2020年1月5日上午9時15分左右，江西石磊氟化工有限責(zé)任公司進(jìn)行檢修作業(yè)中，發(fā)生一起氫氟酸中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《危險化學(xué)品安全管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，1月7日縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣監(jiān)察委、公安局、工信局、生態(tài)環(huán)境局、總工會、九二基地辦等單位組成的江西石磊氟化工有限責(zé)任公司“1·5” 中毒事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)并提出了對有關(guān)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故暴露出的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了防范整改的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

一、事故單位基本情況

江西石磊氟化工有限責(zé)任公司成立于2011年10月24日，法定代表人楊賦斌，主要負(fù)責(zé)人易學(xué)軍,注冊資本壹億元整。該公司年產(chǎn)50000噸無水氟化氫項目于2010年12月16日由贛州市發(fā)展改革委員會（贛市發(fā)改產(chǎn)業(yè)字[2010]1218號）審批立項，2011年10月取得營業(yè)執(zhí)照(證號：073310026215)。2017年11月取得安全生產(chǎn)許可證，2019年9月新增二氯甲烷等甲烷項目換證，（證號：（贛）WH安許證字［2017］0959號）。該項目主產(chǎn)品為無水氟化氫，生產(chǎn)規(guī)模為50000t/a，副產(chǎn)氟石膏191500t/a、副產(chǎn)氟硅酸13800 t/a。

二、事故發(fā)生和報告、搶救情況

（一）事故經(jīng)過

2020年1月2日,該公司無水氟化氫廠粗冷凝器內(nèi)部管道腐蝕穿孔，停產(chǎn)檢修，更換了粗冷凝器并檢修整條粗冷循環(huán)系統(tǒng)。1月5日上午7時40分，技術(shù)部主任嚴(yán)延平發(fā)現(xiàn)一線粗冷循環(huán)系統(tǒng)兩臺水泵無法啟動，機修班班長劉華、設(shè)備技術(shù)員胡湘寧確認(rèn)循環(huán)水泵出現(xiàn)故障，嚴(yán)延平指令機修班班長劉華安排人員對該設(shè)備進(jìn)行檢修。

2020年1月5日8時20分左右，機修班班長劉華安排機修工汪志文、劉正興二人到一線粗冷循環(huán)系統(tǒng)水泵（B泵）進(jìn)行檢修作業(yè)。設(shè)備技術(shù)主管胡湘寧在機修工汪志文、劉正興兩人還未到現(xiàn)場的情況下先行到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，胡湘寧在未確認(rèn)故障水泵（B泵）進(jìn)出水管閥門關(guān)閉到位的情況下開始維修作業(yè)。8時30，汪志文、劉正興兩人到達(dá)了作業(yè)現(xiàn)場一同作業(yè)。在作業(yè)前未將池外兩臺循環(huán)水泵管路內(nèi)的氫氟酸同時清理或置換，胡湘寧、汪志文、劉正興均未按要求穿戴勞動防護(hù)用品。9時12分，公司無水氟化氫廠副總經(jīng)理文兵斌到達(dá)現(xiàn)場察看檢維修作業(yè)，文兵斌未穿戴任何勞動防護(hù)用品并違章進(jìn)入作業(yè)區(qū)域近距離察看。9時13分，胡湘寧和汪志文兩人將故障水泵（B泵）泵蓋撬開時，連接處噴出大量含有氫氟酸的循環(huán)水，并直接噴射到近距離察看且未穿戴任何防護(hù)用品的文兵斌臉部及嘴上、少量濺到汪志文腳上，文兵斌、劉正興、胡湘寧、汪志文等人迅速逃離現(xiàn)場。

（二）事故救援情況

文兵斌逃出現(xiàn)場后，立即到附近的衛(wèi)生間用大量清水沖洗全身，9點15分文兵斌跑至安環(huán)部辦公室使用藥品去氟靈緊急處理；在服用牛奶后乘皮卡車至筠門嶺衛(wèi)生院進(jìn)行緊急救治；9點56分乘坐會昌縣人民醫(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)送至?xí)h人民醫(yī)院接受治療；12點30分左右經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故傷亡人員情況

1．文兵斌，男，46歲，會昌縣人。江西石磊氟化工有限責(zé)任公司無水氟化氫廠副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全和環(huán)保管理工作。1月5日12點30分左右經(jīng)搶救無效死亡。

2．汪志文，男，43歲，會昌縣人，江西石磊氟化工有限責(zé)任公司無水氟化氫廠機修工，負(fù)責(zé)生產(chǎn)設(shè)備的檢維修工作，在事故中右腳灼傷（輕傷），現(xiàn)已出院。

