2018年8月30日14時52分左右，煙臺市萊州市文昌路街道錦和城小區(qū)內(nèi)作業(yè)人員在進入窨井實施自來水停水過程中，發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡、3人受傷。8月30日，萊州市政府依法組織事故調(diào)查組對本次一般生產(chǎn)安全事故進行調(diào)查。9月7日，受傷人員中1人經(jīng)搶救無效死亡，事故升級為較大事故。事故最終造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約380.9萬元。

一、基本情況

（一）事故單位概況。

     萊州市邦澤物業(yè)管理有限公司（以下簡稱邦澤物業(yè)公司），成立于2012年9月12日，位于山東煙臺萊州市教育路小區(qū)508-606號段商業(yè)房北起23號，注冊資本50萬元，法定代表人金哲龍，副經(jīng)理鮑軍璋主持公司生產(chǎn)經(jīng)營管理全面工作，統(tǒng)一社會信用代碼為91370683059012735D，經(jīng)營范圍為物業(yè)管理，二手房經(jīng)紀服務（依法須批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。營業(yè)期限為2012年9月12日至2032年9月13日。2015年4月29日，取得了煙臺市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的三級物業(yè)服務企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：煙物3614）。

（二）關聯(lián)單位概況。

    萊州市錦和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。萊州市錦和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱錦和房地產(chǎn)公司），成立于2011年7月13日，位于山東煙臺萊州市教育路小區(qū)508-606號段商業(yè)房北起23號，注冊資本1000萬元，法定代表人李紅哲，總經(jīng)理尹錫奎主持公司生產(chǎn)經(jīng)營管理全面工作，統(tǒng)一社會信用代碼為913706835793558626，經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營（依法須批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。批準從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營業(yè)務時間為2013年10月，2018年7月2日取得了煙臺市住房和城鄉(xiāng)建設局頒發(fā)的四級房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書，有效期至2021年7月30日（證書編號：054937）。2012年12月11日，錦和房地產(chǎn)公司與邦澤物業(yè)公司訂立了《物業(yè)服務合同》，將錦和城一期（錦和城·碧水嘉園）和二期項目（錦和城·名槐嘉園）交由邦澤物業(yè)公司實行物業(yè)管理。2017年5月26日，吉林省華興工程建設集團有限公司（以下簡稱吉林華興建設公司）承包了錦和房地產(chǎn)公司開發(fā)的萊州市錦和城三期（6#、7#樓）、四期項目（5#樓）建設工程，2018年4月26日，吉林華興建設公司任命徐營擔任萊州錦和城項目現(xiàn)場負責人，負責工程現(xiàn)場各項工作。

（三）車庫改造項目情況。2018年8月1日，錦和房地產(chǎn)公司與邦澤物業(yè)公司簽訂了—4—《車庫、儲藏室租賃協(xié)議》，將錦和城小區(qū)二期25#樓三單元7#、8#車庫及24-28#儲藏室（以下簡稱車庫）出租給邦澤物業(yè)公司。邦澤物業(yè)公司擬將車庫內(nèi)的自來水管道改為埋地敷設、拆除其中部分填充墻（以下簡稱車庫改造項目）改造為員工宿舍使用。邦澤物業(yè)公司通過尹錫奎聯(lián)系徐營，徐營從錦和城工地通過崔超、蔡東麗（零工工頭）召集時強強、王繼銀、葉德習、李福慶、李國強等零工（改造作業(yè)人員不固定），斷續(xù)對車庫進行改造，崔超擔任車庫改造項目現(xiàn)場作業(yè)負責人，費用由邦澤物業(yè)公司承擔。邦澤物業(yè)公司未與改造作業(yè)人員簽訂書面合同，零工人工費月結，每人每天120元。

（四）事故窨井情況。事故窨井位于萊州市錦和城小區(qū)二期25#樓西北角13m處草坪內(nèi)。該井為上下兩層結構，上部為圓柱形，下部為立方體，井口有鉸接鑄鐵井蓋覆蓋。井口直徑0.7m，總深3.5m，自井口往下1.48m處有一環(huán)形平臺（平臺孔徑0.5m），環(huán)形平臺下方為一立方體空間,長3.0m，寬2.0m，深2.0m,符合有限空間定義。環(huán)形平臺下北側井壁設有U形簡易鋼爬梯，南側井壁有自來水管道閥門，井底部有深約15cm的積水。井底水中有建筑廢棄模板、圓木以及電纜線頭等雜物。

