóng)公司組織開展安全檢查,未督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,建議由縣紀(jì)委對(duì)其責(zé)令書面檢查。
以上人員,在紀(jì)委監(jiān)察委機(jī)關(guān)調(diào)查中如涉及失職、瀆職犯罪的,依法追究法律責(zé)任;待作出處理后,按管理權(quán)限由紀(jì)委監(jiān)察委或有關(guān)主管單位追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議
竹山縣三農(nóng)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定由安監(jiān)部門予以行政處罰。
?。ㄈ?duì)有關(guān)監(jiān)管單位的處理建議
竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,責(zé)成竹山縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向竹山縣政府作出書面檢查。
五、事故防范措施和整改建議
針對(duì)事故暴露的問(wèn)題,提出如下防范措施與整改建議。
?。ㄒ唬┲裆饺r(nóng)公司要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任,嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》及其有關(guān)規(guī)定,配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員;要組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,對(duì)公司內(nèi)部從業(yè)人員及施工人員定期進(jìn)行安全教育培訓(xùn),定期開展隱患排查,及時(shí)整改各類安全隱患,健全隱患排查臺(tái)賬;要嚴(yán)格審查勞務(wù)分包單位的作業(yè)人員資質(zhì),嚴(yán)禁無(wú)證上崗,認(rèn)真督促勞務(wù)分包單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)。
?。ǘ┲裆娇h經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)要認(rèn)真履行安全管理責(zé)任,嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》及縣委關(guān)于開發(fā)區(qū)的事情由開發(fā)區(qū)管理的原則等相關(guān)要求加強(qiáng)園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。一是每年要結(jié)合開發(fā)區(qū)管委會(huì)實(shí)際制定安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)或計(jì)劃,并按要求落實(shí);二是要對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查,做到“一企一冊(cè)”,督促企業(yè)及時(shí)整改各類安全隱患;三是嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)對(duì)轄區(qū)內(nèi)違法違規(guī)企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)厲打擊;四是積極協(xié)助縣政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。
?。ㄈ┲裆娇h經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)和竹山三農(nóng)公司等相關(guān)單位要認(rèn)真落實(shí)事故報(bào)告制度。要加大安全生產(chǎn)相關(guān)法規(guī)知識(shí)的宣傳教育,提高開發(fā)區(qū)安全管理人員及園區(qū)企業(yè)負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員等安全生產(chǎn)知識(shí)及技能,特別要對(duì)事故報(bào)告相關(guān)規(guī)定進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí),發(fā)生類似事故后企業(yè)和主管單位要按照法定程序和時(shí)限進(jìn)行事故報(bào)告,杜絕遲報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)事故現(xiàn)象發(fā)生。