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農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司“6.18”較大爆炸事故調(diào)查報告

2018年6月18日10時50分許,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司發(fā)生一起爆炸事故,造成3人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟損失約600萬元。 

  一、事故單位及有關(guān)情況 

 ?。ㄒ唬┢髽I(yè)基本情況 

  農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司,成立于2004年12月13日。注冊地址:農(nóng)安縣柴崗鎮(zhèn)東明村;法定代表人:李宗洪(2017年9月13日變更);企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);經(jīng)營范圍:糠醛制造。該公司營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼:9122012276716297X5)、危險化學(xué)品登記證(證書編號:220112031;發(fā)證機關(guān):國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局)、安全生產(chǎn)許可證(編號:(吉)WH安許證字〔2016〕BY00116;發(fā)證機關(guān):吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)齊全,且均在有效期內(nèi)。 

  2017年5月,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司因經(jīng)營不善整體轉(zhuǎn)賣(含證照及相關(guān)手續(xù)),由仇榮林、李宗洪、劉淼出任股東,在原有廠房及設(shè)備的基礎(chǔ)上進行改造升級,用于糠醛制造。截止事故發(fā)生時,企業(yè)實有員工54人。 

 ?。ǘS房及相關(guān)設(shè)備設(shè)施情況 

  該公司生產(chǎn)線主要由鍋爐車間、水解車間和精制車間三大部分組成,另外還設(shè)有鍋爐輔助車間、粉碎間、污水處理間、渣棚等,事故發(fā)生在水解車間。 

  水解車間共有12個水解鍋,自西向東一線排列,依次為1-12#,根據(jù)水解鍋高度和實際操作需要,水解車間搭有兩層作業(yè)平臺,含地面一共三層。每四個水解鍋為一組(1-4#、5-8#、9-12#共3組),組內(nèi)各水解鍋之間有管線相連,其間設(shè)有串聯(lián)閥。其中,4#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#水解鍋設(shè)計壓力為0.84MPa,最高工作壓力為0.8MPa,容積為15 m3,最近一次定期檢驗日期為2014年7月,下次定期檢驗日期為2020年7月,有壓力容器運行使用登記證;1#、2#、3#、5#水解鍋設(shè)計壓力為0.84MPa,最高工作壓力為0.8MPa,容積為20 m3,是2017年9月從大連金氏重工有限公司采購的,未向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門告知且未辦理壓力容器運行使用登記證。 

  鍋爐車間內(nèi)有一臺蒸汽鍋爐,型號為SHS15-1.6-SW,是2017年10月新安裝的。鍋爐本體安裝有3臺安全閥,其中2臺安全閥的開啟壓力為1.43MPa,另外1臺為1.40MPa;鍋爐分氣缸設(shè)計壓力為1.0MPa,最高工作壓力為0.8MPa,容積為1.29 m3,分氣缸未按設(shè)計圖紙安裝安全閥。鍋爐安裝前向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門進行了告知,但直到事故發(fā)生前企業(yè)尚未報請?zhí)胤N設(shè)備檢驗機構(gòu)對鍋爐進行檢驗。 

  (三)違法建設(shè)情況 

  自2017年5月企業(yè)轉(zhuǎn)賣后,由新任股東李宗洪牽頭,陸續(xù)組織對企業(yè)的設(shè)備設(shè)施進行改造升級。企業(yè)新(改、擴)建工程項目,未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定①,依據(jù)《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》(國家安全監(jiān)管總局第45號令)履行“三同時”相關(guān)手續(xù);2017年9月,新安裝了4臺水解鍋(1#、2#、3#、5#),未按《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十三條的規(guī)定②向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門進行告知;2017年10月,新安裝了一臺鍋爐,分氣缸未按設(shè)計圖紙安裝安全閥。 

