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龍巖市天池觀光度假有限公司“7.20” 滑索游客墜落事故調(diào)查報(bào)告

2018年7月20日13時(shí)50分左右,龍巖市天池觀光度假有限公司發(fā)生一起滑索游客墜落事故,造成一人死亡。

  一、基本情況

  龍巖市天池觀光度假有限公司是發(fā)生事故的建設(shè)經(jīng)營(yíng)管理單位。該公司初始設(shè)立于2006年6月9日,住所為龍巖市新羅區(qū)曹溪街道辦事處黃坑村,工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91350800789019437M,法定代表人張靜,日常經(jīng)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人為張政強(qiáng)(身份證號(hào):xxx,中共黨員,非操作崗位,無(wú)特種設(shè)備作業(yè)人員證),經(jīng)營(yíng)范圍為旅游景區(qū)、旅游產(chǎn)品、旅游基礎(chǔ)設(shè)施、旅游配套服務(wù)的開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、管理等。根據(jù)龍巖市天池觀光度假有限公司提供的2017年度企業(yè)年度報(bào)告書(shū)顯示,張錦江出資20萬(wàn)元,占股40%;張政強(qiáng)出資30萬(wàn)元,占股60%。張錦江系張政強(qiáng)的父親。

  龍巖市天池觀光度假有限公司經(jīng)營(yíng)使用的滑索道數(shù)共有2道,額定載荷1人,額定速度為540米/分鐘,制造日期為2018年3月8日,出廠編號(hào)為XSJ/HS-05-2018,制造單位為新鄉(xiāng)市新世紀(jì)體育游樂(lè)用品有限公司。福建省特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院于2018年5月13日派出檢驗(yàn)人員對(duì)該滑索進(jìn)行了安裝驗(yàn)收,并于2018年5月23日出具了滑索類游樂(lè)設(shè)施驗(yàn)收檢驗(yàn)報(bào)告(報(bào)告編號(hào)JD2018FYJ00021),檢驗(yàn)結(jié)論為合格。檢驗(yàn)合格有效期為2018年5月13日至2019年5月12日。龍巖市天池觀光度假有限公司于2018年6月14日在龍巖市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理了滑索的使用登記?;鞯淖鳂I(yè)人員為張勇和連攀,張勇和連攀都在龍巖市天池觀光度假有限公司的安排下參加了大型游樂(lè)設(shè)施作業(yè)人員的培訓(xùn)考試,張勇取得了作業(yè)人員證書(shū),編號(hào)為352601197401062513,作業(yè)證書(shū)有效日期為2018年4月24日至2022年4月23日,連攀未取得作業(yè)人員證書(shū),協(xié)助張勇一起進(jìn)行滑索作業(yè)。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

  2018年7月20日10時(shí)30分許,中國(guó)國(guó)旅漳州永年?duì)I業(yè)部導(dǎo)游吳惠冷和郭惠萍帶領(lǐng)49名游客到龍巖市天池觀光度假有限公司進(jìn)行游玩。吳惠冷和郭惠萍先是組織游客做熱身運(yùn)動(dòng)、拔河之類的游戲。玩了大約半個(gè)小時(shí)后,游客們就去吃午飯。游客吃完午飯休息了二十分鐘左右后,龍巖市天池觀光度假有限公司依次安排游客玩滑草、卡丁車和滑索等項(xiàng)目。由于龍巖市天池觀光度假有限公司游玩項(xiàng)目較多,導(dǎo)游郭惠萍帶著死者蘆亞玉(以下簡(jiǎn)稱“蘆亞玉”)等部分游客去玩滑索項(xiàng)目。當(dāng)時(shí)龍巖市天池觀光度假有限公司的兩名滑索作業(yè)人員張勇和連攀請(qǐng)假不在崗,該公司經(jīng)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人張政強(qiáng)單獨(dú)一人在滑索上站作業(yè),而下站并無(wú)工作人員幫助游客解開(kāi)安全鎖扣。在蘆亞玉乘坐滑索之前,導(dǎo)游郭惠萍和部分游客已乘坐滑索滑下去,2018年7月20日13時(shí)45分許,蘆亞玉表示也要乘坐滑索。張政強(qiáng)在查看了蘆亞玉符合乘坐滑索的條件之后,告訴了蘆亞玉乘坐滑索的安全注意事項(xiàng),也教了蘆亞玉如何解開(kāi)安全鎖扣。在盧亞玉到達(dá)滑索下站之后有一會(huì)兒,張政強(qiáng)誤以為蘆亞玉已自行解開(kāi)所有安全鎖扣并離開(kāi)座袋,就將上站的另一名乘客放下,導(dǎo)致蘆亞玉連人帶椅被帶離下站往上站方向拖行。7月20日13時(shí)50分許,導(dǎo)游郭惠萍發(fā)現(xiàn)蘆亞玉坐在滑索座袋上沒(méi)有坐全,她的手抓著座袋兩邊的繩索,一直往滑索的上站拖動(dòng),郭惠萍馬上沖到滑索旁邊大喊“有人,抓緊,不要?jiǎng)印薄K胱審堈?qiáng)知道蘆亞玉還在滑索座袋上,并且想告訴蘆亞玉要抓緊繩索。郭惠萍緊接著打電話給導(dǎo)游吳惠冷說(shuō):“滑索上有人,一直在滑動(dòng),要趕緊處理?!痹诠萜即蛲觌娫捄螅萜伎吹教J亞玉已被拖至距離下站臺(tái)123米、離地高18.7米處,因蘆亞玉身上和右大腿處的安全鎖扣已解開(kāi),只剩下左大腿的安全鎖扣尚未解開(kāi),無(wú)法固定在滑索座袋上,致使她從座袋上面掉落到地上了。

