龍華街道華盛瓏悅花園“4.13”物體打擊死亡事故的調查報告
龍華街道華盛瓏悅花園“4.13”物體打擊死亡事故的調查報告
2018年4月13日14時13分許,龍華街道華盛瓏悅花園工地3號塔吊在吊運鋼管的過程中,砸中正在下方作業(yè)的木工湯某兵,導致湯某兵當場死亡。
一、事故基本情況
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華盛瓏悅花園項目位于龍華區(qū)東環(huán)一路與八一路交匯處,屬市報建項目,總占地面積33940.06平方米,總建筑面積約29萬平方米。該項目為2棟高層塔樓、6棟超高層塔樓及1棟獨立幼兒園組成,含部分商業(yè),建筑物層數(shù)為31-49層,地下為4層。工程合同價款為1703599300.25元,其中施工現(xiàn)場安全文明措施費為42589982.5元。
華盛瓏悅花園項目開工時間為2017年12月8日,計劃竣工時間為2020年6月22日,總工期為927天。目前工程進度情況為:南區(qū)在建2層,北區(qū)中間底板已做完,保障房項目正在做底板。
深圳市寶盛龍悅實業(yè)投資有限公司是華盛瓏悅花園項目建設方,其將工程總承包給深圳泛華工程集團有限公司。深圳泛華工程集團有限公司將工程的勞務部分分包給深圳市樂華建筑工程勞務有限公司,租用深圳市順永豐機械設備有限公司的塔吊。深圳泛華工程集團有限公司委托清遠市信義機電安裝有限公司深圳分公司對塔吊進行安裝和維護保養(yǎng),保養(yǎng)頻率為每月一次。
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1.總包單位:深圳泛華工程集團有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300192241801L,主體類型:有限責任公司,住所:深圳市福田區(qū)景田北大街民華大廈五樓,法定代表人:肖聯(lián)文,成立日期:1993年8月26日。安全生產許可證編號:(粵)JZ安許可字[2016]021297延。該企業(yè)取得的建筑業(yè)企業(yè)資質證書有:
證書1,編號為D244043384,有效期:至2021年2月12日,資質類別及等級:電子與智能化工程專業(yè)承包壹級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級、地基基礎工程專業(yè)承包壹級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級。
證書2,編號為D144062913,有效期:至2021年3月24日,資質類別及等級:建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業(yè)承包壹級。
2.建設單位:深圳市寶盛龍悅實業(yè)投資有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300584082045G,主體類型:有限責任公司,住所:深圳市龍華區(qū)龍華街道和平東路南側金僑花園10棟5005,法定代表人:肖潔嵐,成立日期:2011年8月29日。
3.監(jiān)理單位:深圳市特發(fā)工程建設監(jiān)理有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:914403001922331669,主體類型:有限責任公司,住所:深圳市南山區(qū)西麗街道沙河西路健興科技大廈C座410室,法定代表人:葉和智,成立日期:1993年6月28日。該企業(yè)具備房屋建設監(jiān)理甲級資質,證書編號:E144001959。
4.勞務分包單位:深圳市樂華建筑工程勞務有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:914403007504879382,主體類型:有限責任公司(法人獨資),住所:深圳市福田區(qū)景田北景田七街民華大廈三樓307號房,法定代表人:肖惠珠,成立日期:2003年6月25日。
5.塔吊安裝維保單位:清遠市信義機電安裝有限公司深圳分公司,統(tǒng)一社會信用代碼:914403006853588132,主體類型:有限責任公司分公司,住所:深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號華南國際印刷紙質品包裝物流區(qū)(二期)華南城環(huán)球物流中心12層1207號,法定代表人:徐東,成立日期:2009年03月11日。該公司具備起重設備安裝工程專業(yè)承包貳級資質,證書編號D344007809,有效期至2020年12月23日。安全生產許可證編號為:(粵)JZ安許可字[2017]182099延,有效期至2020年8月28日。