 ?。ㄋ模┰嚿a(chǎn)及有關(guān)情況 

  2018年5月下旬,該公司設(shè)備設(shè)施改造升級項目基本完成。5月22日,經(jīng)公司主要領(lǐng)導(dǎo)(法定代表人李宗洪、總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠長侯國民、生產(chǎn)副廠長兼技術(shù)廠長胡海波)會議決定開始邊調(diào)試設(shè)備邊進行生產(chǎn),并對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的技術(shù)故障和問題進行修復(fù)完善;6月15日,整個生產(chǎn)線基本打通,并于當(dāng)日下午15時點爐,準(zhǔn)備按照生產(chǎn)流程全面進行試生產(chǎn),同時提取環(huán)保數(shù)值。截止事故發(fā)生時,該公司在未制定試生產(chǎn)方案且未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報備的情況下,先后3次點爐、運行水解設(shè)備,違法組織試生產(chǎn)活動。 

  (五)主要工藝流程及水解順序 

  該公司采用的是國內(nèi)常用的以硫酸為催化劑直接法間歇式的生產(chǎn)工藝流程,主要是以玉米芯為原料,加入定量催化劑(5%稀硫酸),經(jīng)加溫加壓蒸煮水解,使原料中的戊聚糖水解成戊糖,經(jīng)脫水、分離出粗醛,然后再經(jīng)過中和、蒸餾最終得到產(chǎn)品糠醛。水解(裝料、排渣)順序為1#-5#-9#-2#-6#-10#-3#-7#-11#-2#- 

  8#-12#,事故發(fā)生當(dāng)天12#水解鍋因排渣閥損壞未使用。 

?。┕芾砣藛T及班組設(shè)置情況 

  從2017年5月開始,該公司根據(jù)升級改造及生產(chǎn)實際需要,陸續(xù)招聘了有關(guān)工作人員。截止事故發(fā)生時,公司除法定代表人外,設(shè)總經(jīng)理1人、生產(chǎn)廠長1人、技術(shù)廠長(兼生產(chǎn)副廠長)1人、鍋爐負責(zé)人1人、采購員(兼司機)1人、會計及出納2人、水解班組3個(每個班組8人)、鍋爐班組3個(每個班組6人)、維修班組3人、精制工1人。 

  (七)相關(guān)人員持證情況 

  1.李宗洪,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司法定代表人。持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證,證件類型:危險化學(xué)品生產(chǎn)主要負責(zé)人,證號:370421196110207411,發(fā)證機關(guān):農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,有效期至2020年12月28日。 

  2.呂傳清,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司總經(jīng)理。持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證,證件類型:危險化學(xué)品生產(chǎn)安全生產(chǎn)管理人員,證號:370421196908034652,發(fā)證機關(guān):農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,有效期至2020年12月28日。 

  3.李永良,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班班長兼水解工。持有特種設(shè)備作業(yè)人員證,作業(yè)項目:固定式壓力容器操作,證號:22012219620113485X,發(fā)證機關(guān):長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局,有效期至2018年12月16日。 

  4.張繼華,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐技術(shù)負責(zé)人。持有特種設(shè)備作業(yè)人員證,作業(yè)項目:二級鍋爐司爐,證號:220621197010053315,發(fā)證機關(guān):沈陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局,有效期至2019年6月22日。 

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況 

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過 

  2018年6月15日15時左右,鍋爐班開始點火升壓,6月16日早鍋爐達到水解壓力需要,具備裝鍋條件,水解三班啟動水解工作流程。水解車間的三個班(組)實行倒班制,工作12小時、休息24小時,早6時、晚18時交接班。6月18日早6時,水解一班接班,班長兼水解工李永良、裝鍋工王鳳光、配酸工張小蘭、放炮(排渣)工于喜生、污水工翟國賢、鏟車工張洪光、粉碎工馮得東、郭亞花。另外,因3#水解鍋壓力表底座漏氣,維修工趙小平前去維修,期間由于劉景山準(zhǔn)備讓趙小平幫忙制作一個化(溶)堿罐,因此事發(fā)時劉景山也在水解車間。約9時30分,10#水解鍋裝料封罐完成,同時蒸汽閥開啟進行水解,計劃在10時20分左右開啟醛氣閥(水解后蒸汽出口閥)排氣。約10時50分,于喜生發(fā)現(xiàn)10#水解鍋下部冒出黑煙,于是就邊往車間外跑邊用對講機喊話,但對講機無人應(yīng)答,當(dāng)其跑到水解車間門口處時10#水解鍋發(fā)生爆炸,水解車間部分樓體瞬間倒塌,造成張小蘭、李永良、劉景山3人失聯(lián)、王鳳光、于喜生、趙小平3人受傷。  


