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杭州市西湖區(qū)桐廬野魚(yú)館“7·21”燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報(bào)告

浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站公布了《杭州市西湖區(qū)桐廬野魚(yú)館“7·21”燃?xì)獗际鹿收{(diào)查報(bào)告》,披露該事故發(fā)生的原因,并對(duì)相關(guān)人員的責(zé)任作出認(rèn)定。

2017年7月21日上午8時(shí)32分,位于杭州市西湖區(qū)古墩路與燈彩街交界路口南側(cè)的桐廬野魚(yú)館因液化石油氣泄漏發(fā)生爆燃事故,共造成3人死亡、44人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失700余萬(wàn)元。這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

早前報(bào)道

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調(diào)查組認(rèn)為,桐廬野魚(yú)館實(shí)際經(jīng)營(yíng)人盛小俊對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,建議移交司法機(jī)關(guān),依法追究其法律責(zé)任;對(duì)包括杭州西湖區(qū)一名副區(qū)長(zhǎng)在內(nèi)的9名黨政干部給予行政警告、行政記過(guò)等黨紀(jì)政紀(jì)處分,對(duì)另外7名黨政干部給予誡勉談話(huà)處理。 


事故的直接原因 
桐廬野魚(yú)館內(nèi)一只連接氣化器的50kg液化石油氣鋼瓶瓶閥處于開(kāi)啟狀態(tài),在持續(xù)高溫天氣情況下,連接液化石油氣灶具與二次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落,使氣體持續(xù)泄漏,在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對(duì)封閉區(qū)域形成爆炸性氣體環(huán)境,達(dá)到爆炸極限后由冰箱壓縮機(jī)啟動(dòng)時(shí)產(chǎn)生電火花點(diǎn)燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導(dǎo)致醇基燃料儲(chǔ)存供應(yīng)系統(tǒng)、液化石油氣儲(chǔ)存供應(yīng)系統(tǒng)物理結(jié)構(gòu)破壞,醇基燃料及現(xiàn)場(chǎng)其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導(dǎo)致臨近的一只50kg液化石油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂,發(fā)生第二次爆炸(物理爆炸),整個(gè)餐館持續(xù)大火。


 間接原因1 
桐廬野魚(yú)館未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用;在氣瓶?jī)?chǔ)存間堆放醇基液體燃料等易燃易爆物品,存在重大隱患;經(jīng)營(yíng)管理者安全意識(shí)淡薄,長(zhǎng)期向無(wú)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)液化石油氣,導(dǎo)致正常情況下應(yīng)由燃?xì)夤?yīng)商提供的用戶(hù)安全用氣指導(dǎo)和用氣設(shè)施安全檢查等服務(wù)缺失;餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀和標(biāo)識(shí)均不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求且長(zhǎng)期未更換;液化氣使用安全管理不規(guī)范,未建立燃?xì)馐褂冒踩芾碇贫?,未組織操作維護(hù)人員參加燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能培訓(xùn)。
 間接原因2
三墩鎮(zhèn)政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)要求認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任,組織指導(dǎo)、跟蹤督促鎮(zhèn)相關(guān)職能部門(mén)、社區(qū)開(kāi)展轄區(qū)沿街商鋪消防安全整治不力。
 間接原因3 
三墩鎮(zhèn)派出所未按《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《浙江省公安派出所消防監(jiān)督檢查實(shí)施辦法》等規(guī)定要求認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé),日常消防監(jiān)督工作存在漏洞,在多次檢查中均未發(fā)現(xiàn)桐廬野魚(yú)館經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問(wèn)題。
 間接原因4
杭州市西湖區(qū)城管局未認(rèn)真履行《杭州市城管委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)市區(qū)燃?xì)鈭?zhí)法工作的意見(jiàn)》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定,對(duì)燃?xì)獗O(jiān)管執(zhí)法職責(zé)認(rèn)識(shí)不夠清晰,對(duì)轄區(qū)餐飲企業(yè)燃?xì)馐褂铆h(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查不重視,打擊查處轄區(qū)內(nèi)燃?xì)夥欠ń?jīng)營(yíng)行為不力,日常監(jiān)管工作存在漏洞。
 間接原因5 
杭州市城管委未認(rèn)真履行《杭州市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》有關(guān)職責(zé)規(guī)定,對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)、使用和安全管理等活動(dòng)的監(jiān)督檢查存在漏洞,組織開(kāi)展全市性燃?xì)鈭?zhí)法整治工作不夠深入徹底,對(duì)下級(jí)區(qū)(縣)開(kāi)展燃?xì)鈭?zhí)法工作督促指導(dǎo)不力。
 間接原因6
杭州市西湖區(qū)消防大隊(duì)未認(rèn)真履行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、社區(qū)以及物業(yè)管理等單位履行消防安全職責(zé)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力。
 間接原因7
杭州市西湖區(qū)商務(wù)局未認(rèn)真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。經(jīng)查,杭州市西湖區(qū)安委會(huì)于 2017 年印發(fā)的《西湖區(qū)進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》中明確由區(qū)商務(wù)局負(fù)責(zé)做好餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,但該局對(duì)應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)重視不夠,自文件印發(fā)以來(lái),未按照“管行業(yè)必須管安全”要求,研究制定具體措施督促、指導(dǎo)轄區(qū)餐飲企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。
 間接原因8 
杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職責(zé)規(guī)定,在督促檢查、組織協(xié)調(diào)有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)法定要求方面不夠到位。
 間接原因9
杭州市西湖區(qū)人民政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)燃?xì)夤芾矸煞ㄒ?guī)和上級(jí)有關(guān)餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩ぷ鞑渴?,?duì)區(qū)有關(guān)部門(mén)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)履行安全監(jiān)管職責(zé)、做好瓶裝燃?xì)獍踩嚓P(guān)工作組織領(lǐng)導(dǎo)、督促檢查不力。


