2018年7月11日上午8點05分左右，在小藍經(jīng)濟開發(fā)區(qū)金沙大道1318號江西太古可口可樂飲料有限公司生產(chǎn)線，企業(yè)生產(chǎn)部員工宋劉五，在生產(chǎn)中進入碼垛機提升機平臺區(qū)域處理故障，發(fā)生機械傷害事故，造成1人死亡。

一、事故發(fā)生單位基本情況

江西太古可口可樂飲料有限公司，位于小藍經(jīng)濟開發(fā)區(qū)金沙大道1318號，有限責任公司，公司主要經(jīng)營范圍為預包裝食品、乳制品；飲料生產(chǎn)等,張鑫全面負責小藍工廠的生產(chǎn)、安全、質(zhì)量等工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過：2018年7月11日7點50左右，生產(chǎn)車間碼垛機操作工雷文宇發(fā)現(xiàn)pet7線碼垛機停止了運行，就叫了操作工胡勇一起到碼垛機一層檢查故障，生產(chǎn)車間貼碼工宋劉五看到了兩人檢查故障也來幫忙。8點05左右，班長徐峰到了現(xiàn)場，徐峰叫雷文宇、胡勇和宋劉五三個人從纏膜機的安全門進入，處理故障托盤。三人把故障托盤上的貨物搬運至另一個托盤后，雷文宇從纏膜機的安全門離開，留下了胡勇和宋劉五兩人準備把故障托盤復位。當故障托盤被復位后，提升機突然上升，將宋劉五夾在了提升機平臺上。

（二）事故救援情況：事故發(fā)生后，徐峰當即撥打了120，雷文宇撥打了119。大約10分鐘左右消防隊到了公司，消防員把宋劉五從提升機上抬了下來。8時28分左右，120急救車趕到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場對宋劉五進行搶救，宋劉五經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況：該起事故致1人死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86），經(jīng)濟損失約99萬元（主要包括死者家屬賠償、安葬費用等）。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因：

宋劉五、胡勇和雷文宇三個工人由纏膜機的安全門進入，走到提升機的區(qū)域進行故障維護。當時纏膜機對應(yīng)的安全門被打開，處于停機狀態(tài)，而提升機對應(yīng)的安全門處于正常關(guān)閉狀態(tài)，所以并未停機，導致故障托盤復位后提升機運行，造成事故發(fā)生。

（二）事故間接原因：

1、違章指揮:班長徐峰違章指揮貼碼工宋劉五進入碼垛機區(qū)域作業(yè)，操作員胡勇和雷文宇未對其違章行為進行阻止；

2、違章操作：現(xiàn)場具有操作資格的三人，徐峰、胡勇及雷文宇在進入提升機區(qū)域維修故障時都未按照操作規(guī)程對提升機掛牌停機；

3、安全教育培訓不到位。江西太古可口可樂飲料有限公司對員工相關(guān)設(shè)備操作培訓未進行考核，致使作業(yè)人員安全意識不強，現(xiàn)場操作規(guī)程履行不到位，操作工在未對相應(yīng)設(shè)備掛牌停機的情況下，違章進入該區(qū)域作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查認定，這是一起因違章指揮、違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全措施不到位、教育培訓缺失而引起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》等相關(guān)法律法規(guī)，對該起事故責任人員及責任單位提出以下處理意見：

（一）對相關(guān)人員的責任認定及處理意見

1、宋劉五，男，1974年10月出生，江西太古可口可樂飲料有限公司貼碼工，未取得相關(guān)設(shè)備培訓及操作資格，違規(guī)進入碼垛機區(qū)域作業(yè)，對本起事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2、徐峰、胡勇、雷文宇，江西太古可口可樂飲料有限公司生產(chǎn)領(lǐng)班及操作員，未能盡到安全管理職責，違章指揮、違章作業(yè)，對該起事故發(fā)生負有重要責任。鑒于事故發(fā)生后，徐峰、胡勇、雷文宇三人不推諉不逃避，積極配合做好事故調(diào)查工作，建議江西太古可口可樂飲料有限公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定對其進行嚴格處理。

3、張鑫，全面負責江西太古可口可樂飲料有限公司小藍工廠的生產(chǎn)、安全、質(zhì)量等工作，向太古總部匯報，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，發(fā)生負有領(lǐng)導責任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定，建議由南昌小藍經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對張鑫給予35400元的行政處罰，罰款上繳國庫。

（二）對事故發(fā)生單位的處理意見

江西太古可口可樂飲料有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理制度不完善，安全教育培訓不到位，現(xiàn)場安全管理存在漏洞和缺陷，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止生產(chǎn)現(xiàn)場違規(guī)操作、違章指揮等“三違”行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規(guī)定，承擔企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款規(guī)定，建議由南昌小藍經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對江西太古可口可樂飲料有限公司給予20萬元的行政處罰，罰款上繳國庫。

六、事故防范措施建議

針對此起事故反映出的問題，事故責任單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，強化安全意識，克服僥幸心理和麻痹思想，做好以下幾點工作：

（一）要加強安全管理工作。要認真吸取事故教訓，嚴格制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，規(guī)范作業(yè)行為，細化安全管理措施，加強現(xiàn)場安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正工作中的不安全狀態(tài)和不安全行為，嚴厲查處“三違”行為，尤其是制止無證上崗、違章指揮行為，從上至下杜絕違法違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）嚴格落實安全教育培訓制度。進一步增強從業(yè)人員自身安全意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，嚴格遵守各項規(guī)章制度，熟練掌握本崗位安全操作技能，熟悉了解本崗位的危害因素和防護技術(shù)及救護知識，切實提高事故防范能力。

（三）加強現(xiàn)場安全措施。為避免類似事故的發(fā)生，企業(yè)須從技術(shù)層面加強現(xiàn)場安全保護措施，從源頭上消除存在的安全隱患，杜絕安全事故的發(fā)生。