  (二)事故救援情況 事故發(fā)生后,公司總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠長侯國民、技術(shù)廠長胡海波等人迅速從辦公室、倉庫等位置跑到爆炸現(xiàn)場(水解車間),立即安排工人用私家車將受傷的王鳳光、趙小平、于喜生送往醫(yī)院救治,同時清點、疏散現(xiàn)場工人,并撥打了119報警和120急救電話,隨后又向公司法定代表人李宗洪電話報告了事故情況。大概過了20分鐘左右,呂傳清等人見事故現(xiàn)場的其它水解鍋及管線因爆炸破損自然泄壓,無再次爆炸的可能,于是立即組織現(xiàn)場工人對失聯(lián)的張小蘭、劉景山、李永良進行搜救,約11時20分許張小蘭被救出并被直接送往農(nóng)安縣人民醫(yī)院,后經(jīng)搶救無效死亡。隨后,呂傳清邊組織搜救邊向農(nóng)安縣安監(jiān)局報告。 10時56分,農(nóng)安縣消防大隊接到報警后,立即調(diào)派農(nóng)安中隊4臺消防車、20名指戰(zhàn)員,哈拉海鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊1臺消防車、3名政府專職消防隊員攜帶破拆、偵檢、救生、照明等器材趕赴現(xiàn)場,并通知縣應(yīng)急辦、公安局、120等社會聯(lián)動力量到場協(xié)助救援。約11時40分,農(nóng)安縣消防大隊指揮員帶領(lǐng)中隊官兵到達現(xiàn)場后,迅速展開救援工作。同時,大隊指揮員與縣政府應(yīng)急辦進行溝通,調(diào)派大型機械到場協(xié)助救援。市公安消防支隊接到農(nóng)安縣消防大隊報告后,立即調(diào)派特勤大隊一中隊、搜救犬中隊及戰(zhàn)勤保障大隊,共計6臺消防車、32名消防官兵、5條搜救犬,于13時56分趕赴現(xiàn)場,接手現(xiàn)場指揮,并協(xié)調(diào)相關(guān)力量投入救援。 

  省、市、縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)負責(zé)同志接到報告后,立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案,并第一時間趕到事故現(xiàn)場,成立了救援領(lǐng)導(dǎo)小組及現(xiàn)場救援組、醫(yī)療救治組、輿情報道組、后勤保障組、環(huán)保檢測組和善后處置組,迅速展開事故救援工作。同時,調(diào)派安全生產(chǎn)專家到達現(xiàn)場協(xié)助指導(dǎo)事故救援。在各方救援力量密切協(xié)調(diào)和通力配合下,劉景山于18日16時20分、李永良于19日12時56分被找到,但已均無生命體征。截止到7月14日,3名死者的善后賠償、事故現(xiàn)場的處置破拆等工作已全部完成;3名傷者中有2人已經(jīng)出院、1人因燒燙傷需后續(xù)治療。 

  三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 

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  1.事故造成3人死亡 

  李永良,男, 農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班班長兼水解工。身份證號為x x x,吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村12組人。(農(nóng))公(刑技)鑒(尸檢)字〔2018〕刑15號法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書鑒定意見為:李永良因顱腦損傷死亡。 

