2018年8月28日1時59分許，江陰市易澤鋁業(yè)有限公司鑄造車間在鋁棒澆鑄作業(yè)時，發(fā)生一起爆炸事故，造成5人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約713.2萬元。

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　江陰市易澤鋁業(yè)有限公司（以下簡稱“江陰易澤鋁業(yè)”），經(jīng)營范圍：工業(yè)用鋁型材、鋁棒、機(jī)械零部件的制造、加工、銷售；五金加工；金屬材料、五金產(chǎn)品、電子產(chǎn)品的銷售。

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　　江陰易澤鋁業(yè)使用土地性質(zhì)為村集體土地，2012年6月開始向稷山村委租用至今，共租用土地10.75畝，每年租賃費(fèi)用161250元人民幣，租賃合同一年一簽。

　　公司生產(chǎn)車間為東西相連的2跨生產(chǎn)用廠房（2012年9月開工建設(shè)，2013年3月建成，混凝土框架結(jié)構(gòu)，屋面是混凝土預(yù)制的大型屋面板，每跨車間南北長60米，東西寬24米，高13.5米）。其中東側(cè)車間為熔鋁爐車間，設(shè)置有2臺30噸和1臺15噸共3臺熔鋁爐（南北方向按大、小、大分別編號為1#、2#、3#設(shè)置，使用加熱燃料為管道天然氣），用于對廢鋁材進(jìn)行熔煉和提純。熔煉爐西側(cè)設(shè)有2口澆鑄井（鋼筋混凝土澆筑，井深約11米，井壁厚約25厘米，井口為2.5×2.5米的正方形，南為1#井、北為2#井）。生產(chǎn)車間西側(cè)圍墻外建有兩層鋼結(jié)構(gòu)的臨時宿舍，南側(cè)建有一幢4層辦公樓（辦公樓、臨時宿舍與生產(chǎn)車間一起于2013年建成），東側(cè)搭設(shè)有原料庫（槽鋼框架結(jié)構(gòu)，屋面是輕質(zhì)彩鋼瓦，南北方向長48米，東西寬約20米，高10.5米， 2018年6月搭設(shè)完成）。包括辦公樓在內(nèi)的廠區(qū)建設(shè)均未經(jīng)正規(guī)設(shè)計及驗收，且未辦理任何建設(shè)施工手續(xù)。

　　江陰易澤鋁業(yè)采用深井式鑄棒工藝，將熔煉爐內(nèi)的鋁液靜置后，打開爐膛鋁液出口，高溫鋁液經(jīng)外部引流槽導(dǎo)引至澆鑄井內(nèi)鑄造盤，熔融鋁液冷卻結(jié)晶，鑄造盤下方依靠4根鋼絲繩連接卷揚(yáng)機(jī)牽引鑄造底座（托盤），按設(shè)定的速度下沉至冷卻井內(nèi)，連續(xù)澆鑄的鋁液經(jīng)連續(xù)冷卻結(jié)晶，最后加工成鋁棒。

　　江陰易澤鋁業(yè)生產(chǎn)所用熔煉爐、澆鑄機(jī)[包括鑄造盤、鑄造底座、卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩（共4根，編號東1#、東2#、東3#、東4#、）、鑄造控制器等]等熔煉澆鑄設(shè)備，以及6套鑄造模具（規(guī)格分別為：Φ85、Φ100、Φ120、Φ127、Φ150、Φ203），均由張家港市新聯(lián)成鋁業(yè)設(shè)備有限公司生產(chǎn)，并于2014年9月完成安裝調(diào)試、投入生產(chǎn)。

　　江陰易澤鋁業(yè)2017年12月4日取得小微企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書，有效期至：2020年12月。公司在2017年下半年創(chuàng)建小微企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)后，未針對安全操作規(guī)程制定、崗前安全教育培訓(xùn)等安全管理工作中存在的扣分項進(jìn)行整改。

