2018年4月8日7時20分許，懷寧上峰水泥有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬元。

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況

    懷寧上峰水泥有限公司（以下簡稱懷寧上峰公司），公司類型：有限責(zé)任公司；注冊地：高河鎮(zhèn)金塘西街25號；生產(chǎn)地：懷寧縣月山鎮(zhèn)奇隆村；法定代表人俞光明，注冊資本人民幣2億元；成立日期：2008年9月2日；經(jīng)營范圍：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有兩條日產(chǎn)4500噸水泥熟料生產(chǎn)線，第一條生產(chǎn)線于2010年9月投產(chǎn)，第二條生產(chǎn)線于2012年5月投產(chǎn)；2013年12月創(chuàng)建二級安全標(biāo)準(zhǔn)化，2017年10月通過二級安全標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)審,有效期至2020年10月；現(xiàn)有職工473人。該公司《工商營業(yè)執(zhí)照》、《采礦許可證》和《安全生產(chǎn)許可證》均合法有效。

（二）事故傷亡人員基本情況

1.王少勤。男，1973年12月22日生，身份證號：3408××××0216，戶籍地：安慶市懷寧縣月山街道奇隆村，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班班長，在事故中死亡。

2.甘先成。男，1973年11月21日生，身份證號：3408××××0251，戶籍地：安慶市懷寧縣月山街道奇隆村，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班工人，在事故中死亡。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況

    4月8日上午7時20分許，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班班長王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續(xù)，違規(guī)進(jìn)入石膏筒庫內(nèi)進(jìn)行檢查及準(zhǔn)備清庫作業(yè)，導(dǎo)致人員從石膏筒庫內(nèi)部爬梯跌落，掩埋入筒庫內(nèi)部粉狀石膏，窒息死亡。

    事故發(fā)生后，懷寧縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)立即率縣安監(jiān)、月山鎮(zhèn)等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場緊急處置。市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人率相關(guān)人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和善后處理工作，并責(zé)令懷寧上峰水泥公司生產(chǎn)線（包括礦山）全面停產(chǎn)。懷寧縣政府責(zé)成由縣安監(jiān)局、月山鎮(zhèn)政府組成工作專班進(jìn)駐該公司組織開展善后處理、社會穩(wěn)定及風(fēng)險點排查工作，至4月16日，善后處理工作全部結(jié)束。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因：

    根據(jù)調(diào)查和現(xiàn)場勘察分析，制成車間巡檢班班長王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續(xù)，違規(guī)進(jìn)入石膏筒庫內(nèi)進(jìn)行檢查及準(zhǔn)備清庫作業(yè)，導(dǎo)致人員從石膏筒庫內(nèi)部爬梯跌落，掩埋入筒庫內(nèi)部粉狀石膏，窒息死亡，兩名事故當(dāng)事人違章作業(yè)是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因：

1、事故作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)措施不到位。

事發(fā)石膏筒庫頂部有限空間洞口的蓋板未設(shè)置固定防護(hù)措施，未安裝鎖具防護(hù)，未起到有效防護(hù)隔絕作用；

2、有限空間、高處作業(yè)等危險作業(yè)管理不到位。清庫作業(yè)未嚴(yán)格履行有限空間、高處作業(yè)安全管理、安全教育培訓(xùn)等相關(guān)規(guī)定；

3、疲勞作業(yè)。事發(fā)當(dāng)日，事故當(dāng)事人一晝夜作業(yè)時間達(dá)到16小時；

4、屬地管理和行業(yè)監(jiān)管不力。

（三）事故性質(zhì):

    這是一起因職工安全意識淡薄、安全管理制度落實不到位，操作人員違反操作規(guī)程，不按規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

1．王少勤，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班班長。違章操作，未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續(xù)，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故免予追究責(zé)任。

2. 甘先成，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班工人。違章操作，未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險作業(yè)”審批手續(xù)，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故免予追究責(zé)任。