  張小蘭,女,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班配酸工。身份證號為2xxx,吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村4組人。(農(nóng))公(刑技)鑒(尸檢)字〔2018〕刑13號法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書鑒定意見為:張小蘭因顱腦損傷死亡。 

  劉景山,男,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司精制工。身份證號為xxx,吉林省農(nóng)安縣農(nóng)安鎮(zhèn)小橋子村5組人。(農(nóng))公(刑技)鑒(尸檢)字〔2018〕刑14號法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書鑒定意見為:劉景山因顱腦損傷死亡。 

  2.事故造成3人受傷 

  王鳳光,男,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班裝鍋工。身份證號為220122197112194812,吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村5組人。 

  于喜生,男,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班排渣(放炮)工。身份證號為220122196106064814,吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村10組人。 

  趙小平,男,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司維修工。身份證號為220122195910114830,吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村1組人。 

 ?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失 

  事故直接經(jīng)濟損失:約600萬元人民幣。 

  四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) 

  (一)直接原因 

  該公司糠醛生產(chǎn)線12臺水解鍋設(shè)計壓力為0.84MPa,最高工作壓力為0.8MPa,通過調(diào)取事故發(fā)生前9天的鍋爐運行記錄,顯示鍋爐運行壓力一直在0.85-1.2 MPa之間,由于鍋爐分氣缸未按設(shè)計要求設(shè)置安全閥,造成水解鍋經(jīng)常處于超壓運行狀態(tài)。 

  據(jù)調(diào)查,上一班在18日早4時30分開始對10#水解鍋進行水解,約8時30分水解完畢開始泄壓,9時左右10#水解鍋放空排渣完畢,9時30分左右10#水解鍋再次裝料封罐完成,開啟蒸汽閥進行水解,根據(jù)工藝要求需要在10時20分左右開啟蒸汽出口閥(含5%糠醛)排氣。10時左右,因3#水解鍋水解后蒸汽出口管線上壓力表底座漏氣,李永良脫離操作崗位,先是去關(guān)閉3#水解鍋所有閥門,爾后協(xié)助趙小平進行焊接維修作業(yè),未按時(10時20分)開啟10#水解鍋蒸汽出口閥門,導(dǎo)致10#水解鍋壓力不斷升高。 

  另外,水解原料為5%的稀硫酸均勻攪拌后的玉米芯,通過蒸汽加熱得到中間產(chǎn)物5%的糠醛及95%的蒸汽。原料及中間產(chǎn)物均不屬于易燃易爆物質(zhì),即使現(xiàn)場有焊接作業(yè),也不具備醛氣爆炸條件。同時,通過調(diào)取水解車間外視頻監(jiān)控,爆炸現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)火光及燃燒物,從而進一步排除了燃爆的可能性。 

  綜上分析,事故調(diào)查組認定導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因是:農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐分氣缸未按設(shè)計要求設(shè)置安全閥,水解工李永良私自離崗未在規(guī)定時間內(nèi)開啟蒸汽出口閥,從而導(dǎo)致10#水解鍋運行壓力不斷升高,超過承受極限,發(fā)生爆炸。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1.農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司 

  (1)違法建設(shè)經(jīng)營。未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定,依據(jù)《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》(國家安全監(jiān)管總局第45號令)履行“三同時”相關(guān)手續(xù),私自運行生產(chǎn)設(shè)備組織試生產(chǎn)活動;違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十三條的規(guī)定,私自加裝4臺水解鍋;鍋爐分氣缸未按設(shè)計圖紙要求安裝安全閥。 

 ?。?)管理人員安全意識淡薄。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下,公司主要管理人員李宗洪、呂傳清、侯國民、胡海波通過會議決定,組織試生產(chǎn)活動;李宗洪盲目規(guī)定鍋爐工作壓力并要求工人按其規(guī)定的工作壓力操作,致使水解鍋和分氣缸超壓運行;鍋爐技術(shù)負責(zé)人張繼華不掌握設(shè)備設(shè)施的安全性能,盲目聽從指揮,按法定代表人規(guī)定壓力作業(yè)。 