6.塔吊出租單位:深圳市順永豐機械設備有限公司,主體類型:有限責任公司,住所:深圳市龍崗區(qū)坪地鎮(zhèn)富地崗第二工業(yè)區(qū)8號--03棟,法定代表人:李新華,成立日期:2013年07月26日。
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華盛瓏悅花園工地3號塔式起重機制造單位:中聯(lián)重科股份有限公司,規(guī)格型號:QTZ100(TC6513-6),出廠編號:1012TC01800100。產權單位為:深圳市順永豐機械設備有限公司,備案編號: BF-T02690,使用登記號:粵BK-00-1801-0058,主要性能參數(shù):最大起重力矩1000kN?m,最大起重量600kN,最大幅度外額定起重量130kN,最大幅度65m,最大獨立自由高度46m。該設備于2018年01月08日出廠,1月12日由清遠市信義機電安裝有限公司深圳分公司在華盛瓏悅花園工地第一次安裝使用。1月13日,深圳華升安全檢驗有限公司(檢驗檢測機構核準證書編號TS7444023-2021)對起重機進行檢驗;1月15日,出具深圳市建筑工程塔式起重機安裝檢驗評定報告,檢驗評定結論為合格,報告編號:2018SZTA0023。塔吊維保單位清遠市信義機電安裝有限公司深圳分公司分別于2018年2月23日和2018年3月23日對3號塔吊進行了月度維保,維保結論均為合格。項目部每班次對設備進行檢查。
事故發(fā)生后,事故調查組委托了國家建筑城建機械質量監(jiān)督檢驗中心對3號塔式起重機進行了鑒定,經鑒定該塔式起重機起升機構技術性能符合GB/T5031-2018《塔式起重機》和JB/B11156-2011《塔式起重機 起升機構》標準的相關規(guī)定要求。
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蒲忠權,男,28歲,湖南省新晃侗族自治縣人,中專學歷,身份證號:43122719900908XXXX,深圳市順永豐機械設備有限公司塔吊司機,持有塔式起重機操作資格證,證號:B042013000011T。自2018年2月進入華盛瓏悅花園建設工地工作,駕駛3號塔吊。
易晶晶,女,30歲,湖南省洪江市人,高中學歷,身份證號:43128119880515XXXX,深圳市樂華建筑工程勞務有限公司司索工,持有建筑起重信號司索工證,證號:粵S032017000326,自2018年1月入職深圳市樂華建筑工程勞務有限公司,并進入華盛瓏悅花園項目工作,任3號塔吊司索工。
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1.深圳泛華工程集團有限公司人員培訓情況:公司對本起事故死亡人員湯某兵開展了三級安全教育培訓、春節(jié)后安全教育,進行了安全帶、安全帽使用安全技術交底,消防常識安全技術交底等。對塔吊司機和司索工蒲忠權、易晶晶、莫佐庭等人進行了塔吊作業(yè)防碰撞安全技術交底,對塔吊司機蒲忠權進行了塔吊起重機操作安全技術交底,培訓了塔式起重機司機安全操作規(guī)程;對塔吊司索工易晶晶、莫佐庭進行了起重指揮司索工安全技術交底,培訓了指揮司索工安全操作規(guī)程等。
深圳泛華工程集團有限公司安全檢查情況:華盛瓏悅花園項目工地塔吊等機電設備有專人負責巡查,建立了施工安全日志,開展了周檢和自檢。
深圳泛華工程集團有限公司應急救援預案及演練情況:華盛瓏悅花園項目建立了《施工總應急預案》、《地下室階段應急預案》等應急預案。2018年3月19日下午,開展了消防應急預案演練、觸電應急預案演練、高空墜落應急救援演練。應急預案中寫明了就近的龍華區(qū)人民醫(yī)院的地址和電話。
2.深圳市特發(fā)工程建設監(jiān)理有限公司制定了《華盛瓏悅花園項目監(jiān)理部塔吊專項安全監(jiān)理實施細則》和《華盛瓏悅花園項目監(jiān)理部監(jiān)理安全管理制度》,審核了塔吊司機、司索工的特種作業(yè)資格證書和作業(yè)人員的三級安全教育資料,對3號塔吊的安裝進行了旁站;對項目工地進行了日常檢查,監(jiān)理日志記錄齊全; 日常監(jiān)理過程中未能發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)存在的吊物下違規(guī)站人的安全隱患,審查安全技術措施不到位。
3.深圳市樂華建筑工程勞務有限公司現(xiàn)場管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