　?。ㄈ┥a(chǎn)組織情況

　　江陰易澤鋁業(yè)共有員工18名，法定代表人兼總經(jīng)理曹淑輝（女，43歲）和負(fù)責(zé)銷售、技術(shù)業(yè)務(wù)的卞衛(wèi)平（男，48歲）為夫妻關(guān)系，兩人均持公司50%股份，安全員兼門衛(wèi)曹樹禮（曹淑輝兄弟， 46歲），食堂工作人員2人、裝卸工3人，一線生產(chǎn)作業(yè)人員10人。公司生產(chǎn)實行兩班倒，每班5人，分別是周明才班組：周明才（班組長）、淡建華、劉小威、黃建榮、陳年均；王享林班組：王享林（班組長）、吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太。每班作業(yè)時長12小時，每天凌晨6點(diǎn)、下午18點(diǎn)交接班。

　　本次事故發(fā)生時，江陰易澤鋁業(yè)在用1#熔煉爐和1#澆鑄井進(jìn)行Φ203規(guī)格的鋁棒澆鑄作業(yè)，一次澆鑄30根鋁棒。當(dāng)時第一批次鋁棒已制成，第二批次鋁棒澆鑄已經(jīng)進(jìn)行了約52分鐘，鋁棒澆鑄長度已達(dá)4.8米許。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　8月27日18時許，夜班王享林班組生產(chǎn)人員（包括吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太4人）和白班生產(chǎn)人員進(jìn)行交接。當(dāng)班生產(chǎn)內(nèi)容，由1#熔煉爐對廢鋁原料進(jìn)行加溫熔融，然后在1#澆鑄井澆鑄成型Φ203×6000mm規(guī)格的鋁棒，一爐鋁水澆鑄兩個批次，每批次澆鑄30根長約6米的鋁棒。2#、3#熔煉爐及2#澆鑄井處于停用階段。交班時1#熔鋁爐廢鋁料未加滿。交班后，吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太繼續(xù)往熔鋁爐加廢鋁料，王享林在澆注井旁整理模具；22時許，1#熔鋁爐加滿，吳后志、鐘兵、楊長江、茍子太對熔融鋁水提純。

　　22時47分許，熔煉爐內(nèi)鋁水溫度升至約720℃，王享林用測溫棒測溫后，確認(rèn)達(dá)到澆鑄條件。隨后當(dāng)班作業(yè)人員關(guān)閉天然氣閥門，停止給爐內(nèi)鋁液加溫。王享林隨后召集其他4人聚集至澆鑄井周圍開始放鋁水進(jìn)行第一批次鑄棒作業(yè)。

　　23時57分許，第一批次鋁棒澆鑄成型，吳后志操作行車開始起吊井內(nèi)鋁棒，茍子太負(fù)責(zé)鋸棒，楊長江負(fù)責(zé)扒棒，鐘兵負(fù)責(zé)打包捆扎。

　　28日凌晨0時57分，第一批成型鋁棒從澆鑄井全部吊出，第一批次制棒結(jié)束。

　　28日凌晨1時0分許，王享林重新對出溜槽和鑄造模具進(jìn)行清洗，并用調(diào)拌好的滑石粉進(jìn)行涂抹，整理完畢后準(zhǔn)備再次澆鑄。

　　1時07分許，王享林開始打開熔鋁爐出鋁水口，往鑄造盤內(nèi)注入鋁水，開始第二批次放鋁水制棒。

　　1時12分許，除王享林以外的其余4人相繼離開澆鑄作業(yè)區(qū)域，其中鐘兵、楊長江、茍子太在1#熔煉爐東北約30米處坐地休息，吳后志在澆鑄井西南側(cè)約10余米的成品鋁棒堆場附近休息，澆鑄井旁僅剩王享林一人。

　　1時50分許，吳后志往澆鑄井方向移動數(shù)米，隨后坐在距澆鑄井7米左右的鋁棒堆旁休息。這時，王享林前往鋁液出溜槽處處理鋁渣，爾后站在澆鑄井旁使用手機(jī)。

　　1時59分許，1#澆鑄井突然發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波，造成車間及原料庫發(fā)生整體坍塌，坍塌的車間頂部及墻體砸倒車間西側(cè)臨時宿舍，爆炸沖擊波同時造成約50米范圍內(nèi)建筑物和門窗設(shè)施不同程度損毀，鑄造系統(tǒng)模具上部被蒸汽爆炸產(chǎn)生的沖擊波震飛落至車間西側(cè)距事發(fā)現(xiàn)場西北側(cè)約120米處的稻田中。現(xiàn)場作業(yè)人員王享林、吳后志當(dāng)場死亡，鐘兵、楊長江、茍子太和在臨時宿舍內(nèi)休息的陳年均被壓在廢墟下。