  (二)應(yīng)急救援過(guò)程

  7月20日13時(shí)56分左右,導(dǎo)游郭惠萍打電話給另一導(dǎo)游吳惠冷說(shuō):“有人從滑索上掉下來(lái)了”。吳惠冷接完電話后立馬去滑索上站找張政強(qiáng)。當(dāng)時(shí)她還沒(méi)有跟張政強(qiáng)說(shuō)上話,張政強(qiáng)已經(jīng)開(kāi)車奔向蘆亞玉掉落的地方,吳惠冷從臺(tái)階上快跑到蘆亞玉掉落的位置時(shí),張政強(qiáng)已經(jīng)開(kāi)車載著蘆亞玉趕往人民醫(yī)院。

  7月20日14時(shí)06分,吳惠冷在打了三個(gè)電話給張政強(qiáng)之后,終于打通了。吳惠冷問(wèn)張政強(qiáng):“現(xiàn)在人怎么樣?”張政強(qiáng)說(shuō):“現(xiàn)在人送去醫(yī)院了”。吳惠冷說(shuō):“我要一起去?!睆堈?qiáng)說(shuō):“你不用去了,你留下來(lái)安撫,等下我們給你退票?!痹趶堈?qiáng)將蘆亞玉送到人民醫(yī)院急救室后,醫(yī)生說(shuō)已經(jīng)沒(méi)有生命跡象了。

  7月20日14時(shí)14分,龍巖市公安局110指揮中心接到報(bào)警,報(bào)稱:在龍巖市新羅區(qū)曹溪黃坑天池山莊內(nèi),有人從滑索上面掉下來(lái),請(qǐng)求民警過(guò)去查看。受傷的人已經(jīng)送往醫(yī)院。曹溪派出所民警張國(guó)彪、呂飛峰及時(shí)出警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查,排除他殺的可能性。曹溪派出所將此情況向曹溪街道辦事處報(bào)告。曹溪街道辦事處接到報(bào)告后向區(qū)委總值班室報(bào)告并派出人員到現(xiàn)場(chǎng)查看。

  (三)善后處理情況

  在醫(yī)生確定蘆亞玉死亡后,張政強(qiáng)就聯(lián)系導(dǎo)游吳惠冷,讓她通知蘆亞玉家屬來(lái)龍巖處理善后事宜。7月24日,龍巖市天池觀光度假有限公司代表張政強(qiáng)與蘆亞玉配偶郭進(jìn)太、蘆亞玉兒子郭躍宗協(xié)商,由龍巖市天池觀光度假有限公司賠償120萬(wàn)元并支付蘆亞玉家屬來(lái)龍巖處理蘆亞玉善后事宜的相關(guān)費(fèi)用,郭進(jìn)太和郭躍宗出具諒解書(shū),就蘆亞玉墜亡一事自愿放棄向公安機(jī)關(guān)、人民法院及相關(guān)主管部門追究張政強(qiáng)等的刑事責(zé)任。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  本起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬(wàn)元,人員傷亡情況詳見(jiàn)下表:

  姓名

    性別

      年齡

              住址

  傷害程度

  蘆亞玉

    女

       59

      漳州市龍文區(qū)郭坑鎮(zhèn)人民南路21號(hào)

  死亡

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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  張政強(qiáng)作為公司的主要負(fù)責(zé)人,安全意識(shí)淡薄,違反滑索操作規(guī)程,在滑索下站無(wú)工作人員配合作業(yè)的情況下,單獨(dú)一人無(wú)證違章作業(yè),導(dǎo)致事故的發(fā)生。

 ?。ǘ╅g接原因

  龍巖市天池觀光度假有限公司雖已制定了滑索的安全管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案,但是安全主體責(zé)任未落實(shí),未健全和落實(shí)公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制,未完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,張政強(qiáng)未參加安全培訓(xùn),未取得安全資格證書(shū)。

  (三)事故性質(zhì)

  事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)本起事故進(jìn)行廣泛的調(diào)查、取證和分析,認(rèn)為本起事故不符合《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》2.1和2.5中對(duì)特種設(shè)備事故和特種設(shè)備相關(guān)事故的定義,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,認(rèn)定本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)本起事故相關(guān)責(zé)任人提出以下處理意見(jiàn):

  1、張政強(qiáng),龍巖市天池觀光度假有限公司主要負(fù)責(zé)人,中共黨員,安全意識(shí)淡薄,安全管理不到位,直接違反滑索操作規(guī)程,無(wú)證擅自操作導(dǎo)致一人死亡,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議公安機(jī)關(guān)和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)進(jìn)行處理;建議區(qū)安監(jiān)局依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

  2、龍巖市天池觀光度假有限公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé),對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,導(dǎo)致此次事故的發(fā)生,建議區(qū)安監(jiān)局依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

  五、事故防范和整改措施

  1、龍巖市天池觀光度假有限公司要舉一反三,深刻汲取事故教訓(xùn),認(rèn)真開(kāi)展安全隱患大排查,全面排查治理各類安全隱患,杜絕各類事故再次發(fā)生。

  2、龍巖市天池觀光度假有限公司要健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu),完善公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度,張政強(qiáng)和安全管理人員要參加安全培訓(xùn),并取得安全資格證書(shū)。