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事故發(fā)生后,涉事雙方已達成賠償協(xié)議,由深圳泛華工程集團有限公司向死者家屬賠償人民幣240萬元整,目前賠償已全部到位。
二、事故經過及救援情況
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2018年4月13日14時12分,在華盛瓏悅花園項目工地作業(yè)的3號塔吊司機蒲忠權根據(jù)指令將一捆鋼管從材料場吊起, 并根據(jù)司索工易晶晶的指揮將鋼管吊運到工地1-1區(qū)卸料點正上方后開始下勾。在此過程中,易晶晶發(fā)現(xiàn)塔吊下勾速度太快,就通過對講機通知塔吊司機蒲忠權減速。蒲忠權隨即操作塔吊減速,但吊物繼續(xù)加速下落。易晶晶再次通過對講機通知蒲忠權停止下勾,蒲忠權收到信息后采取了緊急停止措施,但此時鋼管已墜落至地面,砸中了正在下方擺放墊木準備接料的工人湯某兵,致使湯某兵全身被壓。從監(jiān)控畫面看,吊物運至下落點的時間是14時13分09秒,13分10秒開始下鉤,13分14秒吊物下落速度加快,13分17秒吊物加速墜落,13分20秒吊物墜落至地面,整個過程歷時約11秒。
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司索工易晶晶發(fā)現(xiàn)鋼管砸到人后,通知塔吊司機蒲忠權起勾,因蒲忠權之前采取了緊急制動措施,設備重新啟動需要時間,所以未能立即起勾。約半分鐘后,塔吊重新起勾,將鋼管吊起并轉移到旁邊。湯某兵趴在地上沒有動靜,地面有大量血跡,安全帽被壓扁變形?,F(xiàn)場工友發(fā)現(xiàn)湯某兵已無呼吸,易晶晶等人向項目部管理人員報告了情況。14時14分,工人余成撥打了120急救電話,并于14時16分撥打了110報警電話。14時18分,項目部管理人員到達事故現(xiàn)場;14時24分,管理人員將湯某兵抬離事故現(xiàn)場;14時30分,項目部安全主任鐘奎安排安全員吳耐清、司機李觀威開車載著湯某兵離開項目工地,鐘奎與安全員趙梓晴開車跟在后面。17時許,鐘奎電話指揮吳耐清將傷者送至龍崗區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)院檢查后確認湯某兵已死亡。
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接到事故報告后,市建筑工程質量安全監(jiān)督總站、區(qū)安監(jiān)局、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門工作人員迅速趕到現(xiàn)場了解情況,對現(xiàn)場進行勘驗,并對相關人員進行調查詢問。相關政府部門在事故救援過程中均正常履職,救援過程中未發(fā)生次生事故,符合相關法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。
本起事故發(fā)生地距最近的龍華區(qū)人民醫(yī)院不足1公里,安全主任鐘奎等人未按照本單位事故應急救援預案的規(guī)定,將傷者送往附近的龍華區(qū)人民醫(yī)院,而是將傷者送至兩個多小時車程外的龍崗區(qū)人民醫(yī)院。深圳泛華工程集團有限公司華盛瓏悅花園項目部此次事故應急救援工作缺乏科學性。
三、事故造成傷亡人數(shù)及直接經濟損失
(一)事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。
死者姓名:湯某兵,男,44歲,漢族,江西省宜春市袁州區(qū)人,身份證號碼:36220119740617XXXX,深圳市樂華建筑工程勞務有限公司工人,華盛瓏悅花園項目工地木工?!毒用袼劳鲠t(yī)學證明(推斷)書》(編號:44031120181100096)證明湯某兵的死亡原因為機械性暴力撞擊致顱腦損傷、心肺破裂死亡。
(二)事故造成的直接經濟損失情況
本次事故造成直接經濟損失約240萬元。
四、事故原因分析
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工人湯某兵安全意識淡薄,未遵守公司安全生產規(guī)章制度在起吊物正下方冒險作業(yè),被快速下降的鋼管砸倒。
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1.施工單位深圳泛華工程集團有限公司,未認真落實本單位的安全管理規(guī)定,未及時發(fā)現(xiàn)并消除吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患。