　　死者概況：

　　姓名：王享林；性別：男；38歲；

　　姓名：吳后志；性別：男；35歲；

　　姓名：鐘  兵；性別：男；34歲；

　　姓名：陳年均；性別：男；42歲；

　　姓名：楊長江；性別：男；42歲；

　　傷者概況：

　　姓名：茍子太；性別：男；40歲；目前傷情穩(wěn)定。

　　（二）應(yīng)急救援情況

　　事故發(fā)生后，正在公司辦公樓內(nèi)休息的易澤鋁業(yè)公司銷售、技術(shù)負(fù)責(zé)人卞衛(wèi)平第一時間下樓查看并立即報警和撥打120求助。其和從公司門衛(wèi)室聞聲出來的安全員曹樹禮發(fā)現(xiàn)在原料倉庫處廢墟下的茍子太，兩人將其扶至公司大門外等待120救護(hù)車送醫(yī)院救治。

　　28日2時許，江陰市公安、消防、急救中心、安監(jiān)等部門陸續(xù)接到江陰市易澤鋁業(yè)有限公司廠房坍塌并有人員被困事故報警，隨即調(diào)集救援力量趕赴現(xiàn)場。江陰市政府第一時間啟動應(yīng)急救援預(yù)案，市政府負(fù)責(zé)人立即組織成立事故救援指揮部，趕赴事故現(xiàn)場部署安監(jiān)、公安、消防特勤等部門和急救中心人員全力開展現(xiàn)場搜救。

　　無錫市委常委、政法委書記、副市長謝曉軍率領(lǐng)無錫市安監(jiān)局、公安局、總工會等部門負(fù)責(zé)人第一時間趕赴現(xiàn)場，組織開展人員搜救、傷員救治和指導(dǎo)善后處理。

　　2時17分許，消防周莊中隊、江陰中隊、華士中隊、新橋中隊共出動9輛消防車、40名消防人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場指揮部按照“救人第一、科學(xué)施救”的原則，迅速組織現(xiàn)場各部門人員成立了以消防人員為主力的搜救組、以急救中心人員為主的救護(hù)組、以當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T及公安干警為主的現(xiàn)場秩序維護(hù)組。搜救組分組使用生命探測儀、可燃?xì)怏w探測儀等救生器材迅速展開對坍塌建筑東、西區(qū)的偵查搜救，不久便發(fā)現(xiàn)廠區(qū)西面廢墟中有三名被困人員（其中一名人員陳年均位于坍塌的臨時宿舍廢墟下，其余兩名人員王享林、吳后志位于西側(cè)車間內(nèi)），兩組搜救人員使用液壓破拆工具組、救生氣墊和鋼筋速斷器等器材成功將該三人順利救出。2時50分，陳年均、王享林、吳后志三人被送往醫(yī)院救治。早上7時許，搜救組在靠近原料倉庫處的東側(cè)車間廢墟下又發(fā)現(xiàn)并救出兩名被困人員（鐘兵、楊長江），并送醫(yī)救治。搜救工作持續(xù)至當(dāng)日11時許，救援指揮部確定無人員被困后，宣布中止搜救，轉(zhuǎn)入善后工作。

　　所有現(xiàn)場搜救出的傷亡人員均被第一時間送至就近的江陰市人民醫(yī)院敔山灣院區(qū)進(jìn)行救治。醫(yī)院啟動了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，開通搶救綠色通道，組織相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員全力開展搶救。其中王享林、吳后志送達(dá)醫(yī)院后經(jīng)診斷被直接宣布死亡，鐘兵、楊長江、陳年均經(jīng)搶救無效分別于當(dāng)日上午10:30、10:40、11:30分被宣布死亡，茍子太腿部骨折，醫(yī)院在對其進(jìn)行緊急處理后轉(zhuǎn)入骨科治療。

　　事故發(fā)生當(dāng)日，江陰市及周莊鎮(zhèn)政府迅速聯(lián)合組成了5個善后工作組，一對一開展對死者家屬的安撫和善后處理工作。至9月5日，在善后工作組的指導(dǎo)下，江陰易澤鋁業(yè)先后與5名死者家屬分別簽訂賠償協(xié)議，5名死者遺體火化，死者家屬全部返鄉(xiāng)，整個事件善后處理平穩(wěn)有序。傷者茍子太目前已傷愈出院。