（四）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析認(rèn)定，檢維修作業(yè)中，未按要求關(guān)閉循環(huán)水泵閥門，未佩戴勞動防護(hù)用品，違章冒險作業(yè)，導(dǎo)致大量含有氫氟酸的循環(huán)水直接噴射到正在察看的文兵斌的臉部及嘴上并濺到汪志文腳面，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1. 企業(yè)主體責(zé)任履職不到位。江西石磊氟化工有限責(zé)任公司落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，公司領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)管理部門及作業(yè)人員未有效履行安全責(zé)任制；員工未嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，檢修現(xiàn)場管理混亂，未制定有效的安全防范措施和應(yīng)急處置方案。

2. 檢維修作業(yè)制度執(zhí)行不到位。未制定檢維修方案，未明確安全措施和應(yīng)急處置預(yù)案，未執(zhí)行作業(yè)審批制度。

3. 安全風(fēng)險識別不到位。在檢修作業(yè)前未開展有效的安全風(fēng)險辨識，對循環(huán)水泵管路內(nèi)存在氫氟酸產(chǎn)生的后果認(rèn)識不足，未對檢修作業(yè)現(xiàn)場采取切實有效的安全防范措施；未監(jiān)督、教育檢修人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。

4. 安全意識淡薄。企業(yè)安全管理人及作業(yè)人員安全意識淡薄，在未確認(rèn)安全條件下及未按要求穿戴勞動防護(hù)用品情況下違章冒險檢維修作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故調(diào)查組認(rèn)定，江西石磊氟化工有限責(zé)任公司無水氟化氫廠“1?5”中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查原因和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理意見。

（一）事故責(zé)任單位

江西石磊氟化工有限責(zé)任公司對事故隱患排查治理不力，在實施有較大危險因素的場所檢修作業(yè)中，落實檢修作業(yè)安全管理制度和安全責(zé)任制不力；未有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、公司安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；檢維修作業(yè)未制定檢修工作方案；未組織開展安全風(fēng)險辨識；未對檢修作業(yè)現(xiàn)場采取切實有效的安全防范措施；未監(jiān)督、教育檢修人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，現(xiàn)場安全管理混亂，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條、第三十八條、第四十一條、第四十二條等有關(guān)規(guī)定。 

建議由縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對該公司處以50萬元的罰款。

（二）事故相關(guān)責(zé)任人員

1. 文兵斌（死者），系公司分管生產(chǎn)、安全和環(huán)保的負(fù)責(zé)人，落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。未有效履行分管安全負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，在這次檢維修作業(yè)中，對分管部門及下屬未制定和報批檢修方案，未進(jìn)行檢修風(fēng)險辨識，未明確安全措施和應(yīng)急處置預(yù)案，對檢修作業(yè)人員未佩戴和使用勞動防護(hù)用品，在未確認(rèn)安全條件下進(jìn)行違章冒險檢修作業(yè)等違章行為不但沒有予以制止、聽之任之。且本人未佩戴勞動防護(hù)用品擅自進(jìn)入檢修作業(yè)現(xiàn)場察看檢修情況，安全意識淡薄、思想麻痹大意、工作失職。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）款、第三十八條第（一）款、第四十二條規(guī)定和《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條等有關(guān)規(guī)定。對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和主要責(zé)任。

鑒于文兵斌在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2. 楊賦斌，系公司法人代表，未認(rèn)真履行企業(yè)法人安全生產(chǎn)職責(zé)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，安全管理混亂，對未制定檢修工作方案；未組織開展安全風(fēng)險辨識；未對檢修作業(yè)現(xiàn)場采取切實有效的安全防范措施；未監(jiān)督、教育檢修人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品等情況失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（五）款、第三十八條第（一）款、第四十一條、第四十二條和《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條等有關(guān)規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議由縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款規(guī)定，對楊賦斌給予10.8萬元的罰款。責(zé)令其在企業(yè)職工大會上作出深刻檢討。

3. 易學(xué)軍，系公司主要負(fù)責(zé)人，落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，未有效履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，組織排查安全隱患不力，對安全管理人員和從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程以及監(jiān)督、教育檢修人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品等情況失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（五）款、第三十八條、第四十一條、第四十二條和《危險化學(xué)品安全管理條例》第四條等有關(guān)規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議由縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款規(guī)定，對易學(xué)軍給予7.2萬元的罰款。責(zé)令其在企業(yè)職工大會上作出深刻檢討。

4. 肖偉，系化工安環(huán)部主任，未認(rèn)真履行企業(yè)安全管理人員的職責(zé)，執(zhí)行公司安全管理制度不到位。對檢維修作業(yè)未制定檢維修工作方案、未組織開展風(fēng)險辨識、未明確安全措施和應(yīng)急處置預(yù)案以及在檢維修作業(yè)中未佩戴和使用勞動防護(hù)用品等問題失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（5）（6）（7）款規(guī)定。對“1?5”中毒事故負(fù)有管理責(zé)任。

建議由縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，責(zé)令企業(yè)停止其安全生產(chǎn)管理的執(zhí)業(yè)資格，向公司作出深刻的書面檢查。