據(jù)悉,爆燃事故發(fā)生后,危難之際,事故現(xiàn)場(chǎng)附近商鋪店員、司機(jī)、行人在第一時(shí)間冒著生命危險(xiǎn)出手救助。

9月27日,杭州市見(jiàn)義勇為基金會(huì)對(duì)一批在“7.21”古墩路液化氣爆燃事故中不顧安危搶救受傷人員的市民進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì),授予九洲全諾大藥房古墩店員工“市見(jiàn)義勇為先進(jìn)群體”稱(chēng)號(hào),授予9人“市見(jiàn)義勇為積極分子”稱(chēng)號(hào)。


責(zé)任認(rèn)定及處理建議


(一)建議追究法律責(zé)任的人員

盛小俊,桐廬野魚(yú)館實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,建議移交司法機(jī)關(guān),依法追究其法律責(zé)任。


(二)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處理人員

1.建議給予杭州市西湖區(qū)副區(qū)長(zhǎng)馬品芳行政警告處分。

2.建議給予杭州市西湖區(qū)紫金港科技城建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任余建軍(原杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng))行政記過(guò)處分。

3.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)王喆行政警告處分。

4.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)陳海洋行政警告處分。

5.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所民警方勤行政警告處分。

6.建議給予杭州市城管委黨委委員邱佩璜行政警告處分。

7.建議給予杭州市城管委直屬大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)于王山行政記過(guò)處分。

8.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局局長(zhǎng)杜旭俠行政警告處分。

9.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局執(zhí)法科科長(zhǎng)樊平行政記過(guò)處分。


(三)建議給予誡勉談話(huà)的人員

1.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委書(shū)記方鴻卿誡勉談話(huà)處理。

2.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)人大副主席李金土誡勉談話(huà)處理。

3.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所副所長(zhǎng)陳卓旻誡勉談話(huà)處理。

4.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)孔永繼誡勉談話(huà)處理。

5.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)李猛誡勉談話(huà)處理。

6.建議給予杭州市西湖區(qū)商務(wù)局局長(zhǎng)婁益元誡勉談話(huà)處理。

7.建議給予杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)陳杰誡勉談話(huà)處理。


(四)對(duì)有關(guān)單位的處理建議

1.建議杭州市西湖區(qū)安監(jiān)、工商等部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),對(duì)桐廬野魚(yú)館實(shí)施行政處罰。

2.杭州市西湖區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

3.杭州市城管委向市政府作出深刻檢查。


(五)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的處理建議

1.對(duì)于陳立海、楊保選 2 人違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》《浙江省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等法律法規(guī),不具備瓶裝燃?xì)饨?jīng)營(yíng)資質(zhì)和危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì),違法經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存液化石油氣等行為,建議杭州市西湖區(qū)城管局依法實(shí)施行政處罰。對(duì)于其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)違法行為是否涉嫌犯罪,建議由杭州市公安局西湖區(qū)分局進(jìn)一步查證后,依法進(jìn)行處理。

2.對(duì)于臨安大平在經(jīng)營(yíng)過(guò)程未實(shí)行瓶裝燃?xì)怃N(xiāo)售實(shí)名制登記和固定充裝制度,長(zhǎng)期向未取得經(jīng)營(yíng)許可的個(gè)人提供充裝液化石油氣供其非法販賣(mài)等行為,并故意通過(guò)不進(jìn)行實(shí)名登記和關(guān)閉視頻監(jiān)控的方式逃避監(jiān)管。建議杭州市臨安區(qū)燃?xì)庵鞴懿块T(mén)和質(zhì)監(jiān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其證照。

3.對(duì)于杭州碩信能源涉嫌非法運(yùn)輸危險(xiǎn)品、制售存放?;返葐?wèn)題,建議由杭州市運(yùn)管、安監(jiān)等部門(mén)進(jìn)一步查證后另案處理。

4.對(duì)于寧波有鴻貿(mào)易涉嫌雇傭危險(xiǎn)品運(yùn)輸車(chē)輛違規(guī)進(jìn)行危險(xiǎn)品卸車(chē)作業(yè)行為,建議由寧波市相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)一步查證后另案處理。

5.鑒于目前杭州餐飲行業(yè)大量使用醇基燃料作為民用燃料,而醇基燃料的運(yùn)輸、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)及灶具的購(gòu)買(mǎi)、安裝、使用等環(huán)節(jié)缺乏詳細(xì)規(guī)范的行業(yè)管理規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn),建議杭州市城管、商務(wù)等部門(mén)對(duì)如何規(guī)范餐飲場(chǎng)所醇基燃料的經(jīng)營(yíng)使用進(jìn)行研究,并出臺(tái)具體措施。

6.對(duì)于事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的事發(fā)地周邊商鋪普遍存在合用場(chǎng)所的問(wèn)題,特別是一些住人店鋪還儲(chǔ)存相當(dāng)數(shù)量的液化氣瓶,存在事故隱患。責(zé)成杭州市西湖區(qū)政府組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家對(duì)轄區(qū)內(nèi)商鋪全面排查,加強(qiáng)日常管理,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求消除事故隱患。