　?。ㄈ┈F(xiàn)場勘察及技術(shù)分析情況

　　事故調(diào)查組第一時間勘察現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)：

　　1.原1#澆鑄井處出現(xiàn)直徑約8米的水坑，水面及周邊可見不少類白色顆粒物，疑似細(xì)微鋁顆粒。

　　2.1#澆鑄井東側(cè)的1#熔煉爐毀壞嚴(yán)重，且呈現(xiàn)朝東面倒塌現(xiàn)象；車間西側(cè)臨時宿舍完全倒塌，磚墻大致呈朝西面拋射狀。

　　3.現(xiàn)場天然氣管道、閥門未見明顯破損，僅呈不同程度的變形，且事故現(xiàn)場未見明顯的可燃物燃燒痕跡。

　　4.事故現(xiàn)場所有構(gòu)建筑物全部坍塌，廠區(qū)南側(cè)辦公樓面向車間的窗戶全部朝室內(nèi)破碎，南側(cè)臨近一家工廠面向事故廠區(qū)的一側(cè)玻璃全部破碎。

　　5.廠區(qū)北側(cè)的除塵器總體完好，未見內(nèi)部爆炸現(xiàn)象。

　　綜上所述，根據(jù)受邀擔(dān)任本起事故技術(shù)原因調(diào)查的北京理工大學(xué)呂中杰、郭學(xué)永兩位教授數(shù)年來進(jìn)行的鋁液遇水爆炸試驗研究結(jié)果判定，本起爆炸事故起因應(yīng)為大量鋁液突然遇水爆炸所致。

　　現(xiàn)場遺留相關(guān)物證檢測檢驗情況：

　　1.起出鑄造井內(nèi)所有鋁棒，對其進(jìn)行形態(tài)分析。

　　2.將承拉鑄造機(jī)下盤的4根卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩（編號東1#、東2#、東3#、東4#、）及鑄造井內(nèi)殘留的一段鋼絲繩送檢江蘇省特檢院無錫分院，出具《鋼絲繩斷裂情況分析報告》。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿使苍斐?人死亡1人重傷。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟(jì)損失如下：

　　1.江陰易澤鋁業(yè)廠房設(shè)備損失：廠房損毀，損失216萬元（3000平米，按800元/平米90%計）；辦公樓玻璃窗戶及部分墻體損毀約5萬元，車間設(shè)備損失38萬元。

　　2.臨近江陰市伊克賽特汽車飾件有限公司鋁合金門窗玻璃損毀，價值18萬元，車棚、屋頂、室內(nèi)吊頂燈設(shè)施損壞，價值12萬元。共計30萬元。

　　3.事故造成死亡人員善后賠償共計424.215萬元。

　　經(jīng)統(tǒng)計，本起事故至今造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為713.215萬元人民幣。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)

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　　1#澆鑄井內(nèi)東3#鋼絲繩異常（斷絲或斷股）致鑄造底座失穩(wěn)傾斜，導(dǎo)致其他鋼絲繩承載加大，底座進(jìn)一步傾斜，造成澆鑄過程中的大量鋁棒脫棒；作業(yè)人員疏于觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)和處置這一重大事故隱患；鑄造盤上的大量鋁液瞬間傾倒進(jìn)入冷卻水內(nèi)，高溫鋁液與冷卻水發(fā)生劇烈反應(yīng)，在半密閉空間瞬間積聚大量能量，形成猛烈蒸汽爆炸。（詳見技術(shù)分析報告）。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.江陰易澤鋁業(yè)安全管理嚴(yán)重缺失。