  (3)安全管理秩序混亂。未嚴(yán)格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定①組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),致使工人安全意識淡?。贿`反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定②,沒有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,且未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;各項規(guī)章制度及操作規(guī)程雖然制定,但沒有按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定③督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。 

  2.市場監(jiān)督部門 

 ?。?)2018年1月,農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所工作人員到該企業(yè)檢查鍋爐、壓力容器和壓力管道,對企業(yè)違反特種設(shè)備相關(guān)規(guī)定私自加裝4臺水解鍋的行為失察。 

  (2)農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局,對哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、督促不力,對下屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。 

  3.安全監(jiān)管部門 

  農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局工作人員發(fā)現(xiàn)該企業(yè)違規(guī)建設(shè) 為后,對企業(yè)主要負責(zé)人進行了約談,并安排專人對約談情況進行了跟蹤。雖然履行了相應(yīng)工作職責(zé),但存在督促企業(yè)整改工作跟進不到位的問題。 

  4.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府 

  (1)2017年9月以來,農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作人員先后7次對該企業(yè)進行檢查,發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在改(擴)建行為和恢復(fù)生產(chǎn)跡象后,未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告。 

 ?。?)農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府,對下屬安監(jiān)站業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查不力,對所屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。 

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  經(jīng)調(diào)查組認定,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司“6.18”爆炸較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議 

  (一)對責(zé)任人員的處理建議 

  1.李永良,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班班長兼水解工。因3#水解鍋壓力表底座露氣,李永良私自離崗配合趙小平進行維修作業(yè),導(dǎo)致10#水解鍋未及時泄壓,發(fā)生爆炸。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任,因其在事故中死亡,免于責(zé)任追究。2.李宗洪,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司法定代表人。違法違規(guī)組織建設(shè)、生產(chǎn)活動。未嚴(yán)格依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)、(五)項的規(guī)定①履行企業(yè)主要負責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé),致使公司安全生產(chǎn)管理秩序混亂;違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條①和《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》(國家安全監(jiān)管總局第45號令)第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規(guī)定②,在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下,組織工人運行設(shè)備進行試生產(chǎn)活動;不了解設(shè)備設(shè)計參數(shù)(鍋爐分氣缸設(shè)計壓力為1MPa,最高工作壓力為0.8MPa),盲目要求工人違規(guī)操作(要求鍋爐提供壓力為0.9-1 MPa)。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 

  

3.呂傳清,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司總經(jīng)理。未嚴(yán)格依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)、(五)項的規(guī)定履行企業(yè)主要負責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé);違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《危險化學(xué)品建設(shè)項目安 全監(jiān)督管理辦法》(國家安全監(jiān)管總局第45號令)第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規(guī)定,在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下,組織試生產(chǎn)活動。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。4.侯國民,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司生產(chǎn)廠長。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定,在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織并參與試生產(chǎn)活動;未嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),無相關(guān)安全檢查及隱患排查治理記錄。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。5.胡海波,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司技術(shù)廠長兼生產(chǎn)副廠長。未嚴(yán)格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款的規(guī)定①記錄設(shè)備、設(shè)施的維修、檢測情況;未嚴(yán)格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定②督促車間人員嚴(yán)格 

  執(zhí)行本單位的設(shè)備安全操作規(guī)程;不了解水解鍋運行參數(shù)、技術(shù)要求及操作規(guī)程,盲目指導(dǎo)工人操作。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任,涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 

  6.張繼華,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐技術(shù)負責(zé) 

 ?、佟吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng),并定期檢測,保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。 

 ?、凇吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。 

  人。盲目聽從指揮,致使分氣缸和水解鍋長期超壓運行。建議由長春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局函告發(fā)證機關(guān)撤銷其特種設(shè)備作業(yè)人員證。 