（五）事故窨井日常維護情況。據(jù)查邦澤物業(yè)公司有關資料，該窨井從2017年2月28日至事故發(fā)生日前未打開過，本次下井關閉閥門屬臨時性操作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及檢測鑒定情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

     車庫改造項目自2018年8月17日左右開工，至8月30日，自來水管道改造工作已基本完成，當日工作安排是實施切斷原自來水管道與新改造好的自來水管道對接作業(yè)。8月30日7時7分左右，作業(yè)人員要求邦澤物業(yè)公司于當日13時30分至17時對25#樓三單元停水，以便實施自來水改造新舊水管對接。鮑軍璋安排邦澤物業(yè)公司維修工張健落實停水事宜，并在25#樓張貼了停水告示。13時許，蔡東麗帶領時強強和王繼銀開始自來水管道改造作業(yè)，14時15分左右，時強強按照張健指定的位置，關閉了25#樓西北側1#窨井內(nèi)自來水閥門，在截斷水管對接時，發(fā)現(xiàn)原水管仍然出水且壓力較大，就告知蔡東麗，蔡東麗和崔超一起到現(xiàn)場處理。14時25分，鮑軍璋也發(fā)現(xiàn)了水管漏水，即督促崔超組織停水，又安排張健到現(xiàn)場處理，并開具了《物業(yè)維修服務單》（如維修發(fā)生費用作為支付依據(jù)）。由于找不到閥門，崔超打電話告知徐營。

      14時46分，徐營達到現(xiàn)場后，與崔超、張健、蔡東麗等人圍繞25#、21#樓周邊先后查找了2#、3#、4#窨井，確認4#窨井為閥門井。14時49分，王繼銀將4#窨井井蓋打開，蔡東麗隨后下井準—6—備關閉閥門，約2分鐘左右在井下暈倒。徐營發(fā)現(xiàn)井里有電纜線頭，安排張健實施斷電后，安排時強強下井救人，時強強也在井下暈倒。隨后，徐營又讓王繼銀下井救人，王繼銀下到窨井二層平臺位置時感覺呼吸困難并呼救，徐營和崔超將他拉了上來。14時53分，徐營再次安排張健關閉小區(qū)總電源，又安排李福慶、葉德習下井施救，2人先后暈倒在井下。徐營又安排李國強下井施救，李國強下到二層臺位置發(fā)現(xiàn)下面人全部暈倒，要求返回，隨即被崔超等人拉回地面。徐營安排崔超撥打報警電話，告訴大家停止救援，等待消防和醫(yī)療急救人員處置。

      14時57分左右，萊州市醫(yī)療、消防救援力量先后到達現(xiàn)場展開施救，分別將李福慶、葉德習、時強強、蔡東麗從事故窨井中救出，并立即送往萊州市中醫(yī)醫(yī)院進行搶救。時強強、葉德習分別于19時5分、19時10分經(jīng)搶救無效死亡，9月7日2時30分李福慶經(jīng)搶救無效死亡。萊州市委、市政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時回應社會關切，保持了社會輿論平穩(wěn)。目前，事故各項善后事宜已完成。受傷的2人中，1人已出院，1人進行康復治療，傷情穩(wěn)定。

（二）檢測鑒定分析情況。

1.窨井氣體檢測分析情況。9月10日，事故調(diào)查組委托山東金朋檢測技術有限公司對事故窨井進行了氣體檢測分析，9月18日，又委托青島新紀元

檢測評價有限公司對事故窨井氣體再次進行檢測分析，綜合以上兩次檢測的結論，事故窨井內(nèi)含有硫化氫、一氧化碳、二氧化碳、氨、氮氧化物等混合有毒有害氣體，并為嚴重低氧環(huán)境。

2.死亡原因鑒定分析情況。根據(jù)10月9日山東省公安廳物證鑒定研究中心《檢驗報告》、10月22日萊州市公安局刑事偵查大隊刑事科學技術室《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》，結合9月9日萊州市中醫(yī)醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》結論綜合判斷，3名死者系吸入硫化氫、甲硫醇、甲硫醚等綜合性有毒有害氣體中毒窒息死亡。