2.深圳泛華工程集團有限公司法定代表人肖聯(lián)文未督促檢查本單位的安全生產工作,未及時消除吊裝作業(yè)現(xiàn)場管理不嚴格,吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患。
3.華盛瓏悅花園項目經理李良飛現(xiàn)場安全管理不到位,未督促落實本單位的吊裝作業(yè)安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未及時消除吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患。
4.華盛瓏悅花園項目安全主任鐘奎現(xiàn)場安全管理不到位,未及時排查出吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患,未制止和糾正從業(yè)人員違反塔吊作業(yè)操作規(guī)程的行為,未按照本單位事故應急救援預案的規(guī)定,將傷者送往附近的龍華區(qū)人民醫(yī)院,而是將傷者送至兩個多小時車程外的龍崗區(qū)人民醫(yī)院。
5.深圳市特發(fā)工程建設監(jiān)理有限公司監(jiān)理不到位,日常監(jiān)理過程中未能發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患,審查安全技術措施不到位。
6.深圳市樂華建筑工程勞務有限公司現(xiàn)場管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患。
7.司索工易晶晶未及時發(fā)現(xiàn)塔吊下站人,未采取有效的措施保障吊物降落點工人的安全。
五、事故性質、責任劃分及處理建議
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調查組認為,本起事故是一起一般生產安全責任事故。
(二)責任劃分及處理意見
依照相關法律法規(guī),對該起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下:
1.事故責任單位
(1)深圳泛華工程集團有限公司未認真落實安全管理規(guī)定,未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的安全隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負主要責任。
建議由深圳市住房和建設局依據(jù)《深圳市建筑市場嚴重違法行為特別處理規(guī)定》(市第四屆人大常委會公告第49號)第三條第一款的規(guī)定對其進行處理;由深圳市龍華區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定對其進行行政處罰。
?。?)深圳市特發(fā)工程建設監(jiān)理有限公司監(jiān)理不到位,日常監(jiān)理過程中未能發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的安全隱患,審查安全技術措施不到位,違反了《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第十四條的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負監(jiān)理責任。
建議由深圳市住房和建設局依據(jù)《深圳市建筑市場嚴重違法行為特別處理規(guī)定》(市第四屆人大常委會公告第49號)第四條第一款第(一)項的規(guī)定對其進行處理。
?。?)深圳市樂華建筑工程勞務有限公司現(xiàn)場管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除吊裝作業(yè)存在吊物下違規(guī)站人的事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負管理責任。
建議由深圳市住房和建設局依據(jù)《深圳市建筑市場嚴重違法行為特別處理規(guī)定》(市第四屆人大常委會公告第49號)第三條第一款的規(guī)定對其進行處罰。
2.事故責任人員
(1)深圳泛華工程集團有限公司法定代表人肖聯(lián)文未督促檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負管理責任。
建議由深圳市龍華區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定對其進行行政處罰。