  7.司國強,農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站站長,負責(zé)對全鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查。在對農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中未按照規(guī)定履行職責(zé),未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的相關(guān)規(guī)定,在安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中走形式,對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)和有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為,對履行監(jiān)管職責(zé)不力問題負直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項①、第十七條②之規(guī)定,建議由監(jiān)察機關(guān)給予記過政務(wù)處分。 

  8.林東偉,農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所所長,負責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。在對農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司特種設(shè)備安全監(jiān)察監(jiān)督中未按照規(guī)定履行職責(zé),未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定,對企業(yè)特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查不到位,且在未實地查看企業(yè)特種設(shè)備情況下填寫壓力容器等 企業(yè)、事業(yè)單位中除由國家行政機關(guān)任命的人員外,其他人員有安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為,應(yīng)當(dāng)給予處分的,由企業(yè)、事業(yè)單位參照本規(guī)定執(zhí)行。 

  設(shè)備安全狀況記錄,未能有效防止企業(yè)違法使用特種設(shè)備行為,對履行監(jiān)管責(zé)任不力問題負直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項之規(guī)定,建議由監(jiān)察機關(guān)給予記過政務(wù)處分。 

  9.馬天玉,農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)武裝部部長兼安委會副主任,負責(zé)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,領(lǐng)導(dǎo)鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。馬天玉未按照規(guī)定履行職責(zé),對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定貫徹落實不到位,對鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作失察失管,未能及時發(fā)現(xiàn)和有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為,對履行監(jiān)管責(zé)任不力問題負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項之規(guī)定,建議由監(jiān)察機關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

  10.趙金星,農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局副局長,分管農(nóng)安縣內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。趙金星未按照規(guī)定履行職責(zé),對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定貫徹落實不到位,對分管的特種設(shè)備安全監(jiān)察工作失察失管,未能有效防止企業(yè)違法使用特種設(shè)備行為,對 

  履行監(jiān)管責(zé)任不力問題負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項之規(guī)定,建議由監(jiān)察機關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

  11.李廣海,農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法大隊長,負責(zé)監(jiān)督檢查危險化學(xué)物品企業(yè)安全生產(chǎn)工作。在對農(nóng) 

  安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中未按照規(guī)定履行職責(zé),未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定,對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位,未能有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為,對履行監(jiān)管職責(zé)不力問題負直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項之規(guī)定,建議由監(jiān)察機關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

  12.張澤,農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)鎮(zhèn)長兼安委會主任,全面負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。張澤作為哈拉海鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定貫徹落實不到位,對鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查督促不力。建議由監(jiān)察機關(guān)給予批評教育。 

  (二)對責(zé)任單位的處理建議 

  1.農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下,私自組織試生產(chǎn)活動;安全意識淡薄,盲目要求工人違章作業(yè);安全生產(chǎn)責(zé)任制流于形式,沒有得到有效落實;未嚴(yán)格依法依規(guī)對工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),無相關(guān)記錄痕跡;未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,沒有采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;安全生產(chǎn)管理秩序混亂,各項規(guī)章制度及操作規(guī)程沒有得到嚴(yán)格有效落實;新安裝的4臺水解鍋未按規(guī)定 

  向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門告知。違反了《中華人民共和國安 

  全生產(chǎn)法》第十七條①、第十九條②、第二十五條第一款③、第四款④、第三十八條第一款①、第四十一條②和《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十三條③之規(guī)定,對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項④的規(guī)定,對其給予罰款的行政處罰。同時,建議提請吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局暫扣其危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。 

  另外,依據(jù)國家安全監(jiān)管總局《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開 

  展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條第(一)項⑤的規(guī)定,將農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司納入聯(lián)合懲戒對象。 

  2.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站。安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實不到 

  位,對存在違法生產(chǎn)經(jīng)營和安全生產(chǎn)隱患的企業(yè)監(jiān)督管理不到位, 

  未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作實施有效監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。建議責(zé)成其 