3．俞光明，懷寧上峰水泥有限公司法定代表人、總經(jīng)理。公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條第一款的規(guī)定，建議浙江上峰控股集團(tuán)有限公司撤銷俞光明懷寧上峰水泥公司法定代表人、總經(jīng)理職務(wù)，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，處理結(jié)果及時書面報縣級政府有關(guān)部門備案，并對其處以2017年年收入30%的罰款。

4．都鶴，懷寧上峰水泥有限公司生產(chǎn)部部長、安環(huán)部部長。作為安全生產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)人，落實全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，隱患排查流于形式，風(fēng)險管控存在漏洞，“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力，履行本單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議上峰公司撤銷都鶴安環(huán)部部長職務(wù)，處理結(jié)果及時書面報縣級相關(guān)部門備案；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，建議對其給予9千元罰款的行政處罰。

5．呂文化，懷寧上峰水泥有限公司安環(huán)部副部長，主持安環(huán)部日常工作。有限空間、高處等危險作業(yè)教育培訓(xùn)不到位，對員工習(xí)慣性違章監(jiān)督管理不力，“4.5”爆炸事故發(fā)生后隱患排查落實不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議上峰公司撤銷呂文化安環(huán)部副部長職務(wù)，處理結(jié)果及時書面報縣級相關(guān)部門備案；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，建議對其給予9千元罰款的行政處罰。

6．楊平，懷寧上峰水泥有限公司制成車間主任。對制成車間現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作管理不力，對員工習(xí)慣性違章未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正，車間隱患排查整治不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議上峰公司撤銷楊平制成車間主任職務(wù)，處理結(jié)果及時書面報縣級相關(guān)部門備案；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條的規(guī)定，建議對其給予9千元罰款的行政處罰。

 7．夏英杰，懷寧縣經(jīng)科委副主任，分管安全管理辦公室，擔(dān)任包保月山鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的網(wǎng)格長。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)不力，對包保網(wǎng)格內(nèi)工業(yè)企業(yè)監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，由懷寧縣按照干部管理權(quán)限給予其警告處分。

8．查振峰，懷寧縣月山鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)和網(wǎng)格化管理工作。履行屬地管理和網(wǎng)格化管理工作職責(zé)不力，對轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，由懷寧縣按照干部管理權(quán)限給予其警告處分。

9．余向陽，懷寧縣安監(jiān)局副局長，分管水泥建材行業(yè)安全綜合監(jiān)管工作。履行綜合監(jiān)管工作職責(zé)不力，對分管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項規(guī)定，由懷寧縣按照干部管理權(quán)限給予其誡勉談話。

10．懷寧上峰水泥有限公司，公司領(lǐng)導(dǎo)班子配置不合理，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)職責(zé)履行不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、全員教育培訓(xùn)、全員隱患排查落實不到位，“4.5”事故后未能深刻吸取事故教訓(xùn)、未采取有效安全防范措施，事故現(xiàn)場安全警示標(biāo)志設(shè)置不全，安全防護(hù)設(shè)施不完善，一線員工作業(yè)班次安排不合理，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與實際脫節(jié)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，由安慶市安監(jiān)局對其處以49萬元罰款，依據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審工作管理辦法（試行）》的規(guī)定，建議原公告單位公告撤銷其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)等級。

11.懷寧縣經(jīng)科委。該單位未認(rèn)真履行行業(yè)主管部門職責(zé)，對本轄區(qū)工業(yè)企業(yè)網(wǎng)格化安全監(jiān)管不到位，對該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書面檢查。

12.懷寧縣安監(jiān)局。該單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，對本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調(diào)管理不到位，對該事故發(fā)生負(fù)有綜合監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書面檢查。

13．月山鎮(zhèn)黨委政府。該單位未認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任，督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對該起事故負(fù)屬地行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，按照“黨政同責(zé)”的規(guī)定，責(zé)成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書面檢查。

