2018年7月8日2時(shí)左右，蘇州必源環(huán)保工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱“必源環(huán)保公司”)操作工在張家港市沙洲印染紡織進(jìn)出口有限公司(以下簡(jiǎn)稱“沙洲印染公司”)污水處理廠1#沉淀池進(jìn)行巡查作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成事故調(diào)查組對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

1．必源環(huán)保公司位于蘇州高新區(qū)泰山路2號(hào)，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人何學(xué)軍，注冊(cè)資本1100萬(wàn)元，公司成立于2006年12月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保、節(jié)能工程承包及工藝設(shè)計(jì)、施工；環(huán)保設(shè)施的管理；節(jié)能、清潔環(huán)保技術(shù)的研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；節(jié)能環(huán)保設(shè)備、產(chǎn)品研發(fā)、制造、銷售；非危險(xiǎn)化工產(chǎn)品銷售。

2．沙洲印染公司位于錦豐鎮(zhèn)合興振興路，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人譚惠亞，注冊(cè)資本8000萬(wàn)元，公司成立于1997年2月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：印染布、服裝制造，建筑用石材加工，紡織原料購(gòu)銷，經(jīng)營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

3．事故地點(diǎn)：沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池。

4．現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：現(xiàn)場(chǎng)位于沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池，沉淀池建于地面以上，通往沉淀池水面上方有樓梯連接。1#沉淀池四周有高為0.7米高的砌筑護(hù)欄，沉淀池水深5米，東西長(zhǎng)20米，南北寬為20米，順東西向?yàn)榉指魹?格小池，小池南側(cè)有寬為1.6米的水泥板通道，在南北兩邊的水泥板通道上安裝有吸泥機(jī)行車鋼質(zhì)導(dǎo)軌，導(dǎo)軌上方為裝有5臺(tái)吸泥機(jī)的行車，5臺(tái)吸泥機(jī)對(duì)應(yīng)著5格小池，每臺(tái)吸泥機(jī)噴有1到5的編碼，吸泥機(jī)的行車上安裝有電器設(shè)備、閥門開(kāi)關(guān)等設(shè)備設(shè)施，行車寬度為1.8米，東西兩側(cè)安裝有水管護(hù)欄，護(hù)欄未設(shè)置人行上下通道口，護(hù)欄中間的間隙足以作業(yè)人員穿越，護(hù)欄高為0.8米，行車平臺(tái)距水泥板通道的高度0.68米。行車沿東西方向往返運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)速度為每分鐘2至3米。

5.服務(wù)協(xié)議簽訂情況：2017年1月15日，沙洲印染公司與必源環(huán)保公司簽訂了一份《污水處理廠運(yùn)行服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議明確沙洲印染公司委托必源環(huán)保公司對(duì)沙洲印染公司污水處理廠進(jìn)行運(yùn)行服務(wù)，沙洲印染公司負(fù)責(zé)監(jiān)督經(jīng)營(yíng)管理。委托運(yùn)行期為五年，運(yùn)行期自2017年1月1日算起。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2018年7月8日2時(shí)左右，必源環(huán)保公司操作工王麗芬、薛秀娟兩人來(lái)到沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池巡查，發(fā)現(xiàn)沉淀池水位偏高，王麗芬、薛秀娟沿第二道沉淀池南側(cè)水泥板通道走到整個(gè)沉淀池中部，吸泥機(jī)行車向東緩速運(yùn)動(dòng)，王麗芬準(zhǔn)備順向攀爬到吸泥機(jī)行車上調(diào)節(jié)吸泥閥門開(kāi)關(guān)時(shí)，由于腳下打滑掉入第二道沉淀池中，正在王麗芬后方的薛秀娟看到王麗芬掉入池，立即叫來(lái)一起值夜班的工友，工友撥打了“110”電話。事后當(dāng)?shù)毓舱?qǐng)專業(yè)打撈隊(duì)伍在沙洲印染公司的配合下共同組織打撈，并于凌晨4時(shí)30分左右將王麗芬從沉淀池中打撈出來(lái)，經(jīng)確認(rèn)已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡，死者王麗芬，女，1967年4月生，本市錦豐鎮(zhèn)悅來(lái)村人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失117萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1．事故的直接原因：操作工在未穿戴救生衣的情況下進(jìn)入沉淀池通道，攀爬吸泥機(jī)行車時(shí)站立未穩(wěn)掉入沉淀池中，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．事故的間接原因：必源環(huán)保公司未認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)可能掉入沉淀池未采取風(fēng)險(xiǎn)管控措施，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位；未認(rèn)真開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)職工因工作需要經(jīng)常攀爬吸泥機(jī)行車的不安全行為，未能及時(shí)消除污水廠運(yùn)行區(qū)域存在的事故隱患。

3．事故性質(zhì)：事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

1．死者王麗芬，在未穿戴救生衣的情況下進(jìn)入沉淀池通道，攀爬吸泥機(jī)行車時(shí)站立未穩(wěn)掉入沉淀池中直接導(dǎo)致事故發(fā)生，王麗芬對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2．污水廠負(fù)責(zé)人馮玉彬，未認(rèn)真開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未能督促職工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正職工的不安全行為，馮玉彬?qū)υ撈鹗鹿守?fù)有責(zé)任，建議必源環(huán)保公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3．必源環(huán)保公司法定代表人何學(xué)軍，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，何學(xué)軍對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門對(duì)何學(xué)軍依法進(jìn)行行政處罰。

4．必源環(huán)保公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正職工的不安全行為。必源環(huán)保公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門對(duì)該單位依法進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．必源環(huán)保公司必須深刻吸取“7.8”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，進(jìn)一步健全和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查治理力度。

2．必源環(huán)保公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)；完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織演練，杜絕各類事故的發(fā)生。

3．沙洲印染公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外協(xié)單位安全管理工作，加大安全生產(chǎn)獎(jiǎng)罰考核力度，督促外協(xié)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高自身安全生產(chǎn)管理水平，確保安全生產(chǎn)。