5. 嚴(yán)延平，系石磊氟化工生產(chǎn)技術(shù)部主任，未有效履行安全管理職責(zé)，在組織安排檢修作業(yè)前，未制定報批檢修作業(yè)方案，未進(jìn)行檢修風(fēng)險辨識，未明確檢修安全措施和應(yīng)急處置預(yù)案，在檢修作業(yè)中未督促檢修人員佩戴、使用勞動防護(hù)用品和在未確認(rèn)安全條件下指揮機修工進(jìn)行違章冒險檢修作業(yè)。同時對整個檢修存在的安全風(fēng)險隱患摸排不力，未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條、第四十二條等規(guī)定，對“1?5”中毒事故負(fù)有主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議由縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，對嚴(yán)延平給予1萬元的罰款，責(zé)令公司免除其技術(shù)部主任職務(wù)。

6. 胡湘寧，系江西石磊氟化工責(zé)任有限公司無水氟化氫廠設(shè)備技術(shù)主管，安全意識淡薄，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。在檢修作業(yè)前，未制定和報批檢修方案，未進(jìn)行檢修風(fēng)險辨識，未明確安全措施和應(yīng)急處置預(yù)案，未佩戴和使用勞動防護(hù)用品和在未確認(rèn)安全條件下帶領(lǐng)機修班工人進(jìn)行違章冒險檢修作業(yè)。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有直接責(zé)任。

建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對胡湘寧給予處5千元的罰款，責(zé)令公司予以辭退處理。

7. 劉華、劉正興、汪志文，系石磊氟化工機修工，安全意識淡薄，未認(rèn)真履行從業(yè)人員的安全生產(chǎn)權(quán)利和義務(wù)。在沒有看到檢修方案及檢修作業(yè)審批表的情況下違章冒險作業(yè)，同時在檢修作業(yè)中未佩戴和使用勞動防護(hù)用品。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十一條、第五十四條等規(guī)定，對事故負(fù)有次要責(zé)任。

責(zé)令公司對其按照企業(yè)有關(guān)規(guī)章制度給予處理。 

五、防范措施和整改建議

（一）江西石磊氟化工有限責(zé)任公司要嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)安全管理制度，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，完善并嚴(yán)格執(zhí)行檢修管理制度、安全作業(yè)管理制度、教育培訓(xùn)制度，明確設(shè)備裝置(系統(tǒng))停車檢修的范圍和時間要求，制定檢修計劃和方案，建立完善檢維修記錄、檔案，特別是檢維修方案中要充分考慮長期處于備用、停用狀態(tài)設(shè)備的安全性、可靠性，按照規(guī)章制度做好備用、停用狀態(tài)設(shè)備的安全應(yīng)急處置工作。

（二）江西石磊氟化工有限責(zé)任公司要強化檢修作業(yè)前風(fēng)險辨識工作，嚴(yán)格執(zhí)行檢維修過程安全風(fēng)險自查制度，強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)作業(yè)安全管理，嚴(yán)格作業(yè)安全許可。認(rèn)真開展作業(yè)前的風(fēng)險辨識，檢查確認(rèn)作業(yè)安全條件，對進(jìn)入受限空間、動火等特殊作業(yè)和長期備用、停用設(shè)備，要實施升級管理，分管負(fù)責(zé)人及安全管理人員必須親自組織現(xiàn)場作業(yè)安全條件確認(rèn)，采取堅決措施，降低、消除事故發(fā)生的可能性。要加強檢修作業(yè)現(xiàn)場管理，特別是高危作業(yè)現(xiàn)場的安全控制，嚴(yán)格控制檢修作業(yè)現(xiàn)場人員數(shù)量，同時檢修作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員應(yīng)選擇安全的工作位置，做好撤離、疏散、救護(hù)等應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

（三）江西石磊氟化工有限責(zé)任公司要強化對員工的安全教育培訓(xùn)，組織開展經(jīng)常性反“三違”活動，強化企業(yè)三級安全培訓(xùn)教育，提高全員安全風(fēng)險意識。要強化企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)行力，強化生產(chǎn)作業(yè)過程中各級各類管理人員和從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等安全生產(chǎn)執(zhí)行力，督促本公司從業(yè)人員強化自我防護(hù)意識，杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。同時要強化對從業(yè)人員應(yīng)急救援知識培訓(xùn)，完善各類應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。

（四）江西石磊氟化工有限責(zé)任公司要加強設(shè)備設(shè)施的管理，加強設(shè)備設(shè)施的管理，堅決杜絕設(shè)備帶病運行，強化事故隱患排查治理，定期對生產(chǎn)裝置、儲存設(shè)備、工藝管道及連接件巡回檢查，發(fā)現(xiàn)泄漏和異常情況要及時處理，對于失靈或失效部件要立即維修或更換。

（五）江西石磊氟化工有限責(zé)任公司要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育規(guī)定，強化生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員等“三類”的培訓(xùn)教育，取得安全生產(chǎn)資格證，做到持證上崗。

會昌縣“1?5”事故調(diào)查組

2020年3月6日