五、事故防范和整改措施

1．懷寧上峰水泥有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實優(yōu)化公司領(lǐng)導(dǎo)班子配置，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)力量建設(shè)，進(jìn)一步完善公司安全管理規(guī)章制度及操作規(guī)程，在全廠范圍內(nèi)開展以粉塵涉爆、有限空間、高處等特殊作業(yè)為重點的風(fēng)險排查整治，完善作業(yè)現(xiàn)場安全警示標(biāo)志及安全防護(hù)設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度，全面推進(jìn)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、全員安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識和隱患排查、企業(yè)購買社會化服務(wù)、企業(yè)公開承諾、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等“六項制度”和風(fēng)險管控查找、研判、預(yù)警、防范、處置、責(zé)任“六項機(jī)制”，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，復(fù)產(chǎn)前，逐級制定全面細(xì)致的復(fù)產(chǎn)方案，合理調(diào)整用工班次，并經(jīng)個人、班組、車間、部門、公司逐級審批簽字確認(rèn)，開車前，上峰集團(tuán)公司應(yīng)安排專業(yè)技術(shù)力量進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，確保生產(chǎn)安全。

2．懷寧縣經(jīng)科委要認(rèn)真落實行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，創(chuàng)新工作方式方法，研究解決網(wǎng)格化人手不足、專業(yè)能力不強(qiáng)的問題，切實履行網(wǎng)格化監(jiān)管職責(zé)，落實安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任邊界，依法監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)落實企業(yè)主體責(zé)任，建立健全各項安全生產(chǎn)制度，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理。強(qiáng)化對本轄區(qū)工業(yè)企業(yè)的檢查力度，嚴(yán)防出現(xiàn)違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動紀(jì)律等行為。

3.懷寧縣安監(jiān)局要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管責(zé)任，督促行業(yè)主管部門、屬地政府和企業(yè)落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理、風(fēng)險管控“六項機(jī)制”和“六項制度”，督促企業(yè)落實標(biāo)準(zhǔn)化管理和隱患自查自改自報閉環(huán)管理，強(qiáng)化危險作業(yè)人員教育培訓(xùn)的組織實施，從嚴(yán)查處安全生產(chǎn)事故，遏制事故多發(fā)勢頭，懷寧上峰水泥有限公司復(fù)產(chǎn)前要組織相關(guān)部門和專業(yè)技術(shù)力量進(jìn)行核查確認(rèn)。

4.懷寧縣月山鎮(zhèn)黨委政府要嚴(yán)格落實屬地管理責(zé)任，科學(xué)劃分網(wǎng)格單元，落實網(wǎng)格責(zé)任人員，明確工作職責(zé)，按照“定格、定責(zé)、定人、定企”的要求，健全完善“分組負(fù)責(zé)、包企到人”責(zé)任制，并督促指導(dǎo)所屬功能區(qū)及村（社區(qū)）一并落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮基層網(wǎng)格員的網(wǎng)絡(luò)信息觸角作用，開展安全生產(chǎn)全覆蓋檢查和隱患排查治理，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)嚴(yán)格落實主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生。

    5.懷寧縣人民政府要落實屬地管理責(zé)任，對本地區(qū)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管體系進(jìn)行全面梳理，結(jié)合本轄區(qū)所屬行業(yè)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道（功能區(qū)）、村（社區(qū)）工作職責(zé)實際，加強(qiáng)對本級網(wǎng)格內(nèi)行業(yè)主管部門和下級網(wǎng)格屬地政府安全監(jiān)管職責(zé)履行情況進(jìn)行監(jiān)督，督促、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村（社區(qū)）和轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位按照《安全風(fēng)險點查找指導(dǎo)手冊》和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全面深入徹底地排查各類安全風(fēng)險，進(jìn)行安全風(fēng)險評估與論證、研判定級，落實安全防范措施，確保生產(chǎn)安全。