?。?)華盛瓏悅花園項目經理李良飛未督促落實本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未及時消除生產安全事故隱患,違反了《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第二十一條第二款的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負管理責任。
建議由深圳市住房和建設局依據(jù)《深圳市建筑市場嚴重違法行為特別處理規(guī)定》(市第四屆人大常委會公告第49號)第三條第二款的規(guī)定對其進行處理。
?。?)華盛瓏悅花園項目安全主任鐘奎未及時排查生產安全事故隱患,未制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為,未按照本單位事故應急救援預案的規(guī)定,將傷者送往附近的龍華區(qū)人民醫(yī)院,而是將傷者送至兩個多小時車程外的龍崗區(qū)人民醫(yī)院,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負管理責任。
建議由深圳市住房和建設局依據(jù)《深圳市建筑市場嚴重違法行為特別處理規(guī)定》(市第四屆人大常委會公告第49號)第三條第二款的規(guī)定對其進行處理;由深圳市龍華區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定對其進行行政處罰。
?。?)司索工易晶晶未及時發(fā)現(xiàn)塔吊下站人,未采取有效的措施保障吊物降落點工人的安全,建議由深圳泛華工程集團有限公司依照內部規(guī)定對其進行處理。
(5)工人湯某兵安全意識淡薄,未遵守公司安全生產規(guī)章制度,在起吊物正下方冒險作業(yè),被快速下降的鋼管砸倒,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規(guī)定,應對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其已經死亡,建議免于追究責任。
3.政府部門的安全監(jiān)管責任
政府相關部門對事故的發(fā)生是否負有監(jiān)管責任,由區(qū)監(jiān)察部門獨立開展調查。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┻M一步落實生產經營單位的安全生產主體責任
1.責令深圳泛華工程集團有限公司認真吸取本次事故教訓,委托專業(yè)機構對工地內的設施設備進行安全評估,對工程中存在安全隱患的設備予以停用;并全面排查日常安全管理中的隱患和漏洞,進一步加強現(xiàn)場的安全管理,防止類似事故再次發(fā)生。
2.責令深圳泛華工程集團有限公司對其應急救援預案進行全面培訓,開展應急演練,加強事故應急救援的科學性。認真梳理本次事故的應急救援情況,按照內部規(guī)定追究相關人員的責任,將結果向深圳市建筑工程質量安全監(jiān)督總站和深圳市龍華區(qū)安全生產監(jiān)督管理局報告。
3.責令深圳市樂華建筑工程勞務有限公司認真吸取本次事故教訓,對本項目中所派遣的勞務人員開展專門的安全培訓,不斷強化從業(yè)人員的安全意識,提高從業(yè)人員的事故防范能力。
4.責令深圳市特發(fā)工程建設監(jiān)理有限公司加強監(jiān)理人員安全技能培訓,提升監(jiān)理人員危害辨識與風險評估能力,進一步加強對吊裝作業(yè)人員的安全巡查,及時發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患,并督促施工單位整改,防止類似事故再次發(fā)生。
?。ǘ┻M一步加強安全生產監(jiān)督管理
1.市住建部門要認真吸取本次事故教訓,加大在建工地安全生產檢查力度,對事故中暴露出的共性問題要采取有效措施督促相關單位予以整改,對在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產責任不落實、安全措施不到位、隱患整改不及時的行為,要按照相關法律法規(guī)進行處理。督促企業(yè)切實履行安全生產主體責任,加強對安全管理人員、從業(yè)人員安全生產法規(guī)知識的教育培訓,及時消除各類隱患,完善安全生產條件。
2.區(qū)住建局、環(huán)境保護與水務局、城市管理局、建筑工務局、龍華交通運輸局等各負有建設職能的有關單位要認真吸取本次事故教訓,加強對水利水電、市政建設、交通工程等在建工程的安全宣傳教育,督促企業(yè)加大勞務人員的教育培訓力度,督促施工單位、監(jiān)理單位認真履行安全主體責任,進一步加強施工現(xiàn)場安全管理,不斷提升安全管理水平。