三、事故原因

（一）直接原因。

實施停水作業(yè)過程中，在未對有限空間通風、檢測，未按規(guī)定佩戴勞動防護用品的情況下，作業(yè)人員蔡東麗違規(guī)進入事故窨井內(nèi)部作業(yè)，吸入有毒有害氣體中毒窒息，導致事故發(fā)生?，F(xiàn)場管理人員徐營判斷失誤違章指揮，其他作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴勞動防護用品進入窨井內(nèi)盲目違章施救，造成事故傷亡進一步擴大。

（二）間接原因。

1.邦澤物業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。

（1）安全生產(chǎn)管理制度不健全。未按照有關規(guī)定建立、健全安全生產(chǎn)責任制度，未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責，未建立有限空間作業(yè)等安全制度。

（2）日常安全管理混亂。安全檢查和隱患排查治理不徹底、不深入，未按規(guī)定組織安全教育培訓，從業(yè)人員安全意識差，作業(yè)人員專業(yè)技能不足；安全管理水平欠缺，日常安全生產(chǎn)檢查流于形式。安全生產(chǎn)風險分級管控責任不落實，未對物業(yè)服務范圍內(nèi)的有限空間作業(yè)等進行風險辨識、評估并建立管理臺賬。

（3）對外來施工作業(yè)管理不力。對車庫改造項目以包代管，未嚴格落實有限空間作業(yè)有關規(guī)定和操作規(guī)程，將應當由本公司實施的關閉窨井自來水閥門作業(yè)事項，交由不具備安全生產(chǎn)能力的外來勞務作業(yè)人員實施；現(xiàn)場監(jiān)護環(huán)節(jié)缺失，未及時排查消除作業(yè)安全隱患，放任外來勞務作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救。

（4）事故應急管理不到位。未按規(guī)定制定有限空間作業(yè)等有針對性的應急救援預案，未定期組織演練，對從業(yè)人員應急救援和應急處置教育培訓不到位。

2.萊州市住房管理中心。作為物業(yè)企業(yè)行業(yè)主管部門，履行物業(yè)企業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責不力，對邦澤物業(yè)公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細致，未發(fā)現(xiàn)其存在的違法違規(guī)行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，煙臺市萊州市錦和城小區(qū)“8·30”中毒窒息事故是一起因違章進行有限空間作業(yè)，安全管理嚴重缺失導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和單位的處理建議

（一）建議不予責任追究的人員。

1.時強強，車庫改造項目作業(yè)人員。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.葉德習，車庫改造項目作業(yè)人員。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

3.李福慶，車庫改造項目作業(yè)人員。自我保安意識差，在未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入有限空間施救，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）建議移交司法機關追究刑事責任的人員。

4.崔超，車庫改造項目作業(yè)現(xiàn)場負責人。2018年9月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被萊州市公安局依法刑事拘留，9月21日，變更為取保候?qū)?，建議依法追究刑事責任。

5.徐營，車庫改造項目施工負責人。2018年9月9日，因涉嫌重大責任事故罪，被萊州市公安局依法刑事拘留，9月21日，變更為取保候?qū)?，建議依法追究刑事責任。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法獨立開展調(diào)查。

（三）建議給予黨紀、政務和組織處理人員。

6.劉忠進，中共黨員，萊州市住房管理中心物業(yè)科負責人。主持物業(yè)科全面工作，物業(yè)科負責萊州市物業(yè)企業(yè)行業(yè)管理。在工作中未嚴格履行監(jiān)督管理職責，對邦澤物業(yè)公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細致，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條和相關規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.趙豐進，中共黨員，萊州市住房管理中心副主任，分管物業(yè)科。疏于管理，未認真督促檢查指導物業(yè)科履行職責，對物業(yè)科存在的履行物業(yè)企業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力問題失察，對上述問題負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條和相關規(guī)定，建議給予政務警告處分。

8.彭東興，中共黨員，萊州市住房管理中心黨總支書記、主任，負責住房管理中心全面工作。疏于管理，對本單位存在的履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力問題失察，對上述問題負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條、第七條和相關規(guī)定，建議予以誡勉。