　　一是未組織制定鑄造系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施檢修保養(yǎng)制度。公司對包括鑄造盤承拉鋼絲繩在內(nèi)的鑄造機(jī)相關(guān)設(shè)備設(shè)施的檢查、維護(hù)、保養(yǎng)和檢修工作缺失，造成斷絲、斷股、腐蝕致承載力不足的鋼絲繩繼續(xù)使用這一重大事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)和消除，這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　二是生產(chǎn)現(xiàn)場組織不合理、不明確。公司未根據(jù)設(shè)備制造安裝廠家提供的《鑄造制程作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中“……鑄造時模盤兩邊要有人監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)漏鋁及時用塞頭塞住該導(dǎo)管”的規(guī)定組織澆鑄作業(yè)生產(chǎn)，沒有專門明確澆鑄作業(yè)現(xiàn)場人員的崗位職責(zé)，這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　三是生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不力。公司對澆鑄車間日常安全生產(chǎn)管理不力，特別是對夜間安全生產(chǎn)情況監(jiān)督檢查不力。未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正鑄造作業(yè)現(xiàn)場長期存在的監(jiān)控人員配備不足以及夜間生產(chǎn)時作業(yè)人員長期脫崗現(xiàn)象，這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　四是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。公司對生產(chǎn)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式，未針對生產(chǎn)實際情況開展對鋁棒澆鑄作業(yè)安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，致使員工安全意識淡薄，對鋁棒澆鑄中存在的爆炸危險性認(rèn)識不足，在澆鑄作業(yè)過程中疏于觀察，未能及時排除險情。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　五是公司建設(shè)投產(chǎn)未依法開展安全設(shè)施“三同時”工作，未針對公司深井鑄造的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)對安全生產(chǎn)條件和設(shè)施進(jìn)行綜合分析；未組織開展安全設(shè)施設(shè)計審查及竣工驗收，預(yù)防深井澆鑄作業(yè)可能造成生產(chǎn)安全事故的安全技術(shù)措施缺失，這也是本起事故發(fā)生的原因。

　　六是安全風(fēng)險管控缺失。公司在生產(chǎn)過程中數(shù)次發(fā)生鋁液泄漏進(jìn)澆鑄井內(nèi)的事故，因未造成其他后果，公司未對此引起足夠重視，既未查明造成鋁液泄漏的原因，也未制定針對性的防范措施；同時，公司未制定鋁液泄漏及遇水爆炸的現(xiàn)場處置措施和專項應(yīng)急預(yù)案，也未開展相關(guān)應(yīng)急處置的教育培訓(xùn)和演練。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　2.違法違規(guī)建設(shè)。公司在施工建設(shè)、搭建生產(chǎn)車間、辦公樓、臨時宿舍及原料倉庫時，未辦理任何施工建設(shè)手續(xù)，且未經(jīng)正規(guī)設(shè)計及驗收，導(dǎo)致所建構(gòu)建筑物的結(jié)構(gòu)安全不能確保滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，相對遠(yuǎn)離事故現(xiàn)場的其他4名人員因構(gòu)筑物坍塌被壓造成傷亡，這是本起事故后果擴(kuò)大的主要原因。

　　3.長期安排作業(yè)人員超負(fù)荷生產(chǎn)。公司生產(chǎn)長期采用每晝夜兩班倒的方式，且每半月倒班一次，生產(chǎn)作業(yè)人員長期超長時間工作，始終處于疲勞狀態(tài)，違反了《中華人民共和國勞動法》第三十六條 “國家實行勞動者每日工作時間不超過8小時，平均每周工作時間不超過44個小時的工作制度”的規(guī)定，也是造成本起事故的又一原因。

　　4.周莊鎮(zhèn)政府對江陰易澤鋁業(yè)未經(jīng)施工許可擅自建設(shè)及違反勞動法長期超負(fù)荷安排生產(chǎn)的行為監(jiān)管執(zhí)法不力，對綜合執(zhí)法局開展城管、安監(jiān)、勞動監(jiān)察等工作督促檢查不力。周莊鎮(zhèn)黨委落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求不嚴(yán)，對鎮(zhèn)政府履行村鎮(zhèn)建設(shè)、安全生產(chǎn)、城市管理等領(lǐng)域?qū)俚毓芾砺氊?zé)情況督導(dǎo)不力。同時，在綜合執(zhí)法局安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人調(diào)離后，長時間未以文件形式明確接任人選。

　　5.屬地稷山村委對安全生產(chǎn)與村級經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系的把握處理不嚴(yán)，對江陰易澤鋁業(yè)項目建設(shè)違規(guī)提供便利。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江陰易澤鋁業(yè)“8·28”較大爆炸事故是一起因鋼絲繩損壞未及時更換、安全管理缺失、廠房違法違規(guī)建設(shè)而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。