  向農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府作出書面檢查。 

   3.農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)落實不到位,安全監(jiān)察工作不實不細,監(jiān)督檢查走形式、走過場,執(zhí)法人員專業(yè)知識儲備不足,未能發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違章操作特種設(shè)備和新增特種設(shè)備的行為。建議農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局對其進行通報批評。 

  4.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府。屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管存在盲點,對危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的特殊性重視不夠,日常檢查走過場,對下屬安監(jiān)站指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查不力。建議責(zé)成其向農(nóng)安縣政府作出書面檢查。 

  5.農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局。作為專業(yè)監(jiān)管部門,未有效落實專業(yè)監(jiān)管職責(zé),未深入開展特種設(shè)備隱患監(jiān)督檢查治理工作,對哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所監(jiān)督、指導(dǎo)、督促不力,對哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所未能有效履行監(jiān)管職責(zé)的情況失察。建議責(zé)成其向農(nóng)安縣政府作出書面檢查。 

  6.農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。履行綜合監(jiān)管職責(zé)不力,對 

  轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位;對生產(chǎn)經(jīng)營單位實施安全生產(chǎn)檢查、督促整改不力,工作不細致。建議責(zé)成其向農(nóng)安縣政府作出書面檢查。 

  六、事故防范和整改措施 

  (一)農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司。要充分認識到生產(chǎn)安全事故帶來的惡劣影響和沉痛代價,深刻吸取事故教訓(xùn),規(guī)范企業(yè)安全管理,嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營,不具備安全生產(chǎn)條件堅決不能復(fù)工生產(chǎn);針對生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點和原材料、產(chǎn)品特性,嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,制定完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,并督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行;提高各級各類管理人員及操作人員的準(zhǔn)入門檻,在保證基本從業(yè)素質(zhì)的基礎(chǔ)上,加強對職工進行安全教育和培訓(xùn),未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員,堅決不能上崗作業(yè);健全安全管理機構(gòu),明確各級安全管理人員崗位職責(zé),并確保落實到位;全面深入開展隱患排查治理工作,如實告知作業(yè)場所危險有害因素,提高職工安全意識,保證生產(chǎn)安全。 

  (二)農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府。要全面落實屬地政府安全監(jiān)管責(zé)任,及時采取有效安全生產(chǎn)監(jiān)督管理措施,加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀監(jiān)督檢查;嚴(yán)格貫徹落實國家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)制度,督促安監(jiān)站認真履行并落實監(jiān)管職責(zé),抓實抓細專項檢查和日常監(jiān)督檢查;緊盯重點企業(yè)、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié),加大安全隱患治理力度,及時開展隱患整治、監(jiān)督和跟蹤,及時發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營行為,及時向其他負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門通報。 

 ?。ㄈ┺r(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局。要加大特種設(shè)備的安裝、改造、使用等環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察力度,嚴(yán)格貫徹落實國家、省、市、縣關(guān)于特種設(shè)備安全監(jiān)察監(jiān)督相關(guān)制度;加強執(zhí)法人員專業(yè)知識培訓(xùn),細化執(zhí)法規(guī)程與內(nèi)容,實時掌握企業(yè)特種設(shè)備數(shù)量以及運行狀態(tài);制定切實可行的執(zhí)法計劃,著重發(fā)揮到企業(yè)監(jiān)督檢查的作用與效能,嚴(yán)格執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法,對發(fā)現(xiàn)不符相關(guān)規(guī)定的違法行為堅決查處;督促企業(yè)認真執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。 

 ?。ㄋ模┺r(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。要履行好安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé),做好生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)日常抽查督查工作;突出抓好危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法,加大檢查頻次和力度,督促企業(yè)嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營,嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任;加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和監(jiān)督,深入持久地開展“打非治違”工作,對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改,確保企業(yè)安全生產(chǎn)工作得到有效落實。