（四）建議給予行政處罰的人員。

9.張健，邦澤物業(yè)公司水電工，此次停水作業(yè)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理人員，將應當由本公司實施的關閉窨井自來水閥門作業(yè)事項，交由不具備安全生產(chǎn)能力的外來勞務作業(yè)人員實施；現(xiàn)場監(jiān)護環(huán)節(jié)缺失，未及時排查消除作業(yè)安全隱患，放任外來勞務作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局對其處以2萬元的行政處罰，責令邦澤物業(yè)公司按內(nèi)部相關規(guī)定對張健予以處理。

10.鮑軍璋，邦澤物業(yè)公司副經(jīng)理，全面主持公司的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，依法應當履行本單位安全生產(chǎn)主要負責人職責。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰，責令邦澤物業(yè)公司按內(nèi)部相關規(guī)定對鮑軍璋予以處理。

11.金哲龍，邦澤物業(yè)公司法定代表人，未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，應當對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。經(jīng)查其不實際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營和管理，不在公司領取報酬，且邦澤物業(yè)公司也任命了副經(jīng)理負責公司的全面工作。建議不再對其實施行政處罰。

（五）對事故責任單位的處罰建議。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第一款第一項規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局對邦澤物業(yè)公司處以人民幣50萬元整的罰款。

（六）其他建議。

1.建議責成萊州市住房管理中心向萊州市委、市政府作出深刻檢查。

2.建議責成萊州市委、市政府向煙臺市委、市政府作出深刻檢查。上述建議落實情況，有關政府、部門和單位及時抄報市監(jiān)察委、市政府安委會辦公室。

六、事故防范措施建議

（一）認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。邦澤物業(yè)公司、各生產(chǎn)經(jīng)營單位要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，采取有效措施，規(guī)范有限空間作業(yè)行為，減少和杜絕“三違”現(xiàn)象。要組織制定有限空間作業(yè)管理制度、操作規(guī)程、應急預案等規(guī)章制度。要嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，嚴格“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則，未經(jīng)通風和檢測，嚴禁作業(yè)人員進入有限空間作業(yè)。要為作業(yè)人員配備符合國家標準的通風、檢測、照明、通訊、應急救援等設備和個人防護用品，并監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴和使用。要明確有限空間作業(yè)現(xiàn)場的負責人、監(jiān)護人員和作業(yè)人員，嚴禁在沒有監(jiān)護人的情況下進行有限空間作業(yè)。要嚴格規(guī)范有限空間作業(yè)承包管理，不得將工程發(fā)包、轉(zhuǎn)包、分包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位和個人。

（二）突出抓好有限空間作業(yè)隱患整治。萊州市政府及其相關部門以及全市各級各有關部門要結合安全生產(chǎn)大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動，督促各類生產(chǎn)經(jīng)營單位全面開展一次有限空間安全生產(chǎn)專項檢查，重點檢查企業(yè)有限空間作業(yè)的安全管理制度、操作規(guī)程的制定和落實情況，主要生產(chǎn)工藝、技術、設備設施情況，通風、檢測設備和防護用品的配備使用情況，以及作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓情況等。對排查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，要責成有關單位及時整改，并跟蹤落實到位。

（三）舉一反三強化安全生產(chǎn)各項工作。萊州市政府及其相關部門以及全市各級各有關部門要進一步增強安全生產(chǎn)意識，牢固樹立安全發(fā)展理念，引以為戒、舉一反三，切實落實責任、強化措施，深入扎實做好安全生產(chǎn)工作。要督促指導各生產(chǎn)經(jīng)營單位加快推進安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，從源頭上消除隱患、控制風險；全面加強安全宣傳教育培訓和應急演練工作，使廣大從業(yè)人員了解每個崗位存在的危險因素，掌握相關的操作規(guī)程和緊急情況下的處置方法，正確使用安全設施和勞動防護用品，切實提高安全防范意識，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)和盲目施救等行為發(fā)生；加大有限空間等危險作業(yè)安全管理力度，嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批和現(xiàn)場監(jiān)護管理制度，確保各項規(guī)定得到不折不扣執(zhí)行，堅決杜絕類似事故發(fā)生。此外，各級各有關部門要進一步建立和維護公平競爭、規(guī)范有序的建筑市場秩序，嚴格市場準入條件，強化零工市場管理，提升從業(yè)人員綜合素質